Появление в конце 90-х годов прошлого века на офтальмологическом рынке уникального оборудования (HRT, OCT, GDx VSS и др.) дало возможность офтальмологам проводить значительно более точный, на микронном уровне, анализ различных параметров диска зрительного нерва (ДЗН), необходимый для раннего выявления глаукомы и динамического наблюдения больных.

Большой вклад в изучение и совершенствование метода Гейдельбергской лазерной ретинотомографии (HRT) ДЗН внесли такие исследователи, как F. Mikelberg, R. Burk, L. Zangwill и др. [1—7]. Были изданы атласы [8, 9] и монографии [10, 11]. В течение 20-летнего использования метод HRT постоянно модернизируется (HRT 1, HRT 2, HRT 3, HRT 3 + HEP, HRT 3 + OCT), однако неизменным остается анализ параметров ДЗН на основании его разделения на 3 группы: 1,63—2,43 мм², менее 1,63 мм² и более 2,43 мм². Между тем размер диска варьирует в довольно широких пределах: площадь — от 0,92 до 5,5 мм², диаметр — от 1,2 до 2,5 мм, составляя в среднем 1,88 мм в вертикальном меридиане и 1,77 мм — в горизонтальном [цит. 11]. Таким образом, размер ДЗН может косвенно влиять на оцениваемые размеры экскавации. Если для небольшого диска характерна небольшая экскавация, то при большом ДЗН экскавация значительно больше и не обязательно указывает на наличие глаукомы. M. Hermann и другие, обследовав 1764 глаза у 882 здоровых лиц со средним возрастом 46,8 года, выделили микродиски с площадью менее 1,14 мм² и макродиски с площадью более 2,71 мм² [11].

Проводились исследования параметров ДЗН в нормальных глазах [12, 13] при различных видах рефракции [14—16]. Однако нам не встретилось ни одной работы, в которой бы имелась информация о конкретных границах нормы каждого параметра как в целом по диску, так и по шести его секторам в зависимости от площади ДЗН. Вместе с тем на практике нередко наблюдаются случаи несовпадения результатов данных HRT c клиническими данными, особенно при большой и маленькой площади диска. Этой проблеме и посвящена представленная работа, цель которой состояла в проведении анализа анатомо-топографических параметров ДЗН в зависимости от его площади и определении границ нормы и патологии у пациентов с подозрением на глаукому и начальную глаукому.

Отбор пациентов проводили в течение 2008—2014 гг. на базе Тамбовского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» из сотрудников филиала и пациентов, обратившихся по поводу осмотра с профилактической целью. В группы отбирали клинически здоровые глаза без признаков воспаления, с прозрачными оптическими средами, отсутствием патологии сетчатки и зрительного нерва, с истинным уровнем внутриглазного давления (ВГД) не более 21 мм рт.ст., остротой зрения с коррекцией не менее 0,5, рефракцией от (+)5,0 до (–)10 дптр, отсутствием патологических изменений центрального поля зрения по данным стандартной автоматической периметрии (SAP).

Из нескольких тысяч пациентов, прошедших обследование на лазерном сканирующем ретинотомографе HRT 3, было отобрано 302 человека (408 глаз) в возрасте от 25 до 76 лет (в среднем 50,5±12,5 года). Мы намеренно отошли от существующего принципа включения данных только одного глаза, поскольку более чем у 60% обследованных лиц различие в площади диска обоих глаз составляло 0,2 мм² и более. Техника обследования, которую проводили опытные, обученные сотрудники, полностью соответствовала рекомендациям разработчиков данного прибора. При этом для анализа отбирали только те данные, достоверность которых (average variability) не превышала 35 мкм (в среднем 21±6 мкм).

Глаза были разделены на 8 групп в зависимости от площади ДЗН: 1-я группа — 0,89—1,40 мм², 2-я — 1,41—1,66 мм², 3-я — 1,67—1,90 мм², 4-я — 1,91—2,10 мм², 5-я — 2,11—2,38 мм², 6-я — 2,39—2,63 мм², 7-я — 2,64—2,99 мм², 8-я — 3,0—3,5 мм². Это разделение происходило постепенно. Вначале наиболее часто встречающуюся группу с disc area от 1,5 до 2,5 мм² разделили пополам, затем каждую из них снова разделили пополам и добавили еще 4 группы (две — менее 1,5 мм² и две — более 2,5 мм²).

В каждой группе анализировали 11 наиболее показательных и доступных для понимания параметров как в целом по диску (disc area, linear cup/disc ratio), так и по 6 его секторам (cup area, rim area, cup/disc area ratio, cup vol., rim vol., cup/rim vol ratio, mean cup depth, max cup depth, mean RNFL thickness, RNFL cross section area).

Cтатистическую обработку материала проводили с помощью компьютерной программы Statistica 10. Дополнительно использовали непараметрический анализ независимых групп Манна—Уитни и дисперсионный анализ межгрупповых различий.

