Первичную открытоугольную глаукому относят к мультифакторным заболеваниям с пороговым эффектом. До настоящего времени существуют значительные противоречия между различными научными и клиническими школами в используемой терминологии, классификации глаукомы, между представлениями о факторах риска, антириска, о патогенных факторах, критериях диагностики глаукомы, а также противоречия в оценке эффективности различных методов лечения [1].

В литературе в последние годы все чаще стали появляться сообщения, указывающие на подтверждение гипотезы, что прогрессирование нейродегенерации при глаукоме происходит примерно по такому же пути, как и при болезни Альцгеймера [2]. Изменения развиваются не только в ганглиозных клетках сетчатки, но и в проводящих путях зрительного анализатора. Это побуждает исследователей к поиску новых средств нейропротекторного и нейромедиаторного действия. Наше внимание привлек ипидакрин (препарат нейромидин в таблетированной форме), который, блокируя холинэстеразу, оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам периферической и центральной нервной системы. Усиливая энергетический потенциал клетки, он оказывает положительное действие на когнитивные функции, улучшая память и тормозя прогредиентное течение деменции. Учитывая фармакологическое действие нейромидина, мы изучили возможность его использования в комплексной терапии с антиоксидантами, препаратами, улучшающими метаболизм и трофику у больных с первичной глаукомой с компенсированным внутриглазным давлением (ВГД). Убедившись, что включение нейромидина повышает эффективность существующего лечения [3], мы решили оценить возможность использования его в виде монотерапии на фоне местного применения гипотензивных средств.

Цель работы — изучить эффективность нейромидина при лечении больных с первичной глаукомой с компенсированным ВГД.

Лечение проведено 40 больным (80 глаз) в амбулаторных условиях. нейромидин назначался в таблетках по 20 мг 2 раза/сут в течение 25 дней. Из 80 глаз 10 были с начальной стадией глаукомы, 36 — с развитой, 33 — с далеко зашедшей и 1 глаз с терминальной стадией глаукомы.

ВГД было компенсированным в 19 глазах с помощью бета-блокаторов, в 11 — ингибиторами карбоангидразы, в 10 — препаратами простагландинового ряда, в 39 — комбинированными средствами. По данным анамнеза, на 26 глазах проведено хирургическое лечение.

Эффективность нейромидина при лечении больных с первичной глаукомой с компенсированным ВГД оценивали по состоянию зрительных функций, показателей гидродинамики, стереометрических параметров диска зрительного нерва (ДЗН).

В работе использован стандартный комплекс исследований, включающий визометрию, тонометрию, биомикроскопию, пахиметрию, прямую и обратную офтальмоскопию, гониоскопию, статическую и кинетическую периметрию, а также оценку стереометрических параметров диска методом сканирующей лазерной офтальмоскопии с помощью гейдельбегского ретинального томографа (HRT, Version III). Суммарную границу периферического поля зрения определяли по 8 меридианам методом кинетической периметрии с использованием полусферического проекционного универсального периграфа ППУ (Россия). Абсолютные и относительные скотомы выявляли с помощью автоматического статического периграфа «Периком» (Россия) в режиме «Глаукома» и «Тотальная периметрия». В 26 случаях для уточнения стадии глаукомы выполняли периметрию с применением компьютерного анализатора поля зрения Humphrey Field Analyzer (Германия, США). Рефрактометрию и кератометрию осуществляли для подбора корригирующих очковых линз с помощью авторефкератометра Huvets 3000, кератопахиметрию — с использованием прибора Quantel Medical Axis II (Франция) в целях оценки показателей ВГД с учетом толщины роговицы.

Обследование проводили до начала лечения, затем сразу после завершения курса лечения и в динамике через 3, 6, 9 и 12 мес. Таким образом, в нашем исследовании было проведено более двух повторных измерений. Статистический анализ множественных повторных измерений позволяет выполнить дисперсионный анализ повторных измерений и его непараметрические аналоги — критерии Кокрена и Фридмана. Применялись параметрические методы, обеспечивающие большую чувствительность по сравнению со своими непараметрическими аналогами. Математическая модель, на которой основано проведение дисперсионного анализа, предполагает следующее:

— совокупность нормально распределена;

— дисперсии всех выборок равны.

Для проверки однородности дисперсий использовали критерий Ливена. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применяли критерий χ². Здесь необходимо отметить, что влияние отклонения от нормальности распределения на вероятность ошибки при дисперсионном анализе незначительно.

Указанные проверки показали, что в данном случае допустимо использование дисперсионного анализа повторных измерений. Поскольку это параметрический метод, в качестве описательной статистики выборки использовали среднее арифметическое показателей с указанием стандартной ошибки среднего значения χ±s_x [4].

Выявлен положительный эффект влияния ипидакрина на остроту зрения и поле зрения (табл. 1).

Из табл. 1 видно, что полученный эффект сохранялся до 6 мес в развитой стадии и до 3 мес в далеко зашедшей стадии, затем ослабевал.

