Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ), проявляющаяся отслойкой нейросенсорной сетчатки и в ряде случаев отслойкой ретинального пигментного эпителия (РПЭ), ассоциируется с повышенной проницаемостью хориоидальных сосудов и дисфункцией пигментного эпителия. Клинически заболевание протекает в виде двух форм, принципиально различных по характеру течения и разрешения патологического процесса и, соответственно, прогнозу относительно функционального результата.

Острая форма ЦСХ, для которой характерны единичные точки просачивания жидкости через РПЭ, имеет благоприятный долгосрочный прогноз со спонтанным разрешением процесса на сроке до 3—6 мес и полным восстановлением зрительных функций в 60—75% случаев [1]. Именно поэтому при первом эпизоде острой ЦСХ допустима выжидательная тактика ведения пациентов.

Хроническая форма ЦСХ характеризуется наличием обширных зон изменений, длительным персистированием патологического процесса и частыми рецидивами (33—50% случаев) [2, 3], что приводит к развитию ряда осложнений — атрофии РПЭ и фоторецепторов [4, 5], хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) [6]. Именно эти изменения определяют неблагоприятный прогноз, приводя к снижению остроты зрения, сохранению центральной скотомы и метаморфопсий [7]. Хроническая форма заболевания требует активной лечебной тактики, например применения микроимпульсного лазерного воздействия или фотодинамической терапии, направленной на ускорение резорбции субретинальной жидкости [8].

Таким образом, принципиальная разница в лечебном подходе и прогнозе требует своевременного выявления двух данных форм заболевания. Использование давности возникновения симптомов в качестве единственного дифференциально-диагностического критерия острой и хронической форм ЦСХ не всегда обосновано. Пациент мог не заметить начала изменений в том случае, если процесс располагался вне фовеальной зоны. В данном случае основными критериями диагностики выступают результаты инструментальных методов исследования. Инвазивность ангиографии глазного дна с флюоресцеином и индоцианином зеленым, а также возможный риск аллергических осложнений наносят определенные ограничения на ее широкое применение. Являясь методом, отражающим анатомическое и функциональное состояние гематоретинального барьера, ангиография не дает возможность четко оценить структурные изменения хориоретинального комплекса.

Современные неинвазивные методы диагностики, к которым относится оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяют детально оценить структуру зон, задействованных в патофизиологии заболевания. Если визуализация архитектоники слоев сетчатки не представляла больших трудностей, то изучение структуры сосудистой оболочки как первичного патологического звена стало возможным только после внедрения технологий swept-source OКT и модуля улучшенной глубины изображения для ОКТ (enhanced depth imaging, EDI-ОКТ) [9, 10]. В настоящее время имеется возможность не только визуализировать хориоидею и проводить более точные измерения ее толщины [8], но и дифференцировать в ней три различных слоя: хориокапилляры, средний сосудистый слой Саттлера и слой крупных сосудов Галлера [8, 11]. Таким образом, именно ОКТ позволяет определить состояние хориоретинального комплекса в целом.

Цель исследования — определить дифференциально-диагностические критерии острой и хронической форм ЦСХ на основе анализа хориоретинального комплекса по данным EDI-ОКТ.

Исследование основано на ретроспективном анализе данных 112 пациентов с диагнозом ЦСХ, наблюдавшихся в отделе лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” в период с ноября 2014 г. по март 2017 г. Диагноз ставили на основании наличия отслойки нейроэпителия (ОНЭ) на ОКТ-сканах и зон просачивания красителя при проведении флюоресцентной ангиографии (ФАГ). В исследование включали только один глаз пациента, при билатеральном течении процесса исследуемый глаз выбирали рандомным методом. Критериями исключения являлись наличие сопутствующих глазных заболеваний и рефракционные аномалии более 6 дптр. Пациентам на начальном этапе проводилось полное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, офтальмоскопию, фотографирование глазного дна, ФАГ и спектральную ОКТ с помощью прибора Spectralis («Heidelberg Engeneering», Германия).

