Развитие офтальмологии в последние годы связано с дальнейшим совершенствованием диагностических методов и оборудования. Ультразвуковые методы диагностики прочно вошли в клиническую практику офтальмологов благодаря простоте, доступности и высокой информативности. Особую ценность в диагностике заболеваний глаз и орбитальной патологии имеют комбинированные методы ультразвукового исследования, такие как высокочастотное серошкальное сканирование, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Комбинированное ультразвуковое сканирование позволяет проводить анализ орбитальных структур с одновременной оценкой кровотока, что особенно информативно в офтальмоонкологии, в диагностике витреоретинальной и орбитальной патологии. В настоящее время накоплены результаты УЗДГ орбитальных сосудов в норме, при острых и хронических нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки, зрительного нерва, в дифференциальной диагностике новообразований глазного яблока, в оценке эффективности консервативного и хирургического лечения сосудистой патологии органа зрения [1-7]. Очевидно, что гемодинамические изменения при травматических повреждениях орбиты могут существенно влиять на зрительные функции, однако нам не удалось найти сообщений, отражающих возможности ЦДК и УЗДГ сосудов глаза и орбиты при данной патологии.

Цель работы - изучить состояние глазного кровотока у пациентов до и после трансконъюнктивальной пластики орбиты по поводу травматической ее деформации.

Обследованы 40 пациентов в возрасте от 20 лет до 51 года с травматической деформацией нижней и внутренней стенок орбиты, которым в НИИ глазных болезней РАМН были выполнены реконструктивные операции на одной или нескольких стенках орбиты. Критериями включения являлись: деформация орбиты травматического генеза, одностороннее поражение, острота зрения с максимальной коррекцией не менее 0,8. Критерии исключения: двухсторонние деформации; атрофия или субатрофия глаза, травмы глаза и/или орбиты в анамнезе, наличие афферентного зрачкового дефекта, а также операции на глазу или орбите в анамнезе как на пораженной, так и на контралатеральной стороне; наличие инородных тел орбиты. Всем пациентам было проведено полное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, исследование полей зрения, оценка цветовосприятия, контрастной чувствительности (F.A.C.T.), бинокулярного и стереоскопического зрения. До операции выполняли компьютерную томографию (КТ), а в ряде случаев - функциональную мультиспиральную КТ (фМСКТ) орбит [8, 9, 10].

Реконструктивные вмешательства на орбите выполняли в условиях интубационного наркоза. При пластике нижней или внутренней стенки использовали трансконъюнктивальный доступ к дефекту стенки. После разделения рубцовых сращений, освобождения фиксированной в месте перелома мышцы и репонирования содержимого орбиты устанавливали «Аллоплант для пластики орбиты» (Центр глазной пластической хирургии, Уфа, Россия). Размер и форму имплантата моделировали интраоперационно в зависимости от величины дислокации глаза, объема репонированных тканей, величины и формы выявленного во время операции дефекта стенки/стенок орбиты. Имплантат устанавливали между мягкими тканями или надкостницей (в случае сохранения ее целостности) и костью. Непосредственно к кости имплантат не фиксировали, ушивали только края надкостницы двумя-тремя рассасывающимися узловыми швами. Операцию, как правило, заканчивали наложением на конъюнктиву непрерывного рассасывающегося шва.

Для оценки состояния кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли дуплексное сканирование в режимах ЦДК и импульсной допплерографии при помощи многофункционального ультразвукового прибора VOLUSON 730 Pro с использованием линейного датчика с частотой от 10 до 16 МГц. Исследовали состояние кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), верхней глазной вене. ЦАС и ЦВС визуализировали в аксиальной плоскости сканирования по ходу зрительного нерва на расстоянии 1,5-2 мм от заднего полюса глаза. ЗКЦА - медиальные и латеральные - идентифицировали параллельно стволу зрительного нерва. Кровоток в глазной артерии (ГА) определяли на глубине 3-4 мм кнутри от зрительного нерва. Для визуализации верхней глазной вены (ВГВ) датчик ориентировали на нижнем веке в аксиальной либо косо-сагиттальной плоскости сканирования в зависимости от анатомических особенностей.

Допплеровские характеристики потока крови в артериях оценивали по форме пульсовой волны при регистрации спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и по следующим количественным показателям кровотока: максимальной систолической скорости - Vsyst (в см/с); минимальной или конечной диастолической скорости - Vdiast (в см/с); средней скорости за цикл - Vmean; индексу резистентности - RI, по отношению разности максимальной систолической скорости и минимальной диастолической к максимальной систолической скорости; индексу пульсационности - PI, отношению разности максимальной систолической скорости и минимальной диастолической скорости к средней скорости за сердечный цикл. Для оценки допплеровских характеристик потока крови в венах регистрировали максимальную скорость в систолу в ВГВ - Vsyst (в см/с) и минимальную скорость в диастолу - Vdiast (в см/с), а также анализировали протяженность и ширину цветового потока крови по ВГВ. В качестве контроля рассматривали контралатеральную орбиту.

Все исследования проводились до операции (на сроке 1-4 мес после травмы), а также через 6 и 12 мес после хирургического вмешательства. Пациентам, включенным в настоящее исследование, в течение всего периода исследования сосудистая терапия не проводилась.

