Содружественное косоглазие - один из наиболее распространенных видов зрительной патологии в детском возрасте. Заболевание характеризуется отклонением зрительной оси одного глаза от общей точки фиксации, нарушением бинокулярных, нередко и монокулярных зрительных функций.

Согласно медицинской статистике, содружественное косоглазие встречается у 2-3,5% детей [1, 12, 13].

Современный подход к лечению содружественного косоглазия включает комплекс методов (оптическая коррекция аметропии, хирургическое и комплексное функциональное лечение), направленных на достижение правильного положения глаз, повышение остроты зрения, развитие бинокулярного взаимодействия [2, 3, 14].

На различных этапах лечения косоглазия возникают затруднения при восстановлении бинокулярного зрения, связанные с функциональным подавлением в одной из монокулярных зрительных систем [4, 5].

Одним из этапов восстановления бинокулярного зрения является ортоптика, основанная на использовании гаплоскопических приборов с механическим разделением полей зрения обоих глаз. Эти приборы обладают рядом особенностей, таких как наличие двух отдельных для правого и левого глаза тест-объектов фиксации (а не одного, как в естественных условиях), вызывающих соперничество полей зрения; отсутствие условий для бификсации, несоответствие установки зрительных осей местоположению тестов в пространстве, отсутствие контроля эмпирических факторов глубины и др. Они «обучают» пациента гаплоскопическому, а не естественному бинокулярному зрению [6]. Поэтому ортоптические методы лечения позволяют восстанавливать бинокулярное зрение лишь в 25-35% случаев. Указанные особенности ортоптических методов лечения позволяют использовать их только на начальных этапах восстановления бинокулярного зрения.

На заключительном этапе лечения используют методы диплоптики. Цель диплоптического лечения - восстановление механизма бификсации, который лежит в основе нормального бинокулярного зрения, в естественных и близких к ним условиях. Основой диплоптического лечения является возбуждение у больного с содружественным косоглазием в естественных условиях феномена двоения с последующим обучением преодолению этого двоения с помощью оптомоторного фузионного рефлекса [4]. В многочисленных способах диплоптики используются различные принципы «провокации» диплопии и воздействия на механизм бинокулярного слияния: призмы, минусовые и плюсовые сферические линзы определенной силы, хроматические фильтры возрастающей плотности и др.

Одним из способов диплоптического лечения является восстановление бинокулярного зрения путем усиления разобщения между аккомодацией и конвергенцией под контролем бинокулярного слияния, или способ «диссоциации». При этом происходит возбуждение двоения благодаря нагрузке сферическими отрицательными линзами возрастающей силы при одной и той же степени конвергенции при фиксации четырехточечного красно-зеленого теста с 33 см, обеспечивающего контроль за бинокулярным зрением [7, 8].

Данный способ был усовершенствован путем введения релаксационного принципа воздействия при использовании положительных сферических линз возрастающей силы (до предъявления отрицательных линз), облегчающих бинокулярное слияние и обеспечивающих его возникновение у большего числа больных, чем при нагрузке отрицательными сферическими линзами, и расширяющих показания к применению способа. Этот феномен возникновения бинокулярного слияния при релаксации аккомодации на фоне положительных сферических линз был назван автором метода феноменом «функционального скачка» [9].

Введение поляроидных и растровых фильтров вместо цветового разделения полей зрения уменьшило гаплоскопический эффект диплоптического лечения и тем самым расширило возможности использования метода «диссоциации» при лечении содружественного косоглазия [10, 11].

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности лечения содружественного косоглазия методом «диссоциации» с использованием лазерных спеклов с поляроидным разделением полей зрения.

Обследовано 40 детей в возрасте 6-17 лет (средний возраст 9,8±0,63 года), из них 18 мальчиков и 22 девочки. По виду косоглазия пациенты распределялись следующим образом: у 24 - сходящееся косоглазие, у 16 - расходящееся. У 25 пациентов было остаточное косоглазие после проведенного хирургического вмешательства, у 15 человек хирургическое лечение не проводилось. У всех детей было симметричное или близкое к нему положение глаз (угол менее 10° по Гиршбергу), достигнутое с помощью операции или оптической коррекции, с бифовеальным слиянием или регионарной функциональной скотомой.

Всем пациентам было выполнено общее офтальмологическое обследование. Остроту зрения вдаль определяли с помощью таблицы. Рефрактометрию в обычных условиях и при циклоплегии осуществляли на автоматическом кераторефрактометре WAM-5500; проводили прямую и непрямую офтальмоскопию, биомикроскопию (щелевая лампа), измерение переднезадней оси на аппарате ИОЛ-Master. Специальные методы обследования включали: исследование характера зрения в разных зрительных рабочих зонах - 5, 3 и 1 м (цветотест Белостоцкого-Фридмана), аккомодометрию с определением объема абсолютной аккомодации (прибор АКА-01), выявление наличия бифовеального слияния или функциональной скотомы, измерение фузионных резервов (синоптофор), определение девиации (по Гиршбергу), исследование бинокулярной пространственной локализации (методом последовательных зрительных образов). Важным критерием оценки было исследование диапазона переносимых положительных (в зоне релаксации) и отрицательных (в зоне нагрузки) сферических линз, при котором сохранялось бинокулярное зрение, причем как при цветовом, так и при поляроидном типе разделения полей зрения (прибор Форбис). Также исследовали стереозрение (Titmus-test) и определяли критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) для оценки частоты лечебного импульсного воздействия.

Методика лечения. Лечение проводили с полной оптической коррекцией на приборе Форбис, в конструкцию которого входит фороптер и набор стандартных тестов для исследования зрительных функций вблизи. Пациент наблюдал четырехточечный лазерный спекл, расположенный на расстоянии 33 см, при поляроидном разделении полей зрения, что обеспечивало контроль за бинокулярным слиянием, наличием функциональной скотомы (монокулярное зрение) или диплопии (одновременное зрение).

Лазерный спекл, используемый в аппарате Форбис, является низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, по степени опасности соответствует ГОСТ Р 50723, СанПин №5408-91 - класс I и класс II безопасности по стандарту Международной электротехнической комиссии (IEC), с длиной волны 0,53 и 0,65 мкм. Указанные ниже свойства лазерного спекла позволяют использовать его в диплоптическом лечении.

- Когерентность лазерного излучения позволяет получать интерференционную картину спекл-структуры с минимальными размерами точек, что может обеспечить воздействие на большее число рецептивных полей и корреспондирующих элементов сетчатки.

- Монохроматичность устраняет хроматическую аберрацию.

- Лазерное излучение создает спекл-структуру с постоянной яркостью и высоким контрастом.

- Четкость и одинаковость ретинальных изображений создают условия сенсорного равенства и тем самым способствуют восстановлению бинокулярного слияния.

- Лазерное излучение оказывает биостимулирующее воздействие на аккомодацию - один из механизмов бификсации.

- Лазернoe излучениe осуществляeт комплексное воздействие на различные зрительные каналы, включая яркостные, пространственно-частотные, что согласуется с теорией многоканальной организации зрительной системы Д. Хьюбела [15].

Вначале в течение 2 мин предъявляли четырехточечный зеленый спекл. В процессе наблюдения лазерного спекла пациент добивался бинокулярного слияния правого и левого монокулярных зрительных изображений тест-объекта в условиях релаксации положительными сферическими линзами, а затем нагрузки отрицательными сферическими линзами в диапазоне, позволяющем сохранять бинокулярное зрение. Затем с интервалом 5 мин предъявляли четырехточечный красный спекл в течение 2 мин, и пациент также добивался бинокулярного слияния в тех же условиях.

Такая последовательность смены длины волны лазерного спекла обусловлена тем, что применение зеленого спекла рассчитано на стимуляцию большего числа макулярных и парамакулярных фоторецепторов, отвечающих за восприятие зеленого цвета и расположенных в зоне функциональной скотомы, и на устранение последней. Применение красного спекла рассчитано на стимуляцию рецепторов центральной зоны макулы, отвечающих за восприятие красного цвета, и на развитие бификсации.

Стимуляцию осуществляли в импульсном режиме. Частоту импульсов устанавливали на 5 Гц ниже предварительно определенной КЧСМ. Импульсный характер воздействия дает больший стимулирующий эффект, чем стационарный.

Курс лечения составил 10 дней. По окончании лечения проводили контрольное обследование пациентов.

Критериями оценки эффективности лечения были: положение глаз и остаточная девиация; состояние бинокулярного зрения по цветотесту в различных зрительных рабочих зонах (33 см, 1, 3 и 5 м); диапазон переносимых положительных и отрицательных сферических линз вблизи, при котором сохранялось бинокулярное зрение при цветовом и поляроидном разделении полей зрения, а также при предъявлении красных и зеленых спеклов (прибор Форбис); состояние стереоскопического зрения (стереоэффект); состояние фузионных резервов (в условиях гаплоскопии на синоптофоре); состояние аккомодационной способности (прибор АКА-01).

При обследовании пациентов патологии оптических сред и глазного дна выявлено не было. Средний угол девиации у пациентов с расходящимся и сходящимся косоглазием составил –5,07±1,32° и +4,6±0,91° соответственно. По фиксации глаза были разделены на чаще фиксирующий и парный. Острота зрения чаще фиксирующего глаза без коррекции была равна 0,76±0,06, с коррекцией - 0,94±0,02; парного глаза без коррекции - 0,6±0,06, с коррекцией - 0,86±0,04.

