Плавающие помутнения в стекловидном теле являются одной из существенных патологий в офтальмологии и причиняют зрительный дискомфорт значительному количеству пациентов.

Плавающие помутнения (англ. floaters), или «мушки» (лат. muscae volitantes), в основном возникают в результате деструктивных изменений стекловидного тела, синерезиса, задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [1—3]. Многие пациенты не предъявляют жалоб, поэтому им не требуется лечение, однако в некоторых случаях плотные или большие помутнения, попадающие в поле зрения, причиняют значительные неудобства в повседневной жизни, могут стать физически и психологически изнурительными [2, 4]. По данным В. Webb [5], плавающие помутнения вызывают беспокойство у 76% пациентов и значительно снижают качество жизни у 33% из них. Согласно работе А. Wagle и соавт. [6], пациенты с выраженными симптомами плавающих помутнений готовы пожертвовать 1,1 года из каждых 10 лет оставшейся жизни, чтобы избавиться от дискомфорта, обусловленного плавающими помутнениями. Выраженность зрительного дискомфорта зависит от расположения помутнения относительно зрительной оси, от размера, массы помутнения, расстояния от сетчатки, индивидуальной чувствительности [1].

В настоящее время существует два основных метода лечения плавающих помутнений: