Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является ведущей причиной потери центрального зрения у пожилых лиц в экономически развитых странах [1—4]. Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса, двусторонним характером поражения и хроническим прогрессирующим течением [5]. Хотя определение возрастной макулярной дегенерации варьирует в различных исследованиях, в целом можно сказать, что данное заболевание характеризуется одним или несколькими из следующих признаков [6]:

— наличием обширных друз;

— изменениями пигментного эпителия (гипо- или гиперпигментация);

— географической атрофией пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров;

— неоваскулярной макулопатией.

Влажная (экссудативная, неоваскулярная) форма ВМД характеризуется развитием отека макулярной области сетчатки вследствие прорастания новообразованных сосудов из хориоидеи [7]. Однако новообразованные сосуды могут прорастать как под пигментный эпителий (скрытая неоваскулярная мембрана, тип 1 по Гассу), так и над пигментным эпителием (классическая неоваскулярная мембрана, тип 2 по Гассу) [8].

В настоящее время в терапии влажной формы ВМД широко применяются ингибиторы ангиогенеза, в частности препарат ранибизумаб [9, 10]. На основании результатов многочисленных многоцентровых рандомизированных исследований была выявлена наиболее эффективная доза и схема лечения препаратом [11, 12]. Рекомендовано последовательное трехкратное интравитреальное введение препарата с последующим наблюдением и дополнительным введением препарата по необходимости.

Цель исследования — поэтапно оценить динамику морфофункциональных показателей центральной области сетчатки при влажной форме ВМД на фоне трехкратного интравитреального введения препарата ранибизумаб.

Обследованы 76 пациентов (76 глаз) с влажной формой ВМД. Критерием включения было наличие классической хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ). Всем пациентам проводили трехкратное интравитреальное введение 0,05 мл (0,5 мг) ингибитора ангиогенеза ранибизумаба (ЛСР-004567/08, 2008−06−16 от «Novartis Pharma Stein AG», Швейцария).

Для диагностики и оценки результатов лечения были использованы офтальмологические и статистические методы исследования. Всем пациентам проводили биомикроскопию, офтальмобиомикроскопию с использованием асферической линзы 78 D, оптическую когерентную томографию (ОКТ) (RetinaScan-3000, «Nidek») и микропериметрию (MP1 Microperimeter, «Nidek»). При проведении последней использовали стандартный стимул размером 0,43° (Goldmann III) и длительностью 200 мс. Применяли автоматическую программу, тестирующую 45 точек двенадцати градусов, 4 секторов с центром в области фиксации. Исследование проводили с точностью до 2 дБ. Сроки послеоперационного наблюдения составили 3 мес.

Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи программ Microsoft Excel 97, Statistica 6.0. Использовали критерий Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке гипотез p<0,05.

До начала терапии ингибиторами ангиогенеза по данным ОКТ под слоем нейросенсорного эпителия, над пигментным эпителием определялось оптически неоднородное образование — классическая ХНВМ. Максимальная высота неоваскулярной мембраны составляла 43,21±15,73 мкм, ширина 2000±300 мкм. Вокруг классической ХНВМ определялась отслойка нейроэпителия с оптически прозрачным содержимым под ним. В 60,5% случаев (46 глаз) сетчатка над ХНВМ была кистозно-отечная, без отслойки нейроэпителия. Толщина сетчатки в среднем составляла 367,22±122,84 мкм.

По данным микропериметрии, точка фиксации располагалась на расстоянии 2—10° от фовеа, в среднем 3,29±2,71 дБ. При субфовеальном расположении ХНВМ смещение точки фиксации происходило на границу между функционально активной тканью и тканью с грубым нарушением световой чувствительности. Клиновидное снижение показателей световой чувствительности до 0—2 дБ при наложении данных микропериметрии на цифровую фотографию глазного дна соответствовало области прорастания неоваскулярной мембраны. Показатели световой чувствительности были статистически значимо снижены (p<0,001) и в среднем составляли 7,24±2,73 дБ (рис. 1, 2).

При проведении микропериметрии пациентам с классической ХНВМ выявлена положительная динамика функциональных показателей на фоне антивазопролиферативной терапии. Установлено повышение функциональной активности центрального отдела сетчатки с 7,24±2,73 до 13,88±1,94 дБ (p<0,05) на фоне трех интравитреальных инъекций препарата ранибизумаб. На фоне первой инъекции суммарная световая чувствительность повысилась до 9,96±2,18 дБ; тем не менее статистически значимой разницы в сравнении с показателями до лечения выявлено не было. После второй инъекции показатели функционального картирования глазного дна составляли 12,04±2,81 дБ. Наибольшее прогрессирование фиксируется после третьей инъекции препарата. Положительная динамика обусловлена патогенетической терапией, направленной на два основных звена: проникновение препарата со стороны витреомакулярного интерфейса и рост ХНВМ со стороны ПЭС к фоторецепторному компоненту сетчатки.