Объем абсолютной аккомодации чаще фиксирующего глаза составил 6,1±0,72 дптр, парного глаза - 4,43±0,73 дптр. Острота стереозрения равнялась 1701,8±288,8 угл. с, фузионные резервы - 12,76± 1,5°. До лечения с расстояния 5 м бинокулярное зрение отсутствовало у всех пациентов, при исследовании с 3 м бинокулярное зрение было в 27,3% случаев и при исследовании с 1 м - в 59,1% случаев, что типично для лиц с косоглазием.

До лечения диапазон переносимых линз, при котором наблюдали бинокулярное слияние с 33 см по четырехточечному цветотесту (при цветовом разделении полей зрения), находился в плюсовой зоне от +5,46 до +1,78 дптр и составил 3,6±0,81 дптр, т.е. бинокулярное слияние появлялось только при релаксации аккомодации положительными линзами; любое напряжение, создаваемое отрицательными линзами, вызывало двоение. Диапазон переносимых линз при наблюдении четырехточечного теста при поляроидном разделении полей (с поляроидными фильтрами) находился в пределах от +5,34 до –0,78 дптр и равнялся 6,1±0,89 дптр. При этом, как видно, бинокулярное слияние отмечалось не только при релаксации положительными сферическими линзами, но и при незначительной нагрузке отрицательными сферическими линзами, что можно объяснить меньшим разделяющим эффектом (гаплоскопическим действием) поляроидных фильтров в сравнении с цветовым разделением полей зрения. При наблюдении четырехточечного теста в виде зеленых спеклов, при поляроидном разделении полей зрения диапазон переносимых сферических линз составил от +5,54 до –0,59 дптр (6,1±0,81 дптр), при предъявлении красных спеклов и поляроидном разделении полей зрения - от +5,54 до –0,41 дптр (5,9±0,8 дптр), т.е. эти показатели практически были близки друг к другу.

После проведенного лечения диапазон переносимых линз, при котором сохранялось бинокулярное зрение при наблюдении четырехточечного теста с цветными фильтрами, расширился до зоны от +5,96 до –4,16 дптр и составил 10,3 дптр (т.е. увеличился в среднем на 6,6 дптр), при наблюдении четырехточечного теста с поляроидными фильтрами увеличился до зоны от +5,34 до –6,32 дптр и составил 11,8 дптр (т.е. увеличился на 5,6 дптр). Достоверно увеличился диапазон переносимых линз при наблюдении четырехточечного теста в виде зеленого спекла с поляроидными фильтрами до зоны от +5,54 до –6,12 дптр и составил 12,0 дптр и при наблюдении четырехточечного теста в виде красного спекла с поляроидными фильтрами - до зоны +5,54 до –6,06 дптр и составил 11,9 дптр (т.е. возрос в среднем на 5,9 и 5,8 дптр соответственно). Увеличение диапазона переносимых линз происходило главным образом за счет расширения зоны максимально переносимых отрицательных линз (рис. 1).

После проведенного курса лечения, состоявшего из 20 процедур длительностью 4 мин, отмечали достоверно значимое восстановление бинокулярного зрения при исследовании с расстояния 5 м в 54,5% случаев (p=0,000), увеличение числа пациентов с бинокулярным зрением при исследовании с 3 м - в 68,2% (p=0,001), с 1 м - в 81,8% (p=0,000) (рис. 2).

На фоне восстановления бинокулярных функций с использованием лазерных спеклов происходило повышение остроты зрения как на чаще фиксирующем, так и на парном глазу, но полученные изменения были недостоверными.

Достоверно увеличился объем абсолютной аккомодации на чаще фиксирующем глазу в среднем на 1,5 дптр и на парном глазу в среднем на 1,6 дптр; величина анизоаккомодации не изменилась (см. таблицу).

После проведенного диплоптического лечения также произошло повышение остроты стереозрения; порог стереозрения снизился с 1701,8±288,8 до 954,3±261,3 угл. с (p=0,01), и отмечали расширение диапазона фузионных резервов с 12,76±1,5° до 17,1±1,5° (p=0,01).

1. Способ диплоптического лечения при содружественном косоглазии путем разобщения аккомодации и конвергенции на основе лазерных спеклов при поляроидном разделении полей зрения обеспечивает восстановление бинокулярного зрения у 54,5% больных.

2. Способ диплоптического лечения путем разобщения аккомодации и конвергенции на основе лазерных спеклов обеспечивает увеличение диапазона переносимых положительных и отрицательных сферических линз на фоне как бинокулярного слияния в зоне релаксации, так и нагрузки на аккомодацию.

3. Применение лазерных спеклов в диплоптическом лечении содружественного косоглазия повышает остроту зрения, объем абсолютной аккомодации, остроту стереозрения и фузионные резервы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.П.К, Т.К., А.Б.

Сбор и обработка материала: А.Б., М.М., Р.К.

Статистическая обработка: Т.К., А.Б.

Написание текста: Т.П.К, Т.К., А.Б.

Редактирование: Т.П.К, Т.К.

Конфликт интересов отсутствует.