Тромбозы центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей в структуре сосудистой патологии по частоте возникновения, тяжести поражений и функциональному прогнозу занимают второе место после диабетической ретинопатии, являясь причиной частичной или полной потери зрения. По данным экспертов, в мире ежегодно регистрируется 16,4 млн случаев тромбоза ЦВС и ее ветвей [1—5].

Несмотря на значительные достижения в лечении тромбоза вен сетчатки, макулярный отек (МО) является частой причиной снижения центрального зрения у пациентов с данной патологией. В 60—100% случаев тромбозы вен сетчатки осложняются развитием посттромботического М.О. Сохранение последнего более 3 мес приводит к прогрессирующей вторичной хориоретинальной дистрофии и сопровождается необратимым снижением центрального зрения [4, 5].

Воспалительная реакция, которая также ведет к нарушению гематоретинального барьера, является одним из основных факторов, способствующих развитию посттромботического М.О. Свидетельством участия воспаления в развитии данного состояния является, в частности, увеличение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, TNF-α и VEGF в тканях глазного яблока [6].

Широкая распространенность окклюзионных заболеваний вен сетчатки обусловливает необходимость разработки методов лечения с доставкой лекарственных препаратов интраокулярно и создания высоких терапевтических концентраций лекарственных средств во внутренних оболочках глаза.

Введение препарата непосредственно в витреальную полость имеет ряд преимуществ, связанных с увеличением его внутриглазной концентрации и более длительным влиянием непосредственно на очаг поражения, а также значительным уменьшением системного побочного влияния применяемого препарата [7].

К интравитреально вводимым препаратам с выраженным противоотечным эффектом, в том числе и при тромбозе ретинальных вен, относятся анти-VEGF (vascular endothelial growth factor) препараты и препараты группы глюкокортикостероидов (ГК). Механизм действия антивазопролиферативных средств основан на ингибировании эффектов фактора роста эндотелия сосудов в тканях глаза, что существенно снижает проницаемость сосудистой стенки и способствует уменьшению МО, а также препятствует процессу патологического ангиогенеза [8, 9].

ГК являются естественными биологически активными веществами, играющими важнейшую роль в жизнедеятельности многих живых организмов. Они обладают выраженными противовоспалительными, антиаллергическими, иммунодепрессивными свойствами, активно участвуют в регуляции обмена веществ [10, 11].

В связи с этим в настоящее время одним из направлений в лечении МО является интравитреальное применение ГК пролонгированного действия.

Для интравитреального введения широкое применение нашел триамцинолона ацетонид (кеналог). Исследования показали, что на фоне даже однократного введения данного препарата наблюдается значительное уменьшение отека и толщины сетчатки по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), у части пациентов отмечается повышение остроты зрения, причем подобный эффект от однократного применения может продолжаться до 3—6 мес [12]. По данным некоторых авторов, по мере рассасывания и снижения концентрации препарата в полости стекловидного тела эффект действия уменьшается и отек макулярной области сетчатки вновь нарастает [6, 7].

Период полувыведения триамцинолона ацетонида из стекловидного тела составляет от 1,6 до 18,6 сут, а продолжительность нахождения препарата в витреальной полости — от 21 до 140 дней [13]. Исследователи выявили 3 фазы влияния триамцинолона ацетонида на толщину сетчатки: быстрое уменьшение отека, стабилизация состояния и рецидив МО [12]. Как правило, у всех пациентов с МО со временем возникает необходимость проведения повторных введений данного препарата.

Кроме того, результаты клинических исследований по безопасности интравитреального введения кеналога свидетельствуют о побочном действии препарата. К ним относят повышение внутриглазного давления (ВГД) с возможным последующим развитием глаукомы, образование задней субкапсулярной катаракты [14, 15].

Новые направления медикаментозного и хирургического лечения позволяют надеяться на лучшие его результаты при тромботической макулопатии. Одна из попыток уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов аналогов ГК — разработка имплантатов длительного действия, которые также вводят в стекловидное тело. Они содержат лекарственное вещество, которое выделяется небольшими порциями в течение нескольких месяцев. За счет этого механизма в полости стекловидного тела создается относительно невысокая концентрация активного вещества, что может уменьшить катарактогенный эффект и не повышать ВГД.

Интравитреальные имплантаты, содержащие дексаметазон, вводятся в полость глаза с помощью специально разработанного инжектора и применяются для терапевтического лечения МО, развившегося, например, в результате окклюзии ЦВС или ее ветви. Дексаметазон — сильнодействующий ГК, способный подавлять воспаление, снижать выраженность отека, проницаемость капилляров, отложение фибрина и миграцию фагоцитов в место воспаления. Кроме того, препарат подавляет фактор роста эндотелия сосудов, предотвращает высвобождение простагландинов, являющихся, в частности, медиаторами М.О. Имплантат изготовлен из твердого полимера, который подвергается биодеструкции в полости стекловидного тела [16, 17].

Однако до настоящего времени нет единого мнения об эффективности длительного интравитреального применения имплантата с дексаметазоном в лечении посттромботического МО.

Цель работы — исследовать функциональные и морфометрические характеристики центральной области сетчатки с посттромботическим МО на фоне интравитреального введения имплантата с дексаметазоном.

Обследованы 5 пациентов (5 глаз) с впервые выявленным тромбозом ЦВС, осложненным МО (исследуемая группа). Из них 4 мужчины и 1 женщина, средний возраст которых составил 55,8±3,65 года. Продолжительность заболевания с момента появления характерных жалоб до момента обследования варьировала от 2 нед до 7 мес. Все пациенты получили курс стандартной консервативной терапии по месту жительства, после которой значительного улучшения зрительных функций не отмечали. Из общесоматических сопутствующих заболеваний 3 (60,0%) больных страдали гипертонической болезнью, 1 (20,0%) — хроническим гломерулонефритом, 1 (20,0%) — хроническим лейкозом.

Группу контроля составили 5 человек (10 глаз) в возрасте от 51 года до 68 лет (в среднем 59,14±3,14 года), не имевших глазных заболеваний за исключением пресбиопии. Данная группа была сопоставима по общесоматическому статусу с исследуемой группой (у 4 человек — гипертоническая болезнь, у 1 пациента — хронический пиелонефрит).

Стандартное офтальмологическое обследование включало: определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), офтальмобиомикроскопию с использованием асферической линзы 78 дптр, флуоресцентную ангиографию (ФАГ) с использованием фундускамеры (Visucam-500), ОКТ (RetinaScan — 3000, «Nidek Technologies»).

Всем пациентам исследуемой группы в условиях операционной однократно интравитреально вводили имплантат с дексаметазоном по стандартной методике с помощью оригинального инжектора с формированием склерального тоннеля иглой 22 G. Осмотр и мониторинг ВГД проводили через час, сутки, месяц и год после операции. Максимальный срок наблюдения после интравитреального вмешательства составил 12 мес.

Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи программ Microsoft Excel 97, Statistica 6.1. Различия считались статистически значимыми при р меньше 0,05.

У пациентов контрольной группы МКОЗ составила 0,92±0,3. Согласно протоколам микропериметрии, суммарная световая чувствительность центральной области сетчатки в 45 точках предъявляемого паттерна была равной 18,64±1,32 дБ. По данным ОКТ определялся правильный профиль макулы с углублением в центре и диапазоном толщины сетчатки от 221,4±10,97 до 355,2±12,17 мкм.

До интравитреального введения имплантата с дексаметазоном у пациентов исследуемой группы МКОЗ была значительно снижена и в среднем составляла 0,09±0,03. Офтальмоскопически отмечались характерные для тромбоза ЦВС изменения в виде тусклости, мутности отечной сетчатки, отсутствия макулярного рефлекса, расширения и извитости вен, нечеткости их контуров, геморрагий на различных стадиях рассасывания, проминирования области макулы. Результаты ФАГ показали, что у 4 (80,0%) человек тромбоз ЦВС развился по ишемическому варианту, у 1 (20,0%) больного заболевание протекало по неишемическому типу.

По данным микропериметрии, суммарная световая чувствительность центральной области сетчатки до специфического лечения была значительно снижена и составляла 3,18±0,19 дБ.

Средняя толщина сетчатки в макулярной области в результате отека увеличилась в 1,3 раза и во всех точках исследуемой зоны варьировала от 247,86±39,06 до 494,07±40,22 мкм с постепенным утолщением от периферии к центру.

Как видно из табл. 1, у больных исследуемой группы общая толщина сетчатки оказалась значительно выше таковой у пациентов контрольной группы (р<0,001). Различия в показателях средней толщины 4-й послойной зоны сетчатки между группами оказались достоверными (р<0,05), а 1, 3, 5-й зон — высокодостоверными (р<0,001). В исследуемой группе особо следует отметить увеличение в 1,5 раза толщины 3-й зоны, охватывающей наружный сетчатый и внутренний ядерный слои, и в 4 раза — 5-й зоны, включающей слой нервных волокон и внутренней пограничной мембраны.

Через 1 мес после интравитреального введения озурдекса субъективно пациенты стали отмечать улучшение зрения. МКОЗ увеличилась в среднем до 0,19±0,05. Общая светочувствительность центральной области сетчатки также имели положительную динамику и составила 11,07±0,97 дБ, что в 3,5 раза выше, чем до лечения. По данным ОКТ выявлено уменьшение в 1,3 раза отека макулярной области с колебаниями значений от 234,5±68,89 до 333,75±35,46 мкм. Профиль макулы приобрел правильную форму с углублением в центре (см. рисунок), где толщина сетчатки в фовеоле составила в среднем 273,75±36,65 мкм, что в 1,5 раза меньше аналогичных показателей до лечения (425,36±57,87 мкм, p<0,05), и была сравнима с показателями группы контроля (221,4±57,87 мкм).

Уменьшение МО у пациентов с тромбозом ЦВС через 1 мес после интравитреального введения имплантата с дексаметазоном произошло за счет умеренного снижения толщины всех послойных зон сетчатки (табл. 2), но особенно значительные положительные изменения касались зон, охватывающих внутренние сегменты фоторецепторов, наружный ядерный, наружный сетчатый и внутренний ядерный слои.

В отдаленном периоде наблюдения (через 12 мес) мы получили следующие результаты. МКОЗ в среднем составляла 0,21±0,14. Согласно протоколам микропериметрии, суммарная световая чувствительность центральной области сетчатки стала равной 4,8±0,76 дБ, что незначительно выше аналогичных показателей до лечения, однако существенно ниже результатов через 1 мес после интравитреального введения имплантата с дексаметазоном.

ОКТ показала изменение профиля макулы в виде сглаженности фовеолярного углубления (см. рисунок). Средняя толщина сетчатки во всех точках исследуемой зоны была увеличена (варьируя от 273±19,04 до 376,67±3,56 мкм). Толщина ее в фовеоле стала больше в 1,5 раза относительно показателей контрольной группы, а в сравнении с результатами, полученными через 1 мес после введения имплантата, — в 1,2 раза, что было, однако, достоверно меньше, чем до лечения.

Рецидив МО у пациентов с тромбозом ЦВС через 1 год после лечения возник за счет умеренного увеличения толщины зон, охватывающих пигментный эпителий, наружные и внутренние сегменты фоторецепторов, наружный ядерный слой (см. табл. 2).

В течение всего периода исследования не было выявлено значительного повышения уровня ВГД, сохранялась прозрачность оптических сред хрусталика.

1. Интравитреальное введение имплантата с дексаметазоном пациентам с тромбозом ЦВС обеспечивает уменьшение посттромботического МО, улучшение зрительных функций и повышение светочувствительности центральной области сетчатки уже через 1 мес после введения имплантата.

2. Положительные морфометрические изменения центральной области сетчатки, связанные с действием имплантата с дексаметазоном при посттромботическом МО, касаются внутренних сегментов фоторецепторов, наружного ядерного, наружного сетчатого и внутреннего ядерного слоев. При этом длительность морфофункционального эффекта сохраняется не менее 12 мес после проведенного лечения.

3. Не выявлено отрицательного действия имплантата с дексаметазоном на уровень ВГД и прозрачность хрусталика при наблюдении за больными в течение года.

4. В связи с небольшим числом наблюдений необходимо продолжить исследования эффективности интравитреального введения имплантата с дексаметазоном у пациентов с МО на фоне тромбоза вен сетчатки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Б., Р.Ф.

Сбор и обработка материала: И.Г., Т.Г.

Статистическая обработка: И.Г.

Написание текста: И.Г.

Редактирование: И.Г., Т.Г., Р.Ф.

Конфликт интересов отсутствует.