Известно, что диагностика патологических состояний век в основном базируется на клинической картине, данных осмотра и морфологического исследования. В настоящее время ведется поиск и разработка прижизненных неинвазивных методов исследования состояния век и параорбитальной области, позволяющих получить необходимую полную и достоверную информацию. В основном эти методы направлены на выявление и дифференциальную диагностику опухолевых, опухолеподобных образований и воспалительных процессов этой области [2, 3, 7, 12, 14]. В то же время для реконструктивно-пластической хирургии крайне важно определение особенностей локализации, глубины распространения и мест прикрепления рубцов в толще век.

Ультразвуковая диагностика применяется в медицине более 50 лет и до сих пор продолжает оставаться одним из ведущих методов исследования. Развитие компьютерных технологий и внедрение их в сферу медицинской техники значительно расширили возможности использования ультразвука в диагностике различных заболеваний глазного яблока и орбиты [7, 15, 16]. Новые ультразвуковые технологии с использованием высокочастотных датчиков позволяют добиться разрешающей способности метода от 72 до 16 мкм [5, 6, 8]. Несмотря на широкое распространение ультразвука в офтальмологической практике, использование его с целью исследования деформаций век ограничено. В последние годы в литературе появились данные о применении ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) для визуализации анатомических структур век [1]. Существуют единичные публикации, посвященные ультразвуковой диагностике структурных изменений век при их рубцовых деформациях на основе анализа акустической плотности рубцов и сравнения с нормальной структурой век [13, 18]. Ряд авторов использовали высокочастотную УБМ для диагностики опухолей век и параорбитальной области [17, 19, 20]. Однако на сегодняшний день не существует точных ультразвуковых критериев, характеризующих отдельные анатомические структуры век. Миниатюрность и сложность строения этой области создают трудности для трактовки результатов ультразвукового исследования (УЗИ) [21]. Вместе с тем анатомическая детализация имеет большое значение в клинической практике. Представление о дефектах, деформациях, патологических образованиях, а также расположении, физических размерах и местах прикрепления травматических и послеоперационных рубцов в толще век на этапе дооперационного обследования крайне важно, поскольку новая достоверная информация может в корне изменить хирургическую тактику.

Проведение исследований с помощью многофункциональных ультразвуковых сканеров экспертного класса и высокочастотных датчиков позволяет оценивать ткани как в режиме высокочастотного серошкального сканирования, так и с использованием допплеровских методик. Простота проведения УЗИ, неинвазивность, доступность, возможность динамического наблюдения в реальном времени, высокая информативность обусловливают интерес к применению этого метода.

Цель исследования - изучение нормальной эхографической картины анатомических структур век с помощью ультразвукового сканирования и возможности его применения для разработки тактики хирургического реконструктивного лечения рубцовых деформаций век.

Проведено УЗИ, включающее высокоразрешающее серошкальное В-сканирование, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и эходенситометрию век и периорбитальных тканей на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе Voluson 730 с использованием мультичастотного линейного датчика SP 10-16 МГц в режиме сканирования Small Part. Обследовано 48 здоровых людей (63 верхних века и 63 нижних) в возрасте от 17 до 46 лет.

Во время исследования пациент находился в горизонтальном положении (лежа на спине) с сомкнутыми веками, датчик устанавливали строго перпендикулярно поверхности кожи, изменяя плоскость сканирования на продольную и поперечную (рис. 1).

Статистическая обработка результатов УЗИ проводилась с помощью программы StatPlus 2009.

Для правильной интерпретации полученных эхограмм век мы использовали имеющиеся сведения об эхоструктуре кожи, мышц, фиброзной ткани, подкожно-жировой клетчатки, а также анатомии орбитальной области.

Кожа. На полученных нами эхограммах у здоровых лиц кожа представляла собой слоистую структуру. Сразу же под контактной средой (слоем ультразвукового геля) визуализировался эпидермис - наиболее поверхностный слой кожи, отличающийся повышенной эхогенностью, толщина которого соответствовала гистологической толщине рогового слоя эпидермиса и находилась в пределах 0,02-0,5 мм. Под роговым слоем эпидермиса определялась очень тонкая гипоэхогенная полоска, которая соответствовала ростковому слою эпидермиса и сосочковому слою дермы. Ввиду анатомически минимальной толщины росткового слоя эпидермиса его толщиной пренебрегают, и при измерениях и анализе данных этот слой рассматривается как сосочковый слой дермы. Ниже располагается слой, соответствующий ретикулярному слою дермы, эхогенность которого была средней, а эхоструктура - однородной. Эхогенность и эхоструктура дермы зависят от количества находящихся в ней высокоотражающих коллагеновых волокон и менее отражающего межклеточного матрикса [2, 4, 6, 8-11]. В связи с особенностями анатомического строения век, в частности отсутствием жировых долек в подкожном слое почти на всем протяжении век (жировые дольки имеются только в районе орбитальных краев), ретикулярный слой дермы и подкожная клетчатка эхографически неразличимы между собой (рис. 2-6).

Акустическая плотность слоев кожи век при продольном сканировании измерялась в проекции тарзальной пластинки и в проекции тарзоорбитальной фасции. При этом статистически значимой разницы между показателями акустической плотности эпидермиса, сосочкового и ретикулярного слоев верхних и нижних век не наблюдалось (см. таблицу).

