Аденовирусные заболевания — одни из самых распространенных инфекционных заболеваний глаз. Всю патологию глаза, вызванную аденовирусами, принято делить на аденовирусный конъюнктивит (АВК) и эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) [1]. В литературе есть данные о том, что поражение роговицы в виде точечных эпителиальных и субэпителиальных инфильтратов, характерное для ЭКК, может формироваться и под влиянием серотипов аденовируса [1—3, 7, 9, 16, 21], которые, как правило, дают развитие АВК. В связи с этим в ряде работ встречается обобщающее понятие аденовирусного кератоконъюнктивита (АВКК) [2—4].

На сегодняшний день выделяют 5 стадий течения АВКК: 1) острые конъюнктивальные проявления, 2) поражение роговицы, 3) выздоровление, 4) формирование вторичного синдрома «сухого глаза», 5) повторное появление роговичных инфильтратов, сопровождающееся значительным понижением визуальных функций у пациента, которое значительно ухудшает качество его жизни, а в некоторых случаях приводит к инвалидизации [2, 5]. При этом симптомы вторичной атаки (повторное развитие помутнений роговицы) отмечаются на сроке 2,5—3 мес от начала острого аденовирусного процесса, что обусловливает начало наблюдения и терапии данной группы пациентов.

В литературе есть данные о применении лазерных методов лечения (фототерапевтическая кератэктомия) для удаления постаденовирусных помутнений роговицы [6]. Недостатком этого способа является возможность частых рецидивов кератитов (до 30—40% случаев), а также появление «неправильного» астигматизма, который трудно поддается коррекции. Поэтому важным моментом в ведении пациентов с постаденовирусным поражением роговицы являются поиск и выбор безопасного и эффективного метода лечения, направленного на профилактику развития болезни и компенсации осложнений. В настоящее время наиболее эффективным методом терапии инфильтративного постаденовирусного поражения роговицы признано применение местных кортикостероидов, но они имеют побочные действия, такие как повышение внутриглазного давления, развитие катаракты и глаукомы [7]. Одним из перспективных противовоспалительных препаратов в офтальмологии является 0,05% раствор циклоспорина, А (Рестасис). Циклоспорин воздействует на Т-клетки, блокируя выработку интерлейкинов (ИЛ)-2—4 и интерферона (ИФН)-γ. Основной клеткой-мишенью для этого препарата являются Т-хелперы. Подавляя ими выработку ИЛ-2, циклоспорин ингибирует пролиферацию и образование Т-киллеров в начальных фазах их развития. Кроме того, он подавляет дегрануляцию тучных клеток и базофильных гранулоцитов, соответственно угнетая продукцию ИЛ-3 и ИЛ-5 этими клетками. При местном применении в низких концентрациях препарат оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие и при этом у него отсутствуют указанные отрицательные свойства стероидных препаратов [8, 9].

Клиническая эффективность местного применения циклоспорина, А (Рестасис) в различных концентрациях изучалась как в нескольких небольших пилотных исследованиях [3, 8], так и в условиях экспериментальных моделей [9]. Кроме того, в клинических исследованиях было изучено влияние официнального препарата циклоспорина, А с фиксированной концентрацией (0,05%) на состояние постаденовирусных субэпителиальных роговичных помутнений [5, 10]. В указанных литературных источниках сообщается о существенном положительном влиянии препарата на состояние роговицы, а также о снижении риска рецидивирования субэпителиальных помутнений роговицы, развившихся в исходе перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита.

Важно отметить, что рестасис на российском рынке зарегистрирован для терапии сниженной вследствие сухого кератоконъюнктивита слезопродукции. Наличие стадии вторичного синдрома сухого глаза у пациентов после перенесенного АВКК является показанием для назначения данного препарата этим больным.

Учитывая особенности механизма действия рестасиса, его влияние на систему цитокинов, а также все возрастающую роль, которую отводят этим веществам в формировании естественной защиты при внедрении патологических агентов, мы пришли к выводу, что изменение локального цитокинового статуса у пациентов с постаденовирусными субэпителиальными помутнениями роговицы в результате влияния циклоспорина, А является актуальным предметом для изучения. Работая с литературой, мы не встретили исчерпывающей информации по данному вопросу.