Самую многочисленную группу составили глаза с площадью ДЗН от 1,67 до 2,38 мм² (54%), глаза с площадью диска менее 1,67 и более 2,38 мм² составили соответственно 24 и 22% (рис. 1).

В 322 (79%) глазах рефракция составила Em±3,0 дптр, в 86 глазах (21%) имелась миопия, которая в колонках на рис. 1 представлена темным цветом. Во всех группах величина миопии составила в среднем 6,0—7,0 дптр (от 3,5 до 10 дптр). Наименьший процент миопии имел место в 1, 2 и 4-й группах (соответственно 5, 15 и 14%), наибольший — в 7-й (65%) и в 8-й (26%) группах, в остальных — процент миопических глаз составил от 19 до 25%.

В табл. 1 во 2-й графе представлена средняя площадь ДЗН (M±m) в каждой из 8 групп, при этом в большинстве случаев средняя величина параметра, а также его минимальные и максимальные значения отличались на 0,21—0,26 мм² и только в крайних группах (1-й и 8-й) этот диапазон составил 0,5 мм² . Это было связано с тем, что количество глаз в этих группах оказалось значительно меньшим по сравнению с аналогичным показателем в других группах.

Из 11 анализированных параметров представлены только 3, которые, на наш взгляд, являются наиболее показательными и заслуживающими внимания, — это rim area, сup/disc area ratio и mean RNFL thickness. Для каждого параметра в целом по диску указаны M±m, минимальные и максимальные границы процентилей (5—95%) и статистическая значимость межгрупповых различий показателей по результатам дисперсионного анализа, которая показала высокую степень достоверности для всех параметров, кроме mean RNFL thickness.

Параметр rim area показывает закономерное увеличение по мере увеличения площади ДЗН не только по данным M±m, но и по его минимальной и максимальной величине. При этом для данного параметра наиболее значимыми для определения границы нормы и патологии являются его минимальные значения, которые в табл. 1 отмечены полужирным шрифтом.

Достоверность различия величины rim area между группами наглядно иллюстрирует критерий Бонферрони (метод множественного тестирования (табл. 2). Результаты попарного сравнения межгрупповых различий данного параметра указывают на то, что значимые различия наблюдаются во всех случаях с высокой степенью достоверности.

Параметр сup/disc area ratio также показывает закономерное увеличение в зависимости от площади ДЗН (см. табл. 1), и, хотя статистически достоверное различие наблюдается только между показателями 1-й и 2-й (р=0,000), 3-й и 4-й (р=0,017), 4-й и 5-й групп (р=0,023), максимальные величины этого параметра, наиболее значимые для определения границы нормы и патологии, заметно повышаются с увеличением площади диска.

Результаты попарного сравнения сup/disc area ratio представлены в табл. 3, из которой видно отсутствие значимых различий между показателями 5-й и 6, 7, 8-й групп. Однако следует отметить, что, несмотря на это, верхние границы нормы параметра в 6, 7 и 8-й группах заметно различаются.

В табл. 4 представлен подробный анализ параметра rim area в 6 секторах ДЗН в зависимости от его площади. Несмотря на небольшое, но закономерное увеличение M±m с увеличением площади диска во всех секторах, нижние границы нормы в височных секторах изменялись в меньшей степени, в то время как в носовых секторах эта закономерность наблюдалась заметнее. Наименьшая величина rim area была выявлена в 1-й группе, наибольшая — в 8-й, что подтверждает парный тест Манна—Уитни между 1-й и 4-й, а также 5-й и 8-й группами, который показал высокую степень различия во всех секторах, за исключением височного сектора, между 5-й и 8-й группой.

Что касается параметра mean RNFL thickness, то на него не оказывает влияния площадь ДЗН (см. табл. 1). Значения M±m практически одинаковые во всех группах (0,27±0,07), а минимальные величины этого параметра, являющиеся главными в определении границы нормы и патологии, колеблются от 0,13 до 0,15 мм. Заметное уменьшение минимальной границы этого параметра в 7-й группе может быть отражением преобладания глаз с высокой миопией (65%), при которой и в норме может наблюдаться заметное уменьшение толщины слоя нервных волокон [17, 18].

Наши исследования подтвердили данные других авторов [12, 14] о большой вариабельности площади ДЗН среди населения, поэтому логично предположить, что и внутренние параметры диска, которые стало возможным исследовать с появлением современных методов ретинотомографии, могут различаться.

Программа HRT позволяет провести подробный анализ параметров ДЗН с площадью в диапазоне 1,63—2,43 мм², но только в целом по диску, за исключением регрессионного анализа Moorfield, отражающего взаимоотношение между rim area и cup area как в целом по диску, так и по 6 его секторам. Действительно, этот диапазон включает около 60% всех глаз, однако по 20% приходится на группы с площадью ДЗН меньше 1,63 и больше 2,43 мм². Каким образом программа HRT проводит анализ этих глаз (а он, по-видимому, проводится), для исследователя остается неведомым.