При анализе внутри группы установлено, что острота зрения повысилась после окончания приема препарата: в развитой стадии на 0,1 в 16 (44,4%) глазах, на 0,2 — в 6 (16,7%) глазах, на 0,3 — в 2 (5,6%) глазах. Таким образом, после проведенного лечения зрение повысилось в 24 (66,7%) из 36 глаз и не изменилось в 12 (33,3%) глазах. Следует отметить, что пациенты с начальной стадией при анализе остроты зрения и периферических границ поля зрения не учитывались, так как острота зрения и периферическое поле зрения у них были в норме и после лечения не изменились.

В далеко зашедшей стадии глаукомы острота зрения после лечения нейромидином повысилась на 0,1 в 15 (45,5%) глазах и на 0,2 — в 2 (6,0%) глазах. Таким образом, в 17 (51,5%) из 33 глаз острота зрения повысилась, а в 16 (48,5%) осталась без изменения. Снижение остроты зрения через 12 мес в сравнении с исходными показателями связано с прогрессированием катаракты в 5 случаях.

Поле зрения в развитой стадии расширилось после завершения курса лечения на 35°. Достоверность результатов прослеживалась до 6 мес, затем эффект ослабевал и к 12 мес возвращался к исходным показателям.

В далеко зашедшей стадии поле зрения расширилось на 25°, стабильный эффект до 3 мес, через 6 мес оно достоверно не отличалось от исходного и сохранялось до 12 мес.

При оценке влияния нейромидина на световую чувствительность сетчатки установлено, что и в качестве монотерапии он способствовал ее повышению (табл. 2).

В начальной стадии изменения выражались в наличии скотом 1-го типа, которые до лечения составляли 4,5%, после лечения их количество снизилось до 1,4%. Соответственно, увеличилось количество точек с нормальной чувствительностью с 94,8 до 97,5% при лечении больных с развитой стадией глаукомы.

Выявлено уменьшение скотом 1 и 2-го типа, появилась светочувствительность в области абсолютных скотом в 5,2% случаев. Число точек с нормальной чувствительностью увеличилось на 14,9%. Полученный эффект достоверно сохранялся до 3 мес, затем ослабевал, и к 12 мес возвращался к исходному уровню.

В далеко зашедшей стадии эффект был выражен слабее. Число скотом 1-го типа под влиянием нейромидина уменьшилось на 3,0±0,6%, 2-го типа —на 2,9±0,8%, а количество абсолютных скотом достоверно не изменилось, но имелась тенденция к снижению. Число точек с нормальной чувствительностью увеличилось на 7,4±2,0%. Через 6 мес показатели превышали исходный уровень, но разница была недостоверной. В далеко зашедшей стадии через 9 мес значения приблизились к исходному уровню.

Оценивали эффективность влияния нейромидина на Р_о, С, F, коэффициент Беккера и тонометрическое давление. Динамика показателей представлена в табл. 3. Под влиянием нейромидина у больных с начальной стадией глаукомы достоверно активируется отток внутриглазной жидкости.

В далеко зашедшей стадии снижается уровень истинного ВГД и активируется отток в меньшей степени, чем в начальной стадии. Полученный эффект не стойкий, и через 3 мес достоверных различий в указанных показателях не отмечается.

Вероятно, снижение истинного ВГД и активацию оттока можно объяснить непосредственным влиянием нейромидина на тонус цилиарной мышцы. После прекращения действия препарата показатели возвращаются к исходному уровню.

При использовании нейромидина в виде монотерапии на фоне местного применения гипотензивных средств было выявлено (табл. 4), что препарат оказывает положительный эффект на морфометрические параметры диска.

В таблице приводятся только данные, которые имели динамику, остальные параметры достоверно не изменялись под влиянием лечения. Отмечены достоверные изменения площади экскавации, увеличение площади нейроретинального пояска и толщины слоя ретинальных нервных волокон.

Аналогичная динамика отмечена и у больных с развитой стадией глаукомы, но в начальной стадии эффект был более стойкий. Достоверность различий в общих стадиях прослеживается до 3 мес в параметрах площади экскавации и нейроретинального пояска и до 6 мес — в толщине слоя ретинальных нервных волокон, но в начальной стадии достигнутое улучшение сохраняется, а в развитой стадии к 12 мес показатели возвращаются к исходным.

В далеко зашедшей стадии достоверные различия имелись только в толщине слоя ретинальных нервных волокон и полученный эффект сохранялся до 6 мес в 19 (57,7%) из 33 глаз, но это в целом по группе, а в 30% случаев даже в далеко зашедшей стадии имело место улучшение и других показателей.

Примером может служить выписка из амбулаторной карты больного Г. 1937 года рождения, страдающего глаукомой с 2007 г. (см. рисунок). Несмотря на проводимые курсы комплексной терапии, при обращении у пациента установлен диагноз: OD-глаукома открытоугольная IIIа; OS-глаукома открытоугольная IVа, оперированная. Постоянно закапывает в оба глаза дорзоламид — 2 раза, травопрост с тимололом — 1 раз. До лечения нейромидином острота зрения OD=0,4±1,0=0,5, поле зрения (сумма по 8 меридианам)=150°. ВГД=21/19 мм рт. ст. После лечения острота зрения OD=0,4±1,0=0,7, поле зрения расширилось на 100°, ВГД=19/18 мм рт. ст.

Эффект повышения зрительных функций на фоне лечения нейромидином можно объяснить улучшением микроциркуляции под влиянием блокирования холинэстеразы. Так, исследования [5, 6] свидетельствуют о нарушении микрогемодинамики и ухудшении в результате этого морфометрических параметров диска. Улучшение гемодинамики, обусловленное вазодилатационным эффектом нейромидина, приводит к улучшению морфометрических параметров диска, которое выражается уменьшением площади экскавации, увеличением нейроретинального пояска и толщины слоя ретинальных нервных волокон.

Включение в комплекс терапии больных с глаукомой нейромидина позволило значительно улучшить результаты лечения. Вероятно, это обусловлено тем, что нейромидин способствует активации парасимпатической нервной системы и восстановлению нормального соотношения симпатической и парасимпатической активности, так как избыточная активность симпатического звена вегетативной нервной системы является одной из возможных причин, ведущих как к первичной сосудистой дизрегуляции, так и снижению перфузионного давления в сосудах сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи [7, 8].

Исследования авторов [9] показали, что метод комбинированного нейропротекторного лечения первичной открытоугольной глаукомы с включением симпатокоррекции пациентам с нарушенным балансом вегетативной нервной системы позволил получить достоверное улучшение функциональных и морфологических параметров в сравнении с данными до лечения, а именно — повышение остроты зрения на 33,3%, улучшение периметрических индексов, снижение порога электрической чувствительности на 27,3%.

Полученные нами результаты свидетельствуют о положительном влиянии нейромидина на состояние зрительных функций, гидродинамические показатели и отдельные показатели HRT. Эффект был больше выражен в развитой стадии, чем в далеко зашедшей. Вероятно, это связано с сохранением большего количества функционально активных нервных волокон или активацией нейронов, находившихся в состоянии парабиоза. Повышение зрительных функций и увеличение поперечного сечения слоя ретинальных нервных волокон можно объяснить не только стимуляцией проведения импульсов, но и опосредованным сосудорасширяющим действием нейромидина в связи с блокированием холинэстеразы.

Расширение поля зрения преимущественно с височной стороны, по-видимому, обусловлено особенностями анатомического строения ДЗН, так как назальная часть диска содержит больше нейроглии, но там аксоны ганглиозных клеток лучше защищены от механического воздействия повышенного ВГД, чем в темпоральной половине диска, где они гибнут раньше. Поэтому в назальной половине остается больше нервных волокон, способных восстанавливать свою функцию. При лечении нейромидином, который оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, нельзя исключить и влияния на центральные отделы зрительного анализатора, учитывая способность нейромидина стимулировать проводимость импульсов не только в нервных волокнах, но и в синапсах центральной нервной системы.

Изменения гидродинамических показателей при использовании медиаторов парасимпатической нервной системы А.П. Нестеров [10] объясняет деблокирующим действием на угол передней камеры и шлеммов канал. Являясь агонистом ацетилхолиновых, серотониновых, гистаминовых и окситоциновых рецепторов, нейромидин способствует сокращению цилиарной мышцы, что приводит к активации оттока водянистой влаги и снижению ВГД, так как тонус цилиарной мышцы повышается, трабекула натягивается, шлеммов канал расширяется и его блокированные участки открываются. Определенное значение может иметь и увеличение проницаемости внутренней стенки синуса, вызванное ее натяжением.

С центральным действием нейромидина и активацией ганглиозных клеток, находящихся в состоянии парабиоза, вероятно, связано и более выраженное, чем при известной терапии, повышение остроты зрения, расширение поля зрения, влияние на светочувствительность сетчатки и показатели HRT.

Учитывая появившиеся в последние годы в литературе сообщения о возможной общности патогенетических механизмов первичной глаукомы и нейродегенеративных заболеваний, обусловленных митохондриальными дисфункциями, с поражением всего зрительного пути, повышение остроты зрения, поля зрения и светочувствительности сетчатки можно объяснить способностью нейромидина влиять на энергетический потенциал клетки, оказывать положительное воздействие на когнитивные функции, улучшать память и тормозить прогредиентное течение деменции.

Полученные результаты свидетельствуют, что включение нейромидина (таблетки по 20 мг 2 раза/сут в течение 25 дней) в комплекс лечения больных с глаукомой способствует повышению эффективности существующей терапии. Являясь препаратом нейромедиаторного действия, он позволяет получить повышение остроты зрения, расширение периферических границ поля зрения, повышение световой чувствительности сетчатки, улучшение состояния морфометрических параметров диска.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.З., Р.А.

Сбор и обработка материала: В.П., С.С., И.С.

Статистическая обработка: С.С., В.М.

Написание текста: И.З.

Редактирование: Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.