На сегодняшний день изучение цитокинового статуса при различных заболеваниях является одним из ведущих направлений исследований [11—13]. В офтальмологии этот вопрос также находится на пике изучения, но в случае инфекционных заболеваний глаз, причиной которых послужил аденовирус, он освещен лишь в нескольких публикациях, большинство из которых касаются острой фазы заболевания. Только в единственном отечественном источнике [14] изучена динамика интенсивности местной воспалительной реакции и синтеза цитокинов у пациентов как в острой фазе аденовирусного процесса, так и в условиях его хронизации. Авторы показали, что клетки конъюнктивы в норме способны вырабатывать цитокины в широком диапазоне значений — ИФН-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, факторы некроза опухоли α (ФНО-α) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий (ФНО и ГМ-КСФ) и экспрессировать их гены (ИФН-α и ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-α) [14].

В офтальмологии основным методом изучения локального цитокинового статуса является иммуноферментный анализ (ИФА), а объектом для изучения концентрации свободных цитокинов — слезная жидкость [15]. Но у пациентов с поражением роговицы после перенесенного АВКК уже отсутствуют клинические признаки активной воспалительной реакции (конъюнктива спокойна), согласно данным литературы [5, 10] и нашим данным, изучение самих медиаторов иммунного ответа в слезе может дать недостаточные или неполные результаты о состоянии локального цитокинового статуса у этих пациентов, в том числе на фоне проводимой терапии. Поэтому было принято решение провести оценку локальных уровней продукции цитокинов методом ИФА с параллельной качественной оценкой процесса тканевой экспрессии генов цитокинов методами обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР). Такое сочетание позволяет более полно оценить состояние исследуемой группы цитокинов у обследуемых пациентов [12, 16].

С клинической точки зрения применение 0,05% раствора циклоспорина у пациентов с рецидивирующей инфильтративной формой АВКК было изучено нами ранее [5]. Учитывая отсутствие литературных данных об изучении локального цитокинового статуса у данной группы пациентов, нами была поставлена цель не только установить особенности синтеза и взаимодействия цитокинов на местном уровне, но и выявить взаимосвязь с клиническими данными, что обосновало проведение исследования среди уже обследованных нами пациентов.

Цель — проведение сравнительной оценки результатов терапии постаденовирусного инфильтративного поражения роговицы местными кортикостероидами и 0,05% раствором циклоспорина, А на основе клинических данных и изучения локального цитокинового статуса пациентов этой группы.

Были обследованы 19 мужчин и 30 женщин (49 пациентов, 87 глаз) с инфильтративным поражением роговицы, которое сформировалось в результате перенесенного АВКК не менее чем за 3 мес до включения в исследование. Возраст пациентов варьировал от 19 до 65 лет. На момент обращения 69,4% из них не лечились, 30,6% получали слезозаместительную терапию. В период образования инфильтратов всем пациентам для нейтрализации острого процесса применяли местно кортикостероиды. На момент включения в группы исследования пациенты их уже не получали. При биомикроскопии у 10,2% пациентов отмечалась слабая конъюнктивальная инъекция, т. е. в большинстве случаев конъюнктива была спокойна. При этом у всех пациентов был получен отрицательный результат при определении дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) аденовируса в мазке с конъюнктивы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Пациенты в зависимости от назначенной терапии были разделены на 2 группы, при этом 25 человек (45 глаз) составили 1-ю группу (рис. 1, а), а 24 человека (42 глаза) — 2-ю (рис. 2, а). Лечение пациентов 1-й группы включало инстилляции кортикостероидов по убывающей схеме (0,1% раствор дексаметазона в течение 4 нед, затем 0,02% и 0,01% — в течение 8 нед) и корнеопротекторы (корнерегель, баларпан). Пациенты 2-й группы кроме указанной выше терапии получали местно 0,05% циклоспорин, А (Рестасис) с первого дня лечения 2 раза в день в течение 6 мес. Срок наблюдения составил от 6 до 12 мес.

Оценка результатов терапии проводилась на основе сопоставления клинических данных и результатов иммунологических исследований.

Клинические результаты фиксировали на 1-й, 3-й и 6-й месяцы от начала терапии. Всем пациентам проводили визометрию и биомикроскопию. Степень поражения роговицы оценивалась по балльной системе, согласно которой 0 баллов соответствовало отсутствию инфильтратов, 1 балл — наличию до 10 инфильтратов, и далее по баллу добавлялось за каждый десяток инфильтратов, максимально — 5 баллов за 41 и более инфильтратов. Данная система была разработана на основе схемы, предложенной E. Romanowski и соавт. в 2005 г. [9], и адаптирована под особенности клинического течения субэпителиальных инфильтратов роговицы на современном этапе. Контроль внутриглазного давления (ВГД) методом пневмотонометрии производился каждые 2 нед во время применения местных кортикостероидов, затем раз в месяц, т. е. на сроках 4, 5 и 6-го месяцев от начала лечения.