Представленные в статье данные свидетельствуют о высокой статистической достоверности различия параметров rim area и cup/disc area ratio в целом по диску в зависимости от его площади. Исключение составляет параметр mean RNFL thickness, который показал полную независимость от площади ДЗН как по средним значениям, так и по минимальным и максимальным границам.

Представляет интерес сравнение границ нормы для rim area и для cup/disc area. Программа HRT установила для основной группы глаз с площадью диска от 1,63 до 2,43 мм² нижнюю границу нормы для rim area в целом по диску, равную 1,31 мм², а верхнюю границу нормы параметра сup/disc area в целом по диску — 0,3. Если проанализировать наши данные (см. табл. 1), то даже внутри этой группы, которая включает 3, 4, 5 и 6-ю группы, можно видеть заметное различие параметров. Такая же тенденция наблюдается и для параметра rim area при анализе его по секторам.

Представленная в данной статье информация характеризует подобную тенденцию для остальных 8 параметров как в целом по ДЗН, так и по 6 его секторам. Мы не заостряем внимания на конкретных цифрах, суть не в этом. Главное состоит в том, что, используя цифровой материал компьютерной программы HRT 3 с учетом разделения глаз по площади на 8 групп, нами была разработана собственная программа, которая с помощью цветного кодирования всех 11 патологически измененных параметров (отличающихся от нормы на 2,0—2,58—3,0 σ) в целом по диску и во всех его секторах дает наглядную морфометрическую картину нормы и патологии [11, 18].

В качестве иллюстрации приводим клинический случай.

У пациентки Л. 60 лет за месяц до обращения в поликлинику по месту жительства было выявлено повышение уровня ВГД в обоих глазах и назначен 0,5% раствор бетоптика. При обращении острота зрения в обоих глазах 0,5 с коррекцией. В правом глазу IOP_g составляло 26,9 мм рт.ст., в левом — 20,8 мм рт.ст. Передний отдел обоих глаз без патологии, имеются небольшие помутнения в хрусталике, ДЗН бледно-розовый, с четкими границами. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, средней ширины. Длина оси OD 23,18 мм, OS — 23,24 мм. Компьютерная периметрия выявила небольшие начальные изменения центрального поля зрения в обоих глазах (рис. 2).

Главный отчетный протокол (рис. 3) показал при практически одинаковых размерах ДЗН (1,27 и 1,28 мм²) некоторое увеличение площади экскавации и истончение нейроретинального пояска в височном секторе правого глаза. Однако параметр MRA, который считается наиболее показательным при глаукоме, не выявил патологических отклонений ни в правом, ни в левом глазу. Цифровая таблица компьютерной программы HRT (рис. 4) показала патологические отклонения в целом по диску только таких параметров, как rim vol (р<0,001), mean RNFL thickness (p=0,002) и RNFL cross section area (p=0,01).

В то же время наша программа (рис. 5) наглядно показала патологические изменения многих параметров не только в целом по ДЗН, но и во всех 6 его секторах, с различной глубиной поражения, которая определяется по цвету параметра (желтым цветом отмечен параметр, который превышает норму на 2 сигмы, красным — на 2,56 и синим — на 3 сигмы и более, что соответствует таким значениям статистической достоверности отличия от нормы, как: <0,05; <0,01 и <0,001). В левом глазу HRT выявило значительно меньшие изменения параметров ДЗН, преимущественно желтого цвета.

Учитывая наличие патологических изменений по данным компьютерной периметрии и результатов HRT, можно с полным основанием поставить диагноз первичной открытоугольной I б глаукомы в правом глазу и 1 а глаукомы — в левом.

Данный случай показывает, что наша программа оказалась более чувствительной, поскольку топография параметров ДЗН с площадью 1,27 мм², относящаяся по нашей программе к 1-й группе, заметно отличается от таковой 3—6-й групп (см. табл. 1), входящих в диапазон нормы, определенной программой HRT.

Лазерная сканирующая ретинотомография диска зрительного нерва с помощью аппарата HRT 3 получила высокую оценку офтальмологов многих стран благодаря ее высокой точности и доступности для понимания привычных для глаза рядовых офтальмологов отчетных протоколов. Несмотря на то что в источниках литературы имеются указания на значительную вариабельность площади ДЗН, влияющей на его внутреннюю морфометрическую структуру, технология HRT сохраняет старый (первоначальный) принцип анализа трех больших групп.

В течение 7 лет мы применяем анализ параметров ДЗН в 8 группах, статистически достоверно отличающихся друг от друга по площади диска. Определили для каждой группы границы нормы и патологии и с помощью цветного кодирования патологически измененных параметров получили возможность более раннего выявления глаукомных изменений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.М.

Сбор и обработка материала: В.М.

Статистическая обработка: О.Ф.

Написание текста: В.М.

Редактирование: О.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.