Круговая мышца глаза. Следующий слой - гипоэхогенный с линейными и точечными гиперэхогенными включениями, соответствовал круговой мышце глаза (см. рис. 3-6). Мышцы выглядят как гомогенные гипоэхогенные пучки, разделенные множеством параллельно идущих гиперэхогенных соединительнотканных прослоек (перимизий) по типу «пера». При поперечном сканировании мышцы визуализировались как гипоэхогенные структуры с мелкоточечными вкраплениями по типу «звездного неба». Мышечная ткань обычно имеет меньшую эхогенность, чем подкожно-жировая клетчатка или сухожилия [5, 6, 9, 16]. При продольном сканировании одномоментно визуализируются pars orbitalis и pars palpebralis круговой мышцы глаза в виде гипоэхогенного пласта, при сокращении мышцы (зажмуривании) форма ее меняется и становится зигзагообразной (см. рис. 3, 4, 7),

Анализ результатов эходенситометрии не выявил статистически значимых различий между акустической плотностью претарзальной и пресептальной частями круговой мышцы глаза верхних и нижних век (см. таблицу).

Тарзальная пластинка. Тарзус - пластинка из плотной соединительной ткани, в структуре которой заложены мейбомиевы железы. Поскольку тарзус представляет собой плотную фиброзную ткань, его можно сравнить с фиброзными хрящами, покрывающими суставные поверхности височно-нижнечелюстного и грудино-ключичного суставов связками. За счет фиброзной хрящевой ткани при УЗИ они визуализируются в виде однородных структур повышенной эхогенности [5, 6, 9, 16]. Тарзальная пластинка эхографически выглядит как слой повышенной эхогенности с чередующимися участками пониженной эхогенности - выводными протоками мейбомиевых желез, идущими перпендикулярно свободному краю века (см. рис. 3-6).

Статистически значимых различий между показателями акустической плотности тарзальной пластинки верхних и нижних век не выявлено (см. таблицу).

Конъюнктива определялась ниже тарзальной пластинки в виде тонкой полоски средней эхогенности с четкими контурами.

Жировая клетчатка. Вблизи орбитального края визуализировали орбитальную жировую клетчатку, которая представляла собой гипоэхогенный слой умеренно неоднородной структуры. В нем идентифицировали гиперэхогенные полосы - соединительнотканные перегородки [5, 6, 9, 16].

Тарзоорбитальная фасция четко не определялась.

В режиме ЦДК и импульсной допплерографии регистрировали сосуды с артериальным спектром кровотока, расположенные в клетчатке и разделяющие веко на две части - кожно-мышечную и тарзально-конъюнктивальную.

УЗИ век позволило дифференцировать структуру кожи, круговую мышцу глаза, хрящевую пластинку, орбитальную клетчатку, верхний и нижний конъюнктивальные своды. При продольной плоскости сканирования средняя толщина верхнего века по средней линии составила 2,893±0,232 мм, толщина эпидермиса и дермы - 0,978±0,167 мм, круговой мышцы - 0,76±0,143 мм, тарзальной пластинки с конъюнктивой - 1,096±0,145 мм. При поперечном сканировании средняя толщина верхнего века по средней линии составила 2,489±0,3 мм. Продольное измерение толщины нижних век и их отдельных структур по средней линии дало следующие результаты: толщина века 3,297±0,242 мм, эпидермиса и дермы 1,123±0,155 мм, круговой мышцы 0,987±0,138 мм, тарзальной пластинки с конъюнктивой 1,19± 0,173 мм. При поперечном сканировании средняя толщина нижнего века по средней линии составила 3,553±0,52 мм.

По сравнению с УБМ преимуществом высокоразрешающего В-сканирования с использованием линейного датчика являлась возможность визуализации всего века по высоте и длине, претарзальных и пресептальных частей круговой мышцы век, орбитальной клетчатки и конъюнктивальных сводов.

Нам не удалось получить четкой эхографической картины апоневроза леватора, находящегося в тесной взаимосвязи с окружающими тканями.

В данном случае можно лишь косвенно предположить его ход и подвижность, поскольку нет четкой дифференциации апоневроза и окружающих его тканей.

Следует отметить роль допплеровских методов исследования в определении сосудистых ветвей и регистрации в них кровотока, а также детализации анатомических особенностей структур век.

Учитывая возможность дифференцировки и хорошей визуализации слоев век на всю их глубину и высоту с помощью УЗИ, применение данного метода в реконструктивно-пластической хирургии на этапе дооперационного обследования представляется перспективным, достоверным и высокоинформативным.

1. С помощью комплексного УЗИ, включающего высокочастотное В-сканирование с применением эходенситометрии и допплеровских методов исследования, определена эхографическая картина структур век.

2. Эхографически веки представляют собой слоистую структуру, в которой слоями повышенной эхогенности являются эпидермис, ретикулярный слой дермы, тарзус и конъюнктива, гипоэхогенными - сосочковый слой дермы, круговая мышца глаза и орбитальная клетчатка.

3. На основании четкой эхографической детализации анатомических особенностей структур век с учетом глубины и высоты сканирования данный метод можно использовать для планирования тактики хирургического лечения при патологии век, в том числе реконструктивных вмешательств.