Для оценки результатов терапии нами также было произведено изучение локального цитокинового статуса путем изучения экспрессии генов цитокинов в культуре клеток конъюнктивального соскоба и определения содержания самих цитокинов в надосадочной жидкости. Качественный анализ, т. е. наличие или отсутствие экспрессии генов 16 цитокинов (ИФН-α, ИФН-β, ИФН-γ, ИФН-λ1—λ3, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-17, ИЛ-18 и ФНО-α), проводили с помощью метода ПЦР с обратной транскрипцией путем определения их матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК). Субстратом для анализа служил свежий материал в виде клеточной культуры соскоба с конъюнктивы. Количественную оценку проводили для 6 цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-α), так как другие цитокины не показали достоверных изменений после первого этапа диагностики. Содержание цитокинов определяли в надосадочной жидкости с клеточной культуры соскоба с конъюнктивы методом ИФА. Были использованы тест-системы «Вектор-БЕСТ» в соответствии с инструкцией фирмы-производителя.

Данные методики применены у пациентов с постаденовирусными инфильтратами роговицы (при бинокулярном поражении был выбран худший глаз) на трех этапах: до лечения, через 1 мес от начала терапии в 1-й группе (25 человек, 25 глаз) и на 4-й месяц от начала терапии (т.е. через месяц после отмены дексаметазона) во 2-й группе (24 человека, 24 глаза). Разница во времени забора материала в группах обусловлена наличием в терапии всех пациентов основного действующего вещества (дексаметазона) в первые 3 мес лечения, соответственно сравнить противовоспалительную активность кортикостероидов и циклоспорина, А местного применения на этом этапе не представлялось возможным.

До начала лечения у 30 пациентов с отсутствием биомикроскопических признаков воспалительного процесса конъюнктивы была произведена оценка локального цитокинового статуса. Пациенты были равномерно распределены по двум указанным группам терапии. При этом нами не ставилась цель отследить динамику изменений цитокинового статуса у одного и того же больного. Согласно анализу литературных данных, на цитокиновый профиль могут оказывать влияние различные эндогенные и экзогенные факторы, поэтому была поставлена задача изучить динамику состояния локального цитокинового статуса в небольшой популяции пациентов, исключая индивидуальные особенности. В связи с этим также была рассмотрена группа здоровых добровольцев (30 человек, 30 глаз), у которых произвели однократный забор материала и был изучен локальный цитокиновый статус по указанным выше параметрам.

До лечения средние значения максимально корригированной остроты зрения в обеих группах больных не имели статистически значимых отличий и составляли 0,6±0,15 и 0,65±0,2 соответственно. Основные жалобы, предъявляемые пациентами на этом этапе: нечеткость зрения и дискомфорт в глазах (100% случаев), чувство инородного тела (87%), световые аберрации (56%), искажение предметов (53%). Состояние роговицы было оценено следующим образом: 14 глаз — 4 балла, 41 глаз — 3 балла, 21 глаз — 2 балла и 11 глаз — 1 балл (см. рис. 1, а и рис. 2, а).

При оценке клинических результатов спустя 3 мес терапии была выявлена значительная положительная динамика, которая не имела статистически значимых различий у пациентов обеих групп, и максимально корригированная острота зрения составила 0,95±0,05, у трех пациентов сохранялись жалобы на нечеткость зрения. Состояние роговицы: 0 баллов у 47 пациентов (85 глаз), 1 балл у 1 пациента (1 глаз) в каждой группе. Такие результаты мы связываем с присутствием в терапии на данном этапе основного действующего вещества (дексаметазона) у всех пациентов.

На контрольном осмотре спустя 6 мес от начала терапии в 1-й группе, где с 4-го месяца лечения пациенты получали только слезозаместительную терапию, было отмечено возвращение симптомов, связанных с постаденовирусным поражением роговицы, появление жалоб на нечеткость зрения (88%), искажение предметов (52%), гало-эффект (32%). Состояние роговицы: 3 балла — 5 глаз, 2 балла — 13 глаз, 1 балл — 23 глаза и 0 баллов — 4 глаза (см. рис. 1, б). Корригированная острота зрения у 23 человек с инфильтратами составила в среднем 0,75±0,1 (рис. 3).

Во 2-й группе, в которой пациенты 6 мес получали терапию циклоспорином, А (Рестасис), их состояние оставалось стабильным (см. рис. 2, б), у трех (3 глаза) появились новые роговичные инфильтраты (от 3 до 6). Средняя корригированная острота зрения составила 0,9±0,05, что было достоверно выше, чем в первой группе на этом этапе (см. рис. 3).

