Лечение рефрактерной глаукомы (РГ) представляет собой одну из актуальных проблем современной офтальмологии. Наиболее эффективным методом лечения РГ является хирургический, однако при хирургическом лечении глаукомы, особенно в развитой ее стадии, весьма высок риск интра- и послеоперационных осложнений [1]. Различные деструктивные воздействия на цилиарное тело, которые позволяют достичь анальгетического и гипотензивного эффекта без вскрытия фиброзной капсулы глазного яблока, всегда привлекали внимание офтальмологов [2, 3].

Одним из современных способов циклодеструкции является диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция (ДЛТКЦ), которая практически вытеснила криоциклодеструкцию благодаря сопоставимым результатам при более высокой безопасности [2, 4-6].

При высокой эффективности (до 98,7%) [5] проведение ДЛТКЦ может сопровождаться развитием различных осложнений: послеоперационное воспаление - от реактивного иридоциклита (75,5%) до фибринозного увеита (10-19%), гифема (3,3-11,4%), гемофтальм (0,5-4%), гипотония (0,8-18%), субатрофия глазного яблока (0,8-3,5%). Также все авторы отмечают возможность снижения остроты зрения в 15-40% случаях [5, 7].

Вероятнее всего, большинство осложнений, особенно геморрагических, связано с довольно частой (71,3-97%) реализацией механического вапоризационного биологического эффекта, сопровождающегося мгновенным вскипанием воды и проявляющегося эффектом «popcorn» (симптомом «щелчка») при выполнении циклодеструктивного лазерного воздействия известными методиками

(Р=0,8-3,0 Вт, t=1-6 с) [5, 6, 8].

В то же время известно, что для объемной деструкции ткани при лечении новообразований сосудистой оболочки кроме коагуляционных методик с успехом применяется методика термотерапии. Так, при выполнении транссклеральной термотерапии (Р=0,5 Вт, t=60 с) деструкция опухолевой ткани происходит на глубину до 3-4 мм. При этом появление симптома «щелчка» и сопровождающего его механического разрыва тканей сведены к минимуму, так как температура тканей в зоне поглощения лазерной энергии, как правило, не превышает 60 °С и соответственно не происходит вскипания воды. Патоморфологически при этом выявляется деструкция опухолевой ткани в виде ее некроза без признаков механического разрыва [9].

Экспериментально нами было установлено, что методика с уменьшенной мощностью и увеличенной длительностью лазерного излучения, т.е. циклодеструкция в режиме термотерапии, позволяет практически полностью избежать механических разрывных эффектов [14].

Цель работы - оценка эффективности и безопасности применения диод-лазерной транссклеральной термотерапии цилиарного тела (ТСТТ ЦТ) для циклодеструкции при лечении РГ.

Для диод-лазерной ТСТТ ЦТ применяли длину волны 810 нм. Средством доставки лазерного излучения был специализированный зонд для лазерциклокоагуляции («АЛКОМ МЕДИКА», Россия) с диаметром микролинзы 2 мм. Применяли параметры, аналогичные используемым при транссклеральной термотерапии внутриглазных новообразований (Р=0,4-0,5 Вт, t=15-25 с), которые по расчетным и экспериментальным данным должны обеспечивать термотерапевтическое воздействие на цилиарное тело. С учетом указанных выше конструктивных особенностей зонда плотность мощности лазерного излучения «на выходе» была 16,7 Вт/см², плавно увеличиваясь до 63,7 Вт/см² в 2 мм от торца зонда.

Эффективность и безопасность предлагаемого способа циклодеструктивного воздействия оценивали по результатам лечения 87 пациентов с РГ в далеко зашедшей (III) и терминальной (IV) стадии. Среди них было 57 (65,5%) мужчин и 30 (34,5%) женщин. Средний возраст составлял 66,5 года. Распределение по возрастным группам было следующим: от 18 до 30 лет - 5 (5,8 %), от 31 года до 60 лет - 18 (20,7%), от 61 года и старше - 64 (73,5%).

Наиболее часто у пациентов с РГ, при лечении которых мы прибегали к циклодеструктивному воздействию, имелась первичная открытоугольная глаукома (III и IV стадия) или вторичная неоваскулярная глаукома.

У 61 (70,1%) больного с РГ заболевание сопровождалось наличием болевого синдрома в той или иной степени выраженности.

У основной массы пациентов (59 человек, т.е. 67,8%) исходное внутриглазное давление (ВГД) на максимально допустимом (с учетом сопутствующей патологии) гипотензивном режиме было выше 32 мм рт.ст., а у 23 (26,4%) пациентов ВГД до вмешательства составляло 41-62 мм рт.ст.

Оценивая эффективность и безопасность применения ТСТТ ЦТ, мы регистрировали и анализировали: частоту появления симптома «щелчка», наличие геморрагических осложнений, наличие и степень выраженности воспалительной реакции, изменение ВГД относительно исходного уровня, сроки купирования болевого синдрома, динамику визометрических показателей.