Пациенты были разделены на 2 клинические группы на основании длительности симптомов заболевания и картины ФАГ. К группе с острой формой ЦСХ относили случаи, когда продолжительность жалоб не превышала 3 мес, а по данным ФАГ определялось минимальное локальное повреждение и единичные точки просачивания на уровне РПЭ (52 пациента). В группу с хронической формой ЦСХ вошли 60 пациентов с длительностью симптомов более 3 мес и наличием обширных зон альтерации и диффузного просачивания на уровне РПЭ.

Исследование проводили с использованием модуля улучшенной глубины изображения (EDI-OКT) к оптическому когерентному томографу Spectralis («Heidelberg Engineering», Германия). Применяли протокол «Posterior Pole», состоящий из 61 скана и площадью сканирования макулярной зоны 30×25⁰.

Наружные слои сетчатки и субретинальное пространство оценивали на предварительно выбранном скане, проходящем через центр фовеа. Все измерения проводили вручную при помощи встроенного инструмента-измерителя. Высоту серозной ОНЭ измеряли от наружной границы отслоенной сетчатки до внутренней границы РПЭ на уровне фовеа (рис. 1).

Количественный и качественный анализ хориоидальной структуры также проводили на ОКТ-скане, проведенном через центр фовеа. Субфовеальную толщину слоя сосудистой оболочки измеряли вручную вертикально от наружной границы РПЭ до внутренней границы склеры непосредственно под фовеа (рис. 2).

Состояние РПЭ оценивали на основании анализа 61 скана протокола «Posterior Pole». Учитывали наличие куполообразных отслоек РПЭ, представляющих собой большое поднятие слоя РПЭ, имеющих гипорефлективное содержимое, резко очерченные контуры и выступающий профиль без признаков гиперплазии РПЭ (см. рис. 2). Также оценивали наличие плоских нерегулярных отслоек РПЭ, так называемого признака «двойного слоя», характеризующегося незначительной волнообразной приподнятостью слоя РПЭ по отношению к прямой гиперрефлективной линии мембраны Бруха (см. рис. 1).

Количественные измерения и качественный анализ ОКТ-сканов проводился двумя независимыми исследователями (О.Б. Клепининой и Е.К. Педановой). При расхождении результатов измерений более чем на 20% выполнялось повторное измерение данного параметра обоими операторами.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica 10.0 для Windows. Результаты описательной статистики представлены в виде μ±σ, где μ — среднее, а σ — стандартное отклонение, поскольку все количественные признаки подчинялись нормальному распределению (тест Колмогорова—Смирнова). Для определения различий между количественными признаками двух групп использовали параметрический критерий Стьюдента (t-тест), для качественных признаков — критерий χ². Различия считали статистически достоверными при уровне значимости меньше 0,05. Для поиска корреляционных зависимостей применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

В группе с острой формой ЦСХ были 41 (78,8%) мужчина и 11 (20,8%) женщин, средний возраст которых составлял 36,9±5,8 года. В группу с хронической ЦСХ вошли 40 (66,7%) мужчин и 20 (33,3%) женщин в возрасте 42,5±6,8 года. Несмотря на то что статистической разницы в распределении по полу и возрасту не обнаружено (χ²>0,05), прослеживалась тенденция в преобладании среди пациентов с острой формой мужчин более молодого возраста.

ОКТ подтвердила наличие у всех пациентов ОНЭ сетчатки, однако ее характеристики различались в обеих группах. У пациентов с острой формой ЦСХ высота ОНЭ составила в среднем 310,73±113,63 мкм. Офтальмоскопически такие отслойки, как правило, выглядели большими, с четко очерченными краями (по типу «пузыря»). В то время как в группе с хроническим течением границы и протяженность ОНЭ были размытыми и в некоторых случаях (16,7% — 10 глаз) определялись только с помощью ОКТ. Высота ОНЭ в данной группе составила 205,68±90,80 мкм. Показатели острой и хронической форм достоверно различались (p=0,03, t-тест). При оценке наружных слоев сетчатки было отмечено удлинение наружных сегментов фоторецепторов у всех пациентов с ЦСХ, однако по мере персистирования процесса на задней поверхности отслоенной сетчатки появлялись субретинальные депозиты. Последние были обнаружены лишь на 9 (17,3%) глазах с острой формой и во всех случаях (60 глаз, 100%) при хронической форме заболевания. Природа депозитов до конца не ясна. Предполагают, что они представляют собой удлиненные нефагоцитированные наружные сегменты фоторецепторов в сочетании с макрофагами, наполненными липидами, фибрином и протеинами из субретинальной жидкости [4]. Депозиты оказывают выраженное токсическое воздействие на фоторецепторы, препятствуя поступлению к ним кислорода и питательных веществ, что может служить одним из объяснений плохого функционального прогноза при хронической форме.

