По данным ВОЗ, опубликованным в 2013 г., сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной инвалидизации населения во всем мире. Аналогичная тенденция наблюдается и в офтальмологии в виде роста сосудистой патологии глазного дна, приводящей к выраженному снижению зрительных функций [1, 2]. Данная координирующая инстанция в рамках решения глобальных проблем здравоохранения, на основании анализа огромного мирового опыта, а также учитывая затратность и бесперспективность старых консервативных системных подходов, признала необходимость скорейшей мобилизации научного и практического потенциала современного здравоохранения на разработку новых, более эффективных методов лечения последствий большинства сосудистых патологий сетчатки. Таким образом, актуальным является распространение в клинической практике методик, позволяющих обеспечить селективное введение препарата непосредственно к месту поражения, увеличивая тем самым процент успешной реабилитации и уменьшая риск дальнейшего развития необратимых структурных и функциональных процессов.

Не являются исключением и окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС), которые вместе с окклюзиями центральной артерии сетчатки (ЦАС) нередко называют сосудистыми катастрофами. По стремительности развития и тяжести последствий для зрения тромбоз ЦВС порой не уступает, а по частоте встречаемости даже значительно превосходит окклюзию ЦАС [3]. Нарушение проходимости ЦВС возникает у 214 из 100 000 человек. Несмотря на то что в более чем 2/3 случаев (67,2—85%) поражается одна из ветвей центральной вены, задействование самой ЦВС сопровождается значительно более выраженными негативными симптомами, среди которых одним из самых грозных является отек центральной области сетчатки [4, 5]. Выраженность повреждения сетчатки при тромбозе ЦВС зависит в основном от скорости и степени развития окклюзии ретинальных вен и вовлеченности макулярной области в патологический процесс. Развитию персистентного макулярного отека способствуют цитокины и эндотелиальный фактор роста (VEGF), вырабатываемые сетчаткой в ответ на гипоксию. В случае обтурации просвета ЦВС, где даже после восстановления кровотока сетчатка длительное время остается отечной вследствие вторичных ишемических изменений, возможно появление постишемической макулопатии [2].

Уменьшить развитие отека и его осложнений, а также ускорить процесс реабилитации при его возникновении возможно, используя соответствующие фармакологические агенты и способ их введения, непосредственно влияющие на купирование данного состояния.

Широкий спектр влияния препаратов группы глюкокортикостероидов на патогенетические механизмы формирования отека определил их применение в настоящее время в лечении данного состояния [6, 7].

На сегодняшний день одним из доступных и эффективных способов доставки препарата при ряде ретинальных нарушений является введение непосредственно в витреальную полость. Интравитреальное введение препарата имеет ряд преимуществ, связанных с увеличением его внутриглазной концентрации и более длительным влиянием непосредственно на очаг поражения при значительном уменьшении системного побочного влияния применяемого препарата [1].

Новые направления медикаментозного и хирургического лечения позволяют надеяться на лучшие результаты терапии макулярного отека при тромбозе ЦВС. Интравитреальное введение дексаметазонсодержащих имплантатов пролонгированного действия — еще одна попытка усилить эффективность воздействия при уменьшении частоты и выраженности побочных эффектов [6].

Несмотря на достаточно большое в настоящее время количество работ, посвященных применению имплантатов с дексаметазоном при лечении макулярного отека, связанного с тромбозом ЦВС, ряд вопросов относительно данного аспекта остается далеко от своего решения [8, 9], например вопрос об изменении функционального состояния органа зрения при проведении данного вида терапии.

Исследование функционального состояния пораженного органа обычно не имеет значения для установления нозологического диагноза, но играет наиболее важную роль при контроле за течением заболевания, оценке состояния пораженного органа, эффективности лечения и его результатов.

В связи с этим целью работы явилось изучение влияния интравитреального имплантата с дексаметазоном на функциональное состояние органа зрения при макулярном отеке, связанном с окклюзией ЦВС.

Дизайн данного исследования предполагал формирование 2 групп по 8 человек в каждой: 1-я группа (контрольная) включала 8 пациентов (16 глаз), не имеющих глазных заболеваний; 2-я группа (сравнения), сопоставимая по общему состоянию и возрасту, включала 8 пациентов (8 глаз) с впервые выявленным тромбозом ЦВС, осложненным макулярным отеком. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 58,16±2,4 года (мужчин 5, женщин 3), 2-й группы — 63,2±3,1 года (мужчин 4, женщин 4). Длительность заболевания соответствовала периоду от 12 дней до 7,5 мес. Все пациенты с тромбозом ЦВС получили курс стандартной консервативной терапии по месту жительства без значительного улучшения зрительных функций.