Подобная положительная динамика наблюдается и при проведении дифференциальной секторальной оценки. Так, при анализе изменения данных микропериметрии I сектора выявлено повышение показателей от 8,63±3,68 до 15,41±1,48 дБ (p<0,05) (рис. 3, а). Выраженный скачок показателей определялся уже после первой инъекции, после которой световая чувствительность повысилась до 13,26±3,11 дБ. При дальнейшей терапии продолжалась положительная динамика показателей: после второй инъекции — до 13,85±1,96 дБ.

Несмотря на то что II сектор, так же как и I, занимает периферическую локализацию, наблюдается динамика световой чувствительности (см. рис. 3, б). На фоне интравитреального введения блокатора роста новообразованных сосудов показатели картирования центрального отдела повышаются до 15,17±2,91 дБ (p<0,05 в сравнении с показателями до лечения), световая чувствительность составляет 8,29±2,17 дБ. Значительный подъем показателей выявляется после первой инъекции, после которой световая чувствительность повышается до 12,28±2,83 дБ. После второго курса терапии чувствительность центрального отдела составляет 13,83±2,19 дБ.

В III и IV секторах выявлена линейная динамика функциональных показателей. И если в I и II секторах наблюдается явный положительный скачок световой чувствительности после первой инъекции, то в центральных отделах функционально активной зоны выявляется плавная динамика (рис. 3, в, г).

При интравитреальном введении ранибизумаба световая чувствительность в III секторе повышается до 9,6±1,75 дБ после первой инъекции и до 9,58±2,64 дБ — после второй. При сравнении показателей до проведения терапии и после трехкратного введения ранибизумаба отмечено увеличение активности центрального отдела сетчатки от 7,38±3,46 до 11,79±1,92 дБ (p<0,05). В IV секторе световая чувствительность сетчатки на фоне однократного введения препарата составляет 8,55±1,49 дБ, после второго курса антивазопролиферативной терапии — 9,92±3,16 дБ. При сравнении показателей до проведения терапии и после трехкратного введения ранибизумаба зафиксировано повышение активности центрального отдела сетчатки от 6,32±2,96 до 14,29±4,11 дБ (p<0,05).

Таким образом, при формировании ХНВМ над интерфейсом ПЭС антивазопролиферативная терапия изменяет показатели световой чувствительности. Наблюдается положительная динамика в виде линейной зависимости кратности введения препарата и функциональной активности изучаемой структуры (рис. 4).

При проведении фиксационного теста у пациентов с классической неоваскуляризацией после каждого курса терапии выявлено смещение точки фиксации в центральный отдел (рис. 5, 6, 7).

При проведении ОКТ на фоне антивазопролиферативной терапии выявлена положительная динамика снижения высоты фоторецепторного слоя и уменьшения площади неоваскуляризации (рис. 8, 9).

На фоне трехкратного введения ранибизумаба наблюдается выраженное снижение морфологических параметров мембраны: снижение высоты до 13,31±8,13 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения — 43,21±15,73 мкм), уменьшение ширины до 900±100 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения — 2000±300 мкм). После первой инъекции высота неоваскулярной мембраны уменьшилась до 20,29±17,84 мкм, ширина — до 1200±300 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения), после второй инъекции высота — до 14,39±9,83 мкм, ширина — до 1000±175 мкм. Фоторецепторный слой на фоне антивазопролиферативной терапии приобрел практически нормальные показатели, его высота составляла 61,6±24,98 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения — 134,01±51,35 мкм). При этом отмечалась плавная динамика изменения морфологических параметров: после однократной терапии высота фоторецепторов снизилась до 103,67±62,04 мкм, после второй инъекции — до 77,84±32,25 мкм.

Общий профиль сетчатки после трехкратного интравитреального введения блокатора роста новообразованных сосудов уменьшился от 367,22±122,84 до 253,44±118,44 мкм. После первой инъекции суммарная высота сетчатки в фовеолярной зоне уменьшилась до 331,15±72,98 мкм, после второй — до 283,71±39,41 мкм (p<0,05).

Антивазопролиферативная терапия нивелирует патологическое действие неоваскулярной мембраны в течение всего периода терапии в виде линейного снижения патологических морфологических показателей исследуемых структур. Подобные изменения выявлены при изучении функциональных показателей центрального отдела сетчатки. Особенностью динамического изменения морфологии ХНВМ является выраженная ответная реакция на проводимую терапию после первой инъекции, что является индикатором ее перспективности, с одной стороны, и запуском механизма снижения других патологических морфологических показателей центральной области сетчатки — с другой (рис. 10, 11).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Б., Р.Ф.

Сбор и обработка материала: А.Я.

Статистическая обработка: Р.Ф.

Написание текста: А.Я.

Редактирование: М.Б.

Конфликт интересов отсутствует