Значения субфовеальной средней толщины хориоидеи при острой форме (462,7±110,7 мкм) не отличались от таковых при хронической (494,7±132,1 мкм) (p=0,6, t-тест). Однако оба этих показателя были статистически значимо большими, чем данные, полученные нами ранее при измерении сосудистой оболочки у здоровых добровольцев того же возраста (310,8± 77,9 мкм) [8].

Качественная оценка EDI-ОКТ-сканов показала, что при острой форме ЦСХ выраженное увеличение толщины хориоидеи происходит преимущественно за счет дилатации сосудов слоя Галлера диффузного характера (рис. 3, а).

Качественный анализ хориоидеи также включал оценку наличия ГИТ и ГСС. При острой ЦСХ такие находки были весьма редкими: гиперрефлективные точки выявлены только в одном (1,9%) глазу, а ГСС — в 7 (13,5%) случаях. В то время как на глазах с хронической формой эти изменения были частой находкой — 41 (68,3%) и 51 (85%) глаз соответственно (рис. 4).

Состояние РПЭ оценивали на основании анализа 61 скана протокола «Posterior Pole». Наиболее выраженные изменения наблюдались непосредственно над областями расширенных сосудов хориоидеи. Куполообразные отслойки РПЭ (см. рис. 2) встречались с одинаковой частотой при острой ЦСХ (67,3% случаев, 35 глаз) и хроническом течении процесса (68,3%, 41 глаз) (p=0,9, χ²). Нерегулярные плоские отслойки РПЭ, или признак «двойного слоя» (см. рис. 1), визуализировались только на глазах с хроническим течением ЦСХ (86,7% случаев, 52 глаза) и не наблюдались при острой форме заболевания. При этом в 15% случаев (9 глаз) признак «двойного слоя» переходил в куполообразную отслойку РПЭ (рис. 5),

Основные ОКТ-критерии, проанализированные в данной работе, представлены в таблице.

Видно, что статистически значимую разницу между данными обеих групп показали ОКТ-критерии, отражающие структурные особенности сетчатки и хориоидеи, а также качественные признаки, косвенно свидетельствующие о персистировании процесса. Данные критерии могут быть использованы для дифференциальной диагностики острой и хронической форм ЦСХ.

1. Для острой формы ЦСХ характерны высокая куполообразная отслойка нейроэпителия, субретинальное пространство, свободное от депозитов, и утолщение хориоидеи диффузного характера.

2. Дифференциально-диагностическими критериями хронической формы ЦСХ являются наличие субретинальных депозитов, локальная дилатация сосудов слоя Галлера с наличием гиперрефлективных сосудистых стенок и гиперрефлективных интрахориоидальных точек и нерегулярные плоские отслойки РПЭ.

3. Методика ОКТ-EDI, позволяющая оценить ретинальную и хориоидальную структуру и состояние РПЭ, вносит существенный вклад в дифференциальную диагностику острой и хронической форм ЦСХ, что необходимо для выбора оптимальный тактики лечения и прогноза функционального результата.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Д.

Сбор и обработка материала: О.К., Е.П.

Статистическая обработка данных: О.К., Е.П.

Написание текста: О.К., Е.П.

Редактирование: А.Д., И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Клепинина Ольга Борисовна — мл. науч. сотр. отд. лазерной хирургии сетчатки

e-mail: olya-klepinina@yandex.ru

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4348-3973