Пациентам группы сравнения в условиях операционной проводили однократное интравитреальное введение имплантата с дексаметазоном (Озурдекс) по стандартной методике.

Использовали местную анестезию в виде двукратной инстилляции 0,5% раствора пропаракаина гидрохлорида (Алкаин). Перед инъекцией на конъюнктиву наносили антисептическое средство повидон-йод (Бетадин) и местный антибактериальный препарат широкого спектра действия. Инъекцию осуществляли в верхненаружном секторе глазного яблока на расстоянии 4 мм от лимба. Срез иглы аппликатора проводили на 1—2 мм в толще склеры под углом 45˚, после чего инжектор направляли перпендикулярно поверхности склеры к центру глазного яблока и продвигали иглу в полость стекловидного тела до соприкосновения силиконовой муфточки иглы с поверхностью конъюнктивы. Медленно, до щелчка, нажимали на кнопку на аппликаторе, выдвигающую имплантат сквозь иглу в стекловидное тело. После извлечения иглы выполняли субконъюнктивальное введение и инстилляцию антибиотика. В послеоперационном периоде назначали антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты. При необходимости применяли ингибиторы карбоангидразы и бета-блокаторы в инстилляциях.

Всем пациентам проведен спектр офтальмологического обследования, функциональная часть которого включала определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), световой чувствительности центральной области сетчатки с помощью микропериметрии. Показатель световой чувствительности центральной области сетчатки определяли в 45 точках предъявляемого паттерна.

Максимальный срок наблюдения после интравитреальной инъекции имплантата составил 12 мес.

Данное исследование являлось длительным, когортным, проспективным.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel 97, Statistica 6.1.

В 1-й (контрольной) группе средний показатель МКОЗ составил 0,93±0,2, средний показатель световой чувствительности центральной области сетчатки — 19,01±1,18 дБ. Результаты флюоресцентной ангиографии показали, что у 6 (75,0%) человек тромбоз ЦВС развился по ишемическому типу, у 2 (25,0%) — по неишемическому типу.

Средние значения функциональных показателей до и после интравитреального введения Озурдекса у пациентов с посттромботическим макулярным отеком представлены в таблице.

До специфического лечения исследуемые функциональные показатели были значительно снижены относительно показателей пациентов контрольной группы. Так, показатель средней величины МКОЗ был ниже в 11,6 раза, а показатель средней величины световой чувствительности — в 4,5 раза.

Через 30 дней после интравитреального введения имплантата с дексаметазоном субъективно пациенты стали отмечать улучшение зрения. При этом средний показатель общей светочувствительности центральной области сетчатки увеличился почти в 3 раза относительно показателей до лечения.

В отдаленном периоде наблюдения (через 12 мес) МКОЗ почти не изменилась, а суммарная световая чувствительность центральной области сетчатки имела более низкий показатель относительно результатов через 1 мес после введения имплантата, но более высокий, чем до лечения.

Несмотря на некоторое улучшение функциональных показателей под влиянием данной терапии, разница с показателями контрольной группы без офтальмопатологии продолжала оставаться значительной.

1. Макулярный отек на фоне тромбоза центральной вены сетчатки оказывает выраженное угнетающее влияние на функциональное состояние органа зрения.

2. Интравитреальное введение имплантата с дексаметазоном у пациентов с посттромботическим макулярным отеком способствует улучшению функциональных показателей в виде повышения максимально корригированной остроты зрения и общей световой чувствительности центральной области сетчатки в течение года.

3. Влияние имплантата с дексаметазоном на динамику разных функциональных показателей при лечении макулярного отека у пациентов с тромбозом центральной вены сетчатки неодинакова. Показатели общей световой чувствительности, в отличие от показателей максимально корригированной остроты зрения, неравномерно и значительно изменяются в течение года.

4. Интравитреальное введение имплантата с дексаметазоном у пациентов с посттромботическим макулярным отеком является эффективным средством симптоматической терапии при окклюзионных процессах в системе ретинальных вен.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Б., Р.Ф.

Сбор и обработка материала: Т.Г., Р.Ф.

Статистическая обработка: Т.Г.

Написание текста: Т.Г.

Редактирование: Р.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.