В статье А.Л. Онищенко и соавторов «Причины резистентности ВГД к гипотензивной терапии у больных с глаукомой» авторы широко оперируют терминами «резистентная», «неконтролируемая», «псевдорезистентная» глаукома, подразумевая под этими терминами отсутствие/недостаточную гипотензивную эффективность антиглаукомных препаратов для местного лечения. В этом подходе априори заложена цель лечения глаукомы, которая сводится исключительно к снижению офтальмотонуса, а не к достижению стабилизации глаукомной оптиконейропатии. Чтобы уточнить свою позицию в этом вопросе, авторы пишут: «… в настоящее время представляется сомнительным деление глаукомы на стабилизированную и нестабилизированную, так как это заболевание имеет прогрессирующее течение». В этом высказывании скрыт смысл: раз глаукома всегда прогрессирует, то нет необходимости определять, происходит ли это на самом деле в конкретном случае. Между тем именно стабилизация глаукомы или, по крайне мере, снижение скорости ее прогрессирования является целью лечения, как это определяется Европейским (EGC) и всем мировым глаукомным сообществом. В настоящее время предложено пересмотреть давление цели, базируясь на результатах определения скорости прогрессирования глаукомы (Rate of Progression, ROP) в каждом конкретном случае. ROP может быть рассчитана с применением специальных программ, которыми оснащены современные периметры, например на основе программы Guided Progression Analysis на периметре Humphrey (GPA, HFA). Для определения ROP, согласно рекомендациям EGS, в течение первых двух лет при выявлении глаукомы необходимо провести не менее шести периметрических исследований. Если увеличить количество обследований, то скорость прогрессирования может быть рассчитана за один год, как это было продемонстрировано в недавнем исследовании, проведенном в Великобритании (United Kindom Glaucoma Treatment Study, UKGTS).

В клинической практике принято расценивать скорость ухудшения индекса MD в –1 dB в год как быстрое прогрессирование глаукомы. В то же время важно подчеркнуть, что прогрессирование глаукомы не является обязательным. P. Ernest и соавт. в 2012 г. провели метаанализ всех статей, опубликованных с 2009 г., по оценке прогрессирования при глаукоме. Авторы проанализировали 2450 публикаций, в которых прогрессирование было оценено на базе GPA. В общей сложности под наблюдением находились 948 больных (1040 глаз). В среднем прогрессирование глаукомы, по результатам этого метаанализа, было отмечено в 21% случаев.

Нельзя не согласиться с авторами, что классификация глаукомы, принятая в нашей стране в 1975 г., не соответствует современным возможностям диагностики глаукомы и требованиям к ее мониторингу. Вместе с тем настораживает упоминание в статье такого обстоятельства, что “больные были направлены на консультацию в связи с отсутствием компенсации ВГД на фоне подобранной антигипертензивной терапии”. Логично задать вопрос: а в случае компенсированного ВГД (данных тонометрии, укладывающихся в пределы рекомендуемых цифр, полученных при однократном измерении на амбулаторном приеме) может ли офтальмолог быть уверен, что достиг цели лечения?

Добиться снижения ВГД — это не то же самое, что достигнуть стабилизации глаукомы. Результаты исследования роли ВГД в развитии ГОН носят противоречивый характер. Отобрав из 412 публикаций, посвященных определению скорости прогрессирования ГОН, 20 работ с наиболее убедительными результатами, P. Ernest и соавторы установили, что в 65% анализируемых статей была отмечена связь между скоростью прогрессирования ГОН и повышенным ВГД. Однако эта связь не всегда была прямой: в трети работ прогрессирование ГОН происходило на фоне нормального ВГД, а при повышенном болезнь, напротив, не прогрессировала. В половине работ, где была установлена прямая связь между скоростью прогрессирования глаукомы и ВГД, результаты не являлись достоверными. Следует также обратиться к упомянутому выше UKGTS, которое явилось первым в мире рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием для выявления эффективности местной гипотензивной терапии. Несмотря на установленный в нем факт важности снижения ВГД, авторы подчеркнули, что у 2/3 больных, не получавших лечения в течение 2 лет, прогрессирования глаукомы не наблюдалось. В этой связи был поставлен вопрос: стоит ли лечить всех больных с установленным диагнозом глаукомы? Эта проблема представляется очень важной и чрезвычайно деликатной. Предложение ограничиться наблюдением за пациентами с впервые установленным диагнозом с целью определения у них скорости прогрессирования (прежде, чем начинать лечение) высказывалось ранее (Drance S., 2001; Chauhan B.C., 2008; Ernest P.J., 2013). Однако в настоящее время вопрос остается открытым. В этой связи проблема совершенствования диагностики и организации рационального ее мониторинга становится особенно актуальной.

Таким образом, использование терминов «резистентная», «неконтролируемая» глаукома вместо «глаукома с прогрессирующим течением» — это не просто подмена понятий. Это смещение акцентов в области диагностики, которое может привести к неверной тактике лечения.