По данным Международной федерации диабета (2013), более 382 млн человек во всем мире страдают сахарным диабетом (СД), одним из осложнений которого является диабетическая полинейропатия (ДПН) [1]. Проблема диагностики и лечения ДПН носит междисциплинарный характер и, таким образом, является актуальной для врачей различных специальностей. Офтальмологические аспекты данной проблемы, с одной стороны, связаны с высокой частотой глазных проявлений СД, а с другой — потенциальной возможностью использования нервных волокон роговицы в качестве маркера ДПН.
ДПН представляет собой комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый их которых характеризуется прогрессирующим диффузным и/или очаговым поражением периферических нервных волокон [2]. Проведенные многоцентровые исследования показали, что ДПН может развиваться у больных СД любого типа, а риск ее развития увеличивается соответственно длительности заболевания [3]. Так, в исследовании J. Pirart в течение 25 лет были обследованы 4400 пациентов с СД на предмет снижения рефлексов и нарушения вибрационной чувствительности — на момент клинической манифестации СД признаки ДПН наблюдали у 7,5% исследуемых, а спустя 25 лет — уже у 45% исследуемых [4].
Особенности клинической картины, методы диагностики и лечения ДПН являлись предметом неоднократных обсуждений специалистами Американской ассоциации диабетологов и неврологов. В результате принимались решения о стандартизации клинических испытаний и прежде всего о способах оптимальной диагностики и лечения ДПН. Первые классификации ДПН отражали повреждения определенного типа нервных волокон. В последующем было предложено классифицировать формы ДПН с учетом нейропатической боли, существенно снижающей качество жизни больных с микроваскулярными диабетическими осложнениями [5].
С учетом всех изменений современная классификация ДПН, в основу которой заложен принцип распространенности патологического процесса, представлена следующим образом.
Генерализованные симметричные полинейропатии:
— сенсомоторная хроническая;
— острая сенсорная;
— автономная нейропатия.
Фокальные и мультифокальные нейропатии:
— краниальная;
— пояснично-грудная радикулонейропатия;
— фокальные тоннельные нейропатии;
— проксимальная моторная нейропатия (амиотрофия);
— хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (Chronic inflammatory demye-linating polyneuropathy — CIDP) [6].
Наиболее распространенной клинической формой диабетической нейропатии является дистальная симметричная полинейропатия (ДСПН), встречающаяся у 90% пациентов с СД [7]. ДСПН существенно повышает смертность и распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, а также трофических нарушений [8]. По различным данным, болевые симптомы развиваются у 13—34% пациентов с диабетом, при этом риск появления болевых нейропатических симптомов у пациентов, страдающих СД 2-го типа, значительно выше [9, 10]. Болевые ощущения вызывают нарушение сна, раздражительность, депрессию и нарушение физиологических функций. ДСПН часто служит причиной язвенных поражений кожи или диабетической стопы, которые могут привести к ампутации [11].
Для выявления признаков нейропатии у пациентов с преддиабетом в рамках проекта KORA (Cooperative Research in the Region of Augsburg) были обследованы лица с нарушением толерантности к глюкозе — степень выраженности симптомов ДПН авторы оценивали по шкале MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument). В результате распространенность ДПН при СД, нарушении толерантности к глюкозе, повышенном уровне глюкозы натощак и нормогликемии составила 28, 13, 11,3 и 7,4% соответственно [12].
Существуют различные гипотезы, раскрывающие основы механизма развития ДПН и свидетельствующие в пользу многофакторного характера повреждения нервных волокон [13]. При ДПН в патологический процесс могут вовлекаться все структуры периферической нервной системы, к которым относятся черепные и спинномозговые нервы, их чувствительные узлы (ганглии), узлы и нервы автономной нервной системы, рецепторный и эффекторный аппараты (нервно-мышечные и нервно-железистые синапсы).
При дискутабельности сути патофизиологических изменений нервных волокон, приводящих к развитию ДПН, существует единое мнение о факторах риска развития ДПН. В ряде исследований была продемонстрирована роль хронической гипергликемии. Так, риск развития ДСПН увеличивался примерно на 10—15% с повышением уровня глюкозы натощак в плазме крови на 1 ммоль/л или с ростом значения гликированного гемоглобина HbA1c на 1% [14, 15].
Исследования DCCT (Diabetes Control and Comp-lications Trial Group, 1995) показали, что интенсивный контроль гликемии у пациентов с СД 1-го типа в группе риска развития ДПН в течение 5 лет снижает риск ее развития на 64%. Однако, по другим данным, эффективность жесткого контроля уровня глюкозы крови для снижения риска развития ДПН при СД 2-го типа оказалась не столь очевидной (цит. по монографии «UK Prospective Diabetes Study Group», 1998).
В качестве одного из факторов риска развития ДСПН рассматривают длительность С.Д. Проведенные в Испании исследования продемонстрировали рост распространенности ДПН с 14 до 44% при длительности СД около 5 лет и более 30 лет соответственно [16]. Исследования, проведенные в Великобритании, также свидетельствовали о связи продолжительности СД с развитием ДПН [17].
Помимо гипергликемии и длительности СД на развитие ДПН могут влиять относительная и абсолютная гипоинсулинемия [18], дислипидемия [19], артериальная гипертензия, курение [20], чрезмерное употребление алкоголя [21], генетические особенности метаболизма [22].
К основными типам повреждения периферических нервов, по данным P. Kemple (1997), относятся:
— валлеровская дегенерация, представляющая собой разрушение осевого цилиндра нервного волокна и распад миелина вследствие механической травмы, острого ишемического повреждения, разрыва и т. п.;
— первичная демиелинизация, возникающая, как правило, в результате аутоиммунных или метаболических нарушений и приводящая к гибели шванновских клеток с обнажением осевого цилиндра нервного волокна;
— первичная аксонопатия, сопровождающаяся нарушением аксонального транспорта в результате влияния повреждающих факторов (токсических, метаболических, ишемических воздействий), либо при внутриклеточном нарушении метаболических процессов в аксоне.
Установлено, что нарушения метаболических процессов и кровотока в нервном волокне взаимосвязаны и играют важную роль на различных этапах развития ДПН [23]. Исследования, в которых проводили биопсию икроножного нерва у пациентов с СД при наличии и отсутствии ДПН, позволили выявить изменения в эндоневральных сосудах, которые проявлялись утолщением базальной мембраны, пролиферацией и гипертрофией эндотелиальных клеток, снижением парциального давления кислорода, в группе лиц с симптомами ДПН [24, 25].
Другие исследования состояния икроножного нерва in vivo при наличии ДПН продемонстрировали различные микрососудистые аномалии эпиневральных сосудов (артериальную извитость и арте-риовенозные шунты), а методом флюоресциновой ангиографии были обнаружены артериосклероз и нарушение кровотока [26].
В патогенезе ДПН предположительно выделяют различные составляющие: накопление сорбитола, недостаточность миоинозитола, неферментного гликозилирования белков, синтеза NADF H, глутатиона, усиление перекисного окисления липидов, дефекты антиоксидантной системы, а также сосудистые и аутоиммунные нарушения [27—30]. Хроническую гипергликемию считают одним из ведущих факторов в механизме развития ДПН. Реализация патофизиологических изменений происходит благодаря активизации полиолового пути, образованию конечных продуктов гликирования и оксидативному стрессу [31—35].
Большинство периферических нервов содержат двигательные, чувствительные и автономные волокна, поэтому симптомокомплекс поражения нервных волокон складывается из соответствующих расстройств. Периферические нервные волокна подразделяют на толстые и тонкие. Толстые нервные волокна, в которых в свою очередь выделяют Аα- и Аβ-волокна, имеют достаточную степень миелинизации и отвечают за проведение вибрационной и тактильной чувствительности. Волокна Аγ среднего размера также миелинизированы и иннервируют мышечные волокна. Малые нервные волокна, к которым относятся миелинизированные Аδ и немиелинизированные С-волокна, иннервируют кожу и обеспечивают болевую и температурную чувствительность [36].
Поражение малых нервных волокон является первичным уже на субклинических стадиях, поэтому для ранней диагностики ДПН предпочтительным является применение методов, направленных на оценку функционального состояния именно тонких волокон.
Выявление ДПН в ранних стадиях процесса представляет определенные затруднения. В настоящее время в диагностике ДПН не существует стандартизированных критериев, оцениваются преимущества и недостатки различных методов, условия и эффективность их применения в клинической практике, проводится поиск альтернативных методов диагностики неврологических осложнений СД. В комплексном исследовании GOAL А1 study с участием 7892 больных СД 2-го типа (2005) пациенты были обследованы эндокринологами, неврологами и врачами других специальностей — диагноз ДПН легкой и средней степени тяжести был поставлен в 1/3 случаев [37]. В 1988 г. Американской диабетической ассоциацией было предложено стандартизировать методы диагностики ДПН, основываясь на следующих конкретных мероприятиях в отношении пациентов, страдающих СД: выявление клинических симптомов, клиническое обследование, неврологический анализ, количественное сенсорное тестирование, автономные функциональные пробы, электродиагностическое исследование — определение скорости проведения импульса по нерву [38].
Неврологическая оценка выраженности клинических проявлений ДПН предполагает осмотр нижних конечностей, оценку мышечной силы, сухожильных рефлексов (ахилловых и коленных), а также различных видов чувствительности: тактильной — при помощи волокон хлопковой ваты и монофиламента 10 г, болевой — с использованием неврологической ручки (Neuropen) или зубчатого колеса (Pin-wheel), температурной — с помощью термического наконечника (Tip-term) или предметов с разной теплопроводностью, вибрационной — на основе градуированного неврологического камертона (tuning fork), вибрирующего с частотой 128 Гц, или биотезиометра [39—41]. Снижение порога вибрационной чувствительности многими исследователями отмечается как прогностически наиболее неблагоприятный признак.
Для количественной оценки симптомов ДПН общепризнанными являются общая шкала неврологических симптомов TSS (Total Symptom Score), шкала симптомов нейропатии NSS (Neuropathy Symptom Score), шкала нейропатического дисфункционального счета NDS (Neuropathy Disability Score). Для скрининговой оценки наличия ДПН пациентам предлагается ответить на вопросы специальных опросников, в частности Мичиганского опросника для скрининга нейропатии MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument) [42].
Количественное сенсорное тестирование исследователи признают эффективным в диагностике ранних проявлений ДПН, однако данный метод, обладая несомненными положительными характеристиками (подходит для оценки состояния тонких нервных волокон), имеет ряд особенностей, ограничивающих его применение (зависимость результатов от антропометрических переменных (пола, возраста, массы тела), готовности пациента к сотрудничеству) [43].
Для оценки степени повреждения тонких нервных волокон предлагается использовать биопсию кожи и икроножного нерва. Биопсию последнего проводят для диагностики атипичных форм нейропатии, а также для оценки эффективности патогенетической терапии ДПН [44]. Биопсия кожи позволяет определить морфологические изменения, количественно отражающие состояние иннервации кожи мелкими нервными волокнами. Данная методика имеет высокую чувствительность — изменения выявляются даже на стадии преддиабета, а также в случаях СД без признаков поражений нервной системы по данным электронейромиографии (ЭНМГ) и количественных методов оценки чувствительности [45].
Метод ЭНМГ достаточно распространен в клинической практике и является стандартным способом определения скорости проведения возбуждения по нервному волокну [46—48]. Исследователи наблюдают корреляцию нейрофизиологических показателей с клиническими проявлениями ДПН. Ряд авторов отмечают, что метод ЭНМГ подходит для объективной оценки функционального состояния периферического нерва и позволяет выявить первые признаки ДПН уже на субклинической стадии [49—51].
Метод лазерной конфокальной микроскопии роговицы (КМР) позволяет визуализировать и оценить состояние нервных волокон. Как известно, нервные волокна роговицы (НВР) представлены немиелинизированными тонкими С-волокнами и миелинизированными Аδ-волокнами [52, 53]. Повреждение НВР при СД характеризуется нарушением метаболизма и соотношения коллагена, фибронектина и протеогликанов, а также факторов роста фибробластов и нервов [54]. При С.Д. 1-го типа с помощью лазерной КМР можно визуализировать изменения НВР, при этом выявлено снижение чувствительности роговицы соответственно длительности СД и установлена обратная корреляция со степенью ДПН. При ДПН отмечено уменьшение толщины переднего эпителия и роговицы в целом. По некоторым данным, толщина роговицы уменьшается еще в начальной стадии ДПН и впоследствии не изменяется [55, 56].
В другом исследовании с помощью лазерной КМР и оригинального программного продукта были описаны изменения НВР у пациентов с СД 1-го и 2-го типов, а также возрастные изменения структуры и хода НВР. Был проведен анализ извитости НВР, на основании которого авторы достоверно определили различия специально разработанных коэффициентов анизотропии и симметричности направленности НВР у представителей разных клинических групп [57, 58].
Исследователи отмечают, что изменения НВР коррелируют с состоянием периферических нервов [59, 60]. Так, уменьшение количества нервных волокон по результатам электрофизиологических исследований и биопсии кожи достоверно коррелирует с уменьшением нервных волокон роговицы; исследователи наблюдали симметричные изменения в обоих глазах, исключение составили пациенты с тяжелой формой ДПН [61].
На сегодняшний день проблема ранней диагностики ДПН остается актуальной. Изучение изменений НВР и периферических нервов при ДПН представляет серьезный научный интерес, а возможности интерпретации и оценки данных КМР нуждаются в совершенствовании, анализе и обсуждении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.