В ходе проведения ТСТТ ЦТ симптом «щелчка» фиксировали в 4 (4,6%) случаях, это свидетельствует о том, что предлагаемый способ циклодеструкции позволяет свести к минимуму появление механических эффектов и, следовательно, тех осложнений, которые обусловлены разрывом ткани цилиарного тела.

Геморрагических осложнений в заднем сегменте не было выявлено ни в одном случае. Кровоизлияния в переднюю камеру в виде гифемы отметили у 2 (2,3%) пациентов. Данные геморрагические осложнения выявили с одинаковой частотой как при неоваскулярной РГ, так и при отсутствии новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры глаза. Полученные результаты указывают на существенное уменьшение частоты геморрагических осложнений при применении предлагаемого нами способа циклодеструкции - ТСТТ ЦТ, в сравнении с коагуляционными методиками, при использовании которых они регистрируются в 11,4% случаев [5].

Воспалительную реакцию в 1-е сутки в виде послеоперационного иридоциклита различной степени выраженности отмечали практически во всех случаях. Иридоциклит легкой степени (смешанная инъекция и легкая опалесценция влаги передней камеры) выявили у 71 (81,6%) пациента. При наличии цилиарной болезненности и отчетливой опалесценции влаги передней камеры послеоперационный иридоциклит считали умеренно выраженным, подобные проявления зафиксировали лишь у 14 (16,1%) пациентов. У 2 (2,3%) пациентов, выявив наличие достаточно густого фибринозного экссудата в передней камере, зафиксировали наличие значительно более выраженного послеоперационного иридоциклита - фибринозного.

Таким образом, полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что циклодеструктивное воздействие практически всегда вызывает воспалительную реакцию, в отношении которой должны выполняться профилактика и назначаться адекватное лечение. Вместе с тем при применении изучаемого способа циклодеструкции - ТСТТ ЦТ, развитие выраженных степеней воспалительной реакции, требующих более интенсивных мер для ее купирования, отмечалось реже, чем при использовании известных способов циклодеструкции. Так, D. Gaasterland и I. Pollack [3] при применении ДЛТКЦ зафиксировали выраженный фибринозный послеоперационный иридоциклит в 19,1% случаев.

Умеренное снижение частоты выраженных воспалительных реакций и значительное уменьшение частоты геморрагических осложнений при применении ТСТТ ЦТ свидетельствует о большей безопасности данного способа циклодеструкции по сравнению с известными.

Для оценки гипотензивного эффекта первое измерение ВГД выполняли утром 1-го дня после операции и при выписке - в среднем через 4,1±0,74 сут после операции (см. таблицу).

Указанное транзиторное повышение ВГД

(+4 мм рт.ст.) зафиксировали у 2 (2,3%) пациентов, у которых наряду с далеко зашедшей (в одном случае) и терминальной неоваскулярной глаукомой (в другом случае) имелась тяжелая сопутствующая патология глаза в виде тракционной отслойки сетчатки и последствий тяжелого щелочного ожога. К моменту выписки у обоих пациентов ВГД снизилось до первоначальных цифр в первом случае и до нормотонии во втором. Среднее снижение ВГД (с учетом всех наблюдений) в 1-е сутки после операции составило 10,45±7,23 мм рт.ст. Уменьшение ВГД на 1-5 мм рт.ст. зафиксировали у 14 (16,1%) пациентов, на 6-10 мм рт.ст. - у 33 (37,9%), на 11-15 мм рт.ст. - у 21 (24,1), на 16-20 мм рт.ст. - у 8 (9,2%) и на 21-32 мм рт.ст. - у 8 (9,2%). Достоверный гипотензивный эффект (снижение ВГД на 5 мм рт.ст. и более) получен у 71 (81,6%) пациента, при этом так называемый полный гипотензивный эффект (со снижением ВГД до «нормальных» цифр) зафиксировали у 56 (64,4%) пациентов, а «частичный» - со снижением не менее чем на 20% - у 15 (17,2%), что соответствует, по данным разных авторов, результатам коагуляционных методик.

Во всех случаях после проведения ТСТТ ЦТ болевой синдром был купирован в 1-е сутки.

У 37 (42,5%) пациентов до операции на больном глазу была исходная острота зрения, равная нулю, и в послеоперационном периоде динамики по этому показателю не отмечено.

На большинстве «зрячих» глаз - 35 (40,2%) - острота зрения была очень низкой (от неправильной светопроекции до 0,001), у 10 (11,5%) пациентов зарегистрировали остроту зрения от 0,01 до 0,07, а острота зрения от 0,1 до 0,4 была зарегистрирована до операции лишь у 5 (5,8%) пациентов. В 1-е сутки и при выписке какого-либо достоверного изменения остроты зрения не отметили.

Предлагаемая методика ТСТТ ЦТ является щадящим вариантом циклодеструктивного вмешательства, более безопасной по сравнению с коагуляционными методиками благодаря сведению к минимуму механических разрывных эффектов. Оценка послеоперационных результатов указывает на то, что предлагаемый нами новый способ циклодеструкции является высокоэффективным и не уступает по результативности известным методам как по анальгетическому, так и по гипотензивному эффекту.