У всех пациентов до операции на орбите выявлено снижение максимальной систолической и конечной диастолической линейных скоростей кровотока в глазной артерии и уплощение пика систолической волны СДСЧ по сравнению со здоровой стороной. В 10 (25%) случаях асимметрия кровотока в ГА достигала 30%. У 4 (10%) пациентов разница в показателях Vsyst и Vdiast по сравнению с интактной орбитой превышала 35% (рис. 1).

Помимо сниженных значений систолической и диастолической скоростей кровотока в ЦАС, у 9 (22,5%) пациентов наблюдался нулевой диастолический кровоток (Vd=0) в этих сосудах, что свидетельствует о выраженном увеличении периферического сопротивления в мелких сосудах и дефиците кровотока. Также отмечено повышение индекса резистентности в ЦАС на стороне травмы. Средние значения гемодинамических показателей травмированной и интактной орбиты приведены в табл. 1.

Всем пациентам при пластике орбиты были устранены ее деформации, репонирован глаз, восстановлена его подвижность. После операции на орбите отмечено некоторое улучшение остроты зрения. Так, до операции острота зрения с максимальной коррекцией была равна 1,0±0,11, а после нее - 1,1±0,18; улучшение показателей контрастной чувствительности (по данным F.A.C.T.) было отмечено только в нескольких случаях. Какой-либо значимой динамики цветового зрения выявлено не было.

У части пациентов в послеоперационном периоде наблюдали улучшение пространственной остроты зрения (стереопсиса) на одну-две ступени, и в 73,9% случаев она составила 40 дуговых секунд.

В исследовании, проведенном через 6 мес после операции, отмечено существенное повышение показателей Vsyst и Vdiast и увеличение пика систолической волны СДСЧ кровотока в ГА по сравнению с дооперационными данными у 33 (82,5%) пациентов, при этом PI и RI не изменялись. В 15% случаев максимальная систолическая скорость кровотока в ГА увеличилась незначительно, а в одном случае снизилась. Статистически значимых изменений гемодинамики в ЗКЦА отмечено не было. На этом сроке выявлено повышение показателей конечной диастолической скорости кровотока, а также снижение RI в ЦАС. Нулевых значений Vdiast ни в одном случае не зарегистрировано. В ЦВС и ВГВ отмечалось статистически достоверное увеличение показателей максимальной систолической скорости кровотока по сравнению с дооперационными данными (p≤0,05)

Через 12 мес после операции отмечено незначительное снижение показателей Vsyst и Vdiast кровотока в ГА в сравнении с показателями, полученными через 6 мес, они приблизились к соответствующим показателям кровотока на противоположной (интактной) стороне (рис. 2).

На этом сроке зарегистрированы более высокие показатели конечной диастолической скорости кровотока в ЦАС по сравнению с данными исследования на более раннем сроке. Изменений RI в ЦАС не наблюдали (табл. 2).

Снижение показателей скорости кровотока в ГА и ЦАС и повышение RI в этих сосудах может быть обусловлено выраженной степенью смещения глаза в орбите (энофтальм и/или гипофтальм) и аномальной ангиоархитектоникой орбиты. Нормализация положения глаза при реконструкции орбиты может сопровождаться увеличением скорости кровотока в ретробульбарных сосудах и снижением периферического сосудистого сопротивления, т.е. восстановлением тока крови по сосудам глаза и орбиты.

Ранее нами на нескольких больных было показано, что после коррекции значительного энофтальма отмечается повышение кровотока в ГА и положительная динамика объемного кровотока в ЗКЦА, что коррелирует с повышением остроты зрения, мезопического зрения, показателей критической частоты слияния мельканий, а также амплитудой зрительных вызванных потенциалов [11]. Тем не менее следует отметить, что улучшение данных показателей было достигнуто после устранения большого энофтальма, где разница аксиального положения глаз превышала 10 мм.

Мы полагаем, что существенное улучшение гемодинамических показателей в орбитальных сосудах через 6 мес после репозиции глаза обусловлено уменьшением периферического сосудистого сопротивления. В то же время мы не можем полностью исключить влияние реактивного асептического воспаления (в ответ на постановку Аллопланта) на показатели орбитального кровотока. Известно, что постановка Аллопланта сопровождается местным длительным воспалением и макрофагальной реакцией, которая стимулирует микроциркуляцию и высвобождение биологически активных веществ и клеток воспаления [12-14]. Именно особенностями биоинтеграции Аллопланта может быть объяснено изменение показателей орбитального кровотока в течение первого года после операции.

Полученные данные позволили диагностировать нарушения гемодинамики в сосудах глаза и орбиты, оценить их изменения после операции и клиническую эффективность трансконъюнктивальных пластик орбиты Аллоплантом. Допплеровские методы исследования дают возможность определить степень выраженности посттравматических нарушений регионарного глазного кровотока, однако рассматриваться они должны только в контексте данных клинических исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Я.Г., С.Д.

Сбор и обработка материала: Я.Г., Т.К., С.Д., А.М.

Статистическая обработка данных: С.Д.

Написание текста: С.Д.

Редактирование: Т.К., А.М.

Конфликт интересов отсутствует.