Пигментный ретинит (ПР) — это наиболее распространенное наследственное дегенеративное заболевание сетчатки, при котором нарушение сумеречного зрения и изменения электроретинограммы (ЭРГ) выявляются уже на начальных стадиях. При прогрессировании в патологический процесс вовлекается макулярная область и снижается острота зрения [1, 2].

Патогенез ПР носит сложный, многофакторный характер и остается до конца не изученным. Большинство авторов указывают на поражение сосудистого русла у пациентов с ПР на основании изучения гемодинамики методами лазерной допплеровской флоуметрии [3—6], калиброметрии сосудов [7], регистрации амплитуды глазного пульса [8], велосиметрии глазного кровотока [9] и цветового допплеровского картирования (ЦДК) [6, 10, 11].

K. Schmidt и соавт. [8] оценивали гемоперфузию с помощью регистрации амплитуды глазного пульса, которая была снижена на поздних стадиях ПР. K. Konieczka и соавт. [12] на основе обзора современных исследований гемодинамики глаза высказали предположение о наличии синдрома первичной сосудистой дизрегуляции, связанного с изменениями глазного кровотока на ранних стадиях заболевания.

Взаимосвязь между нарушением зрительных функций и изменением ретинального кровотока была представлена в работе Y. Zhang и соавт. [13]. Авторы провели исследование гемодинамики глаза у 6 больных ПР с помощью нового дорогостоящего метода магнитно-резонансной томографии в режиме ангиографии и установили достоверную прямую взаимосвязь между снижением кровотока в хориоретинальном комплексе и амплитудой а-волны максимальной ЭРГ. Однако в работе не представлена дифференцированная оценка кровотока в хориоидальном и ретинальном бассейнах на разных стадиях заболевания.

В других исследованиях глазного кровотока с помощью ЦДК у пациентов с ПР определено снижение его максимальной систолической скорости (V_syst) в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС) [6, 10]. Учитывая тесную взаимосвязь между нейрональной и сосудистой системами сетчатки, значительный интерес представляет проведение параллельных гемодинамических и электрофизиологических исследований ее функциональной активности у пациентов с ПР.

Целью данной работы явилось изучение корреляции изменений гемодинамики методами ЦДК и импульсной допплерографии в сосудах глаза и биоэлектрической активности сетчатки у больных ПР с начальной, среднетяжелой и тяжелой стадиями.

Обследованы 20 больных (40 глаз) ПР в возрасте от 16 до 40 лет (средний возраст 28,4±8,2 года). Группу контроля составили 20 здоровых добровольцев того же возраста.

В зависимости от стадии заболевания и степени изменения полей зрения все пациенты были распределены на три группы. В 1-ю группу вошли 6 пациентов (12 глаз) с начальной стадией ПР и средним показателем остроты зрения 0,98±0,05. Во 2-ю группу были включены 7 пациентов (14 глаз) со среднетяжелой стадией ПР и остротой зрения 0,49±0,34. В 3-ю группу вошли 7 пациентов (14 глаз) с тяжелой стадией ПР и остротой зрения 0,36±0,17.

Помимо стандартных методов исследования, включавших визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, всем пациентам регистрировали общую (максимальную) ЭРГ, ритмическую ЭРГ (РЭРГ) и хроматическую макулярную ЭРГ (МЭРГ) на красный стимул на электроретинографе МБН-6 (Россия). Регистрацию общей ЭРГ и РЭРГ проводили по стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) [14]. В качестве активного электрода использовался электрод-присоска, в качестве референтных — стандартные хлорсеребряные чашечки.

Кровоток в сосудах глаза исследовали с помощью методов ЦДК и импульсной допплерографии на приборе Voluson 730 Pro (Healthcare, GE). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот и основные количественные показатели кровотока: V_syst, конечную диастолическую скорость (V_diast), индекс периферического сопротивления, или индекс резистентности (RI), в глазной артерии (ГА), ЗКЦА, ЦАС и центральной вене сетчатки (ЦВС).

Статистический анализ проводили с помощью программ Microsoft Excel и SPSS и анализа статистической взаимосвязи между параметрами с использованием метода расчета корреляции по Пирсону. Различия между средними величинами считали достоверными при p<0,05.

Клиническое обследование пациентов с ПР показало отложение единичных костных телец на средней периферии сетчатки, монотонность диска зрительного нерва при офтальмоскопии и концентрическое сужение поля зрения до 40 угловых градусов на начальной стадии. При среднетяжелой стадии заболевания определяли выраженную пигментацию в виде костных телец на средней периферии глазного дна, восковидную бледность диска зрительного нерва и концентрическое сужение поля зрения от 40 до 20 угловых градусов. При тяжелой стадии ПР выявляли пигментацию средней периферии по типу костных телец, атрофию зрительного нерва и хориоретинального слоя и сужение поля зрения до 20 угловых градусов и менее.

При регистрации максимальной ЭРГ (комбинированный колбочково-палочковый ответ) установлено статистически значимое снижение амплитуды а- и b-волн по мере нарастания стадии заболевания, что свидетельствует о прогрессирующем снижении функции фоторецепторов и нейронов средних слоев сетчатки (рис. 1). При тяжелой стадии ПР отсутствующая ЭРГ имела место у 5 (10 глаз) из 8 пациентов (табл. 1). Пиковая латентность а- и b-волн увеличивалась в зависимости от стадии заболевания.

Амплитуда РЭРГ с частотой стимуляции 30 Гц была снижена уже на начальной стадии ПР, что указывало на раннее вовлечение колбочковой системы сетчатки в патологический процесс (рис. 2). Нарушение функции колбочковой системы нарастало в процессе заболевания, и наибольшее ее снижение наблюдалось в 3-й группе, в которой у 5 из 7 пациентов РЭРГ с частотой 30 Гц не регистрировалась (табл. 2).

Исследование МЭРГ на красный стимул выявило достоверное снижение амплитуд а- и b-волн на начальной стадии заболевания, нарастающее по мере его прогрессирования (рис. 3). Максимальное снижение амплитуды компонентов МЭРГ определялось у пациентов с тяжелой стадией ПР, что свидетельствовало о выраженном угнетении функции макулярной области (см. табл. 2). Латентность а- и b-волн удлинялась в зависимости от степени тяжести заболевания.

Анализ результатов ультразвукового исследования кровотока в сосудах глаза показал отсутствие достоверных изменений показателей кровотока в ГА у пациентов с ПР по сравнению с группой контроля (p>0,05).

Незначительные изменения гемодинамики в ЦАС отмечали при начальной стадии ПР (V_syst =12,5 см/c, V_dyast =4,24 см/c, RI 0,66) (рис. 4, а). Наиболее выраженное снижение показателей V_syst в ЦАС регистрировали у пациентов со среднетяжелой (V_syst =6,5 см/c, V_dyast =2,6 см/c, RI 0,6) (см. рис. 4, б) и тяжелой (V_syst =4,37 см/c, V_dyast =2,02 см/c, RI 0,54) стадиями ПР (см. рис. 4, в). Однако средние показатели V_dyast и RI в ЦАС у пациентов с ПР практически не отличались от таковых в группе контроля (табл. 3).

Аналогичные изменения гемодинамики имели место при исследовании показателей кровотока в ЗКЦА (рис. 5). Незначительные изменения гемодинамики в ЗКЦА отмечали при начальной стадии ПР (V_syst =12,17 см/c, V_dyast =4,35 см/c, RI 0,64). Регистрировали значительное снижение V_syst в ЗКЦА у пациентов со среднетяжелой (V_syst =8,93 см/c, V_dyast = 2,32 см/c, RI 0,74) и тяжелой (V_syst =6,03 см/c, V_dyast = 2,66 см/c, RI 0,56) стадиями ПР при нормальных значениях вазорезистентности (см. табл. 3).

Выраженное снижение V_syst в ЦАС, ЦВС и ЗКЦА свидетельствовало о значительном дефиците кровотока в ретинальных и хориоидальных сосудах у пациентов со среднетяжелой и тяжелой стадиями ПР.

Корреляционный анализ показателей гемодинамики и функциональной активности сетчатки позволил установить достоверную прямую взаимосвязь между показателями скоростей кровотока (V_syst и V_dyast) в ЗКЦА и амплитудой а-волны максимальной ЭРГ (r=0,81 и r=0,82 соответственно) и обратную корреляцию между V_syst и V_dyast в ЗКЦА и латентностью а-волны максимальной ЭРГ (r=–0,47 и r=–0,38 соответственно). Показатели V_syst и V_dyast в ЦАС были прямо пропорциональны амплитуде b-волны максимальной ЭРГ (r=0,55 и r=0,44 соответственно) и обратно пропорциональны латентности b-волны максимальной ЭРГ (r=–0,44 и r=–0,49 соответственно).

Результаты нашего исследования показали снижение V_syst в ЦАС и ЗКЦА при ПР, что согласуется с данными M. Cellini и соавт. [6] и N. Akyol и соавт. [10].

В отличие от исследований Y. Zhang и соавт. [13], установивших взаимосвязь между состоянием хориоретинального комплекса и электрогенезом фоторецепторов, нами получены данные о наличии статистически достоверной взаимосвязи между снижением показателей скоростей хориоидального кровотока (ЗКЦА) и функцией фоторецепторов (амплитудой и латентностью а-волны максимальной ЭРГ), а также между снижением показателей скоростей ретинального кровотока (ЦАС) и снижением функции биполярных клеток (амплитудой и латентностью b-волны максимальной ЭРГ). Эти корреляции указывают на параллельность изменений кровотока и электрогенеза в наружных и средних слоях сетчатки, что расширяет представления о патогенезе ПР.

Достоверное снижение кровотока в ЗКЦА и ЦАС при среднетяжелой и тяжелой стадиях ПР свидетельствует о дефиците кровоснабжения хориоидеи и сетчатки на развитых стадиях заболевания.

Умеренные изменения скорости кровотока в ЗКЦА и ЦАС возникают уже на ранних стадиях ПР и нарастают параллельно угнетению функции фоторецепторов и биполярных клеток сетчатки, что может быть использовано в ранней диагностике и мониторинге пациентов с ПР.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: T.К., И.З.

Сбор и обработка материала: И.З., О.Д., К.Р., С.Р.

Статистическая обработка: И.З., О.Д.

Написание текста: Т.К., И.З., О.Д., И. Е, Е.Р.

Редактирование: Т.К., И.З., О.Д., И. Е, Е.Р.

Конфликт интересов отсутствует.