Полученные клинические данные по частичному возврату помутнений после длительного курса противовоспалительной терапии с включением 0,05% раствора циклоспорина указывают на то, что иммуносупрессивное локальное действие данного вещества является недостаточным для полной редукции точечных постаденовирусных инфильтратов роговицы. При этом применение монотерапии кортикостероидами приводило к обратному развитию помутнений роговицы после отмены препарата. Комбинация кортикостероидов и циклоспорина позволила добиться как наиболее полной и быстрой редукции помутнений, так и максимально возможной минимизации рецидивирования роговичных изменений.

Данные ВГД у 97,9% обследуемых были в пределах нормы за все время наблюдения. Только у 1 пациента в период назначения инстилляций дексаметазона отмечена кратковременная гипертензия, которую удалось купировать временным назначением 0,25% раствора тимолола (2 раза в день).

При оценке цитокинового статуса до лечения у больных была отмечена более высокая, чем у здоровых лиц, продукция ИФН-α. Это может свидетельствовать о том, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений воспалительного процесса со стороны конъюнктивы, у пациентов, перенесших острый аденовирусный процесс 3 и более месяцев назад, сохраняется противовирусный иммунитет (табл. 1, 2).

В 1-й группе на фоне 1-го месяца применения дексаметазона наблюдалось незначительное снижение уровня синтеза ИФН-α до значений, достоверно не отличающихся от значений здоровых лиц (см. табл. 2). Во 2-й группе на фоне длительного применения комбинированной противовоспалительной терапии в течение 4 мес у пациентов отмечалось полное подавление продукции ИФН-α. При этом в обеих группах на фоне лечения имелось угнетение синтеза ИФН-α уже на посттранскрипционном уровне, а уровень транскрипции этого цитокина оставался более высоким, чем у здоровых лиц (см. табл. 1).

До лечения у пациентов в надосадочной жидкости конъюнктивальных соскобов отмечено увеличение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4, который является одним из активаторов гуморального звена иммунитета. Также отмечен постепенный его рост на фоне противовоспалительной терапии кортикостероидами и циклоспорином.

На фоне лечения у всех пациентов наблюдалось угнетение продукции ИЛ-2, хотя уровень транскрипции этого цитокина соответствовал его уровню у пациентов группы контроля. Данный факт свидетельствует об угнетении иммунного ответа Th1-типа, т. е. клеточного иммунитета.

Продукция ИЛ-8, одного из основных провоспалительных цитокинов, у пациентов до лечения была достоверно выше, чем у здоровых (см. табл. 2). Терапия дексаметазоном способствовала активации синтеза ИЛ-8, что проявилось уже на уровне транскрипции (см. табл. 1). При этом во 2-й группе, где исследование проводилось на фоне 4 мес применения циклоспорина в комбинированной терапии, уровень ИЛ-8 оставался неизменным.

Длительное применение инстилляций 0,05% раствора циклоспорина, А (Рестасис) в комплексной терапии постаденовирусных субэпителиальных инфильтратов роговицы показало положительные клинические результаты в виде резорбции помутнений и снижения риска их рецидивирования.

Изучение локального цитокинового статуса показало, что у пациентов, перенесших острую стадию АВКК 3 и более месяца до начала терапии, на фоне отрицательных результатов ПЦР-диагностики ДНК аденовируса в мазках с конъюнктивы наблюдается остаточная напряженность противовирусного иммунитета, определяемая на транскрипционном уровне. Кроме того, на фоне длительной комбинированной противовоспалительной терапии имеется полное подавление остаточной противовирусной активности, что коррелирует с положительными клиническими результатами в состоянии роговицы на этом этапе.

На фоне применения комбинированной терапии с включением 0,05% раствора циклоспорина (Рестасис) были отмечены усиление активности регулятора гуморального иммунитета (плавное увеличение количества ИЛ-4) и снижение концентрации провоспалительного ИЛ-2, активатора клеточного звена иммунитета, вплоть до полного его подавления. Данный факт также находится в прямой корреляционной зависимости от полученных положительных клинических результатов, что подтверждает иммунологическую природу развития субэпителиальных роговичных инфильтратов у пациентов, перенесших АВКК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.М.

Сбор и обработка материала: Д.М., О.В., Л.Р., М.М.

Статистическая обработка данных: О.В., Л.Р.

Написание текста: О.В., М.М., Д.М.

Редактирование: О.В., Д.М.

Конфликт интересов отсутствует.