Техника выполнения факоэмульсификации постоянно совершенствуется, что ведет к прогрессивному снижению операционной травмы глаза и уменьшению выраженности послеоперационного воспалительного и болевого синдромов. В связи с этим в литературе последних лет широко обсуждаются изменения в подходах к медикаментозному сопровождению неосложненной факоэмульсификации [1, 2].

Стандартная схема традиционно включает местное применение антибиотиков, глюкокортикостероидных (ГКС) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [1—3]. Общеизвестно, что наряду с мощным противовоспалительным действием ГКС оказывают ряд серьезных побочных эффектов [4, 5], таких как повышение внутриглазного давления, снижение активности репаративных процессов, местная иммуносупрессия. Последняя в сочетании с угнетением репаративных процессов, в том числе в зонах операционных разрезов, создает потенциально опасную ситуацию, которая требует адекватной антибиотикопрофилактики [2, 4].

Наряду с этим в офтальмологической практике появились и продемонстрировали высокую эффективность и безопасность новые препараты из группы НПВС [6—9]. Эти препараты не дают серьезных побочных эффектов даже при длительном использовании, а по противовоспалительной эффективности сопоставимы с ГКС местного применения. Поэтому в случаях стандартной неосложненной факоэмульсификации, когда хирургическая травма минимальна, НПВС могут быть использованы как монопрепараты противовоспалительного действия. Ряд авторов придерживаются мнения о включении в схему послеоперационного ведения пациентов при неосложненной факоэмульсификации только антибиотика (фторхинолона третьего или четвертого поколения) и современного НПВС местного применения [1, 2, 6, 7, 9]. Потенциальным преимуществом такого упрощения схемы медикаментозного сопровождения является отсутствие иммуносупрессии и угнетения репарации операционных разрезов, а следовательно, возможность обоснованного и безопасного сокращения длительности антибиотикопрофилактики [2, 7]. Немаловажным является уменьшение суммарного количества консервантов, поступающих в глаз пациента, а также упрощение предписанного режима закапывания.

К настоящему моменту накоплен достаточный опыт, убедительно показывающий безопасность замены ГКС местного применения на НПВС при неосложненной хирургии катаракты [1, 2, 6—10], однако исследования, посвященные сравнительной количественной оценке скорости репарации операционных разрезов, отсутствуют. Это связано с качественным характером оценки дефектов эпителия при общепринятой методике окрашивания роговицы флюоресцеином. Размер дефекта при окрашивании флюоресцеином зависит от времени окрашивания и параметров освещения, а получаемая оценка скорости эпителизации весьма приблизительна [11, 12]. Оптический спектральный когерентный томограф (ОКТ) с корнеальным модулем позволяет с высоким разрешением выявить деэпителизацию и выполнить количественную ее оценку, что дает возможность оценить состояние роговицы и динамику репаративных процессов [12—15].

Изложенное выше послужило основанием для выполнения данного исследования, целью которого явилось проведение на основе ОКТ-мониторинга сравнительного анализа эпителиального заживления роговичного тоннельного разреза у пациентов после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), применяющих различные схемы медикаментозного лечения.

В исследование вошли 40 пациентов (40 глаз), которым была выполнена факоэмульсификация с имплантацией гибкой ИОЛ.

Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 20 больных (20 глаз), которые в послеоперационном периоде применяли следующую медикаментозную схему:

— дексаметазон 0,1% («Белмедпрепараты») 4 ра-за в день, 10 дней;

— левофлоксацин 0,5% (Сигницеф, «Sentiss») 4 раза в день, 10 дней;

— диклофенак 0,1% (Дикло-Ф, «Sentiss») 4 раза в день, 21 день.

Во 2-ю группу включены 20 больных (20 глаз), которые в послеоперационном периоде использовали медикаментозную схему, включавшую:

— бромфенак 0,09% (Броксинак, «Sentiss») 2 ра-за в день, 21 день (3 недели);

— левофлоксацин 0,5% (Сигницеф, «Sentiss») 4 раза в день, 10 дней.

Средний возраст пациентов 1-й группы составил 66,4±7,4 года, 2-й группы — 67,6±8,7 года (p>0,05). В 1-й группе было 14 (70%) женщин и 6 (30%) мужчин, во 2-й группе — 15 (75%) женщин и 5 (25%) мужчин. В 1-й группе проба Норна составила 12,1±1,3 с, во 2-й — 13,6±1,5 с.

Послеоперационный режим для каждого пациента выбирали случайным образом, согласно схеме рандомизации по номеру, присвоенному пациенту в исследовании.

Критерии включения в исследование

Начальная или незрелая катаракта с плотностью ядра по LOCS III от 0,1 до 4,0 без сопутствующей глазной патологии и клинических проявлений синдрома сухого глаза.

Критерии исключения

— патология роговицы;

— синдром сухого глаза;

— сопутствующая глаукома;

— интраоперационные осложнения и любые дополнительные манипуляции с тоннельным разрезом (гидратация, наложение швов, мягкая контактная линза в раннем послеоперационном периоде);

— сахарный диабет;

— глазная травма или воспалительные заболевания глаз в анамнезе;

— пероральный прием препаратов с противовоспалительным или иммуносупрессорным действием;

— аллергические конъюнктивиты в анамнезе или гиперчувствительность к любому из препаратов, применяемых в исследовании.

Хирургическая техника. У всех пациентов основной разрез располагался на 11 часах, формировался одноразовым металлическим ножом 2,2 мм (SLU-22AGF 45° Bent Bevel Up Anti-Glare Type Kai Medical, Япония), имел самогерметизирующийся трехступенчатый профиль. Выполняли два парацентеза на 3 и 9 часах одноразовым ножом 1,2 мм (Beaver Xstar Safety Knives, США). Всем пациентам была проведена факоэмульсификация техникой stop and chop с помощью прибора Infinity («Alcon», США) c использованием технологии Ozil, торсионной ультразвуковой рукоятки Ozil, факоиглы Mini-Flared (Kelman 45°Alcon, США) и вископротекторов Duovisc («Alcon»). После удаления катаракты во всех случаях была произведена имплантация гибкой ИОЛ Acrysof Natural («Alcon», США), IQ («Alcon», США) в капсульный мешок методом wound assisted.

Из исследования исключались случаи, требовавшие инъекционной техники проникновения инжектора в переднюю камеру для имплантации ИОЛ, или других дополнительных манипуляций, которые могли дополнительно травмировать эпителий в зоне разреза. После удаления вискоэластика выполняли гидратацию парацентезов. Ни в одном случае не проводили гидратацию тоннельного разреза. В ситуациях, когда было необходимо наложение швов или отмечалась наружная фильтрация из тоннельного разреза после герметизации парацентезов, пациент исключался из исследования.

Через 2 ч, а также на 1, 3, 5 и 7-й день после операции пациента осматривал офтальмохирург, выполнялся стандартный набор офтальмологических исследований (визометрия, биомикроскопия, осмотр глазного дна). Также у всех пациентов проводили биомикроскопию тоннельного разреза в синем свете с предварительным окрашиванием роговицы флюоресцеином и сканирование зоны тоннельного разреза с помощью ОКТ RTVue-100 («Optovue Inc») с роговичным модулем CAM-L в режиме 3D CORNEA.

Методика количественной оценки динамики эпителизации. Исследование на ОКТ RTVue-100 («Optovue Inc») выполняли с роговичным модулем CAM-L в режиме 3D CORNEA, что позволяет получить континуум меридиональных и радиальных сканов с возможностью последующей трехмерной реконструкции (рис. 1). Область сканирования 4×4 мм в ручном режиме устанавливали так, чтобы одна из сторон квадрата была параллельна наружному входу в тоннельный разрез.

Эпителиальный дефект учитывали, если в исследуемом скане имело место прерывание эпителиального слоя (рис. 2, а1, а2) над линией, продолжающей боуменову мембрану. Сканы, на которых эпителиальный слой над воображаемой линией, проведенной между точками разреза боуменовой мембраны, был непрерывным, считались эпителизированными, т. е. не имеющими эпителиального дефекта (см. рис. 2, б1, б2).

В каждом исследованном глазу измеряли протяженность линейного эпителиального дефекта.

Параметрами сравнения между группами являлись:

— количество глаз с эпителиальными дефектами;

— средняя протяженность эпителиальных дефектов.

Статистическую обработку результатов проводили в среде статистического программирования «R» с использованием метода χ² или теста Фишера. Достоверными считали различия при уровне значимости меньше 0,05.

Исследование выполнено с соблюдением принципов GCP и Хельсинкской декларации и с разрешения локального этического комитета.

Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений. Не отмечено ни одного случая фибринозного иридоциклита. Опалесценция влаги передней камеры во всех случаях соответствовала клинической норме раннего послеоперационного периода после неосложненной факоэмульсификации. Все пациенты получали только местную капельную и противовоспалительную терапию согласно дизайну исследования. Также ни в одном случае на протяжении периода наблюдения при окрашивании флюоресцеином не отмечено наружной фильтрации или окрашивания роговицы, за исключением зон тоннельного разреза и парацентезов.

Через 2 ч после операции на всех глазах обеих групп выявлялись эпителиальные дефекты (табл. 1) как при окрашивании флюоресцеином, так и при сканировании. Однако границы эпителиального дефекта при биомикроскопической оценке визуализировались не отчетливо и существенно зависели от условий окрашивания (времени окрашивания, интенсивности вымывания красящего агента). При сканировании зоны разреза истинный эпителиальный дефект во всех случаях был меньше зоны окрашивания флюоресцеином.

На 1-й день после операции эпителиальные дефекты, по данным спектральной томографии, были выявлены в 70% случаев (14 глаз) в 1-й группе и лишь в 40% наблюдений (8 глаз) во 2-й (p=0,02, тест χ²). На 3-й день после операции во 2-й группе лишь на одном глазу выявлены эпителиальные дефекты, в то время как в 1-й группе число глаз с эпителиальными дефектами составило 20% (4 глаза) (p=0,04). На 5-й день после операции во 2-й группе глаз с эпителиальными дефектами не выявлено, в 1-й группе эпителиальные дефекты найдены на одном глазу. На 10-й день после операции дефектов эпителия не выявлено ни в одном случае.

Динамика заживления тоннельных разрезов в группах сравнения по среднему числу эпителиальных дефектов, выявляемых при спектральном сканировании, представлена в табл. 2.

Средняя протяженность эпителиального дефекта через 2 ч после операции в 1-й группе составила 1,5±0,54 мм, во 2-й — 1,5±0,55 мм, различия между показателями групп недостоверны (p=0,47). На 1-й и 3-й дни после операции достоверно меньшая протяженность эпителиальных дефектов выявлена во 2-й группе. На 5-й день единичный дефект обнаружен на одном глазу в 1-й группе, а через 10 дней после операции ни одного эпителиального дефекта при сканировании выявлено не было.

Полученные нами данные наглядно продемонстрировали, что у пациентов после неосложненной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, получавших в качестве противовоспалительной терапии только нестероидный противовоспалительный препарат (бромфенак 0,09%) местно, на 1-й и 3-й дни после операции наблюдалась достоверно более быстрая эпителизация по сравнению с таковой у пациентов, инстиллировавших дексаметазон и диклофенак. Это позволяет заключить, что применение инстилляций НПВС (бромфенака 0,09% как монопрепарата противовоспалительного действия) в после-операционном периоде способствует сокращению сроков эпителизации факоразреза. Более длительные сроки эпителизации роговицы в зоне выполненных разрезов при применении ГКС в значительной степени согласуются с широко известными и доказанными данными о супрессии роговичной эпителизации под воздействием глюкокортикостероидных препаратов местного применения [7, 8].

Наши результаты также подтверждают данные пилотных работ по использованию роговичного модуля CАМ-L в режиме Advanced Raster SC о том, что истинные эпителиальные дефекты, визуализируемые при сканировании, существенно меньше выявляемых при биомикроскопии роговицы, окрашенной флюоресцеиновым красителем [10, 11]. Методика количественной оценки эпителиальных дефектов с помощью спектрального сканирования дает возможность объективного сравнения скорости роговичной эпителизации.

Сокращение схемы медикаментозного сопровождения в послеоперационном периоде факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, кроме того, способствует лучшему комплаенсу и значительно минимизирует дополнительное воздействие консерванта на эпителий роговицы.

На основании данных спектрального сканирования количественно показано сокращение сроков эпителизации тоннельного роговичного разреза после неосложненной факоэмульсификации у пациентов, получавших в качестве противовоспалительной терапии бромфенак 0,09% 2 раза в день, по сравнению со сроками у пациентов, закапывавших дексаметазон и диклофенак 4 раза в день на фоне проводимой антибактериальной терапии фторхинолонами. Полученные данные обосновывают целесообразность оптимизации схемы медикаментозного сопровождения неосложненной хирургии катаракты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П., Е.Т., М.Н.

Сбор и обработка материала: Е.Т., М.Н.

Статистическая обработка данных: Е.Т., М.Н.

Написание текста: Е.Т., М.Н., И.П.

Редактирование: И.П., Е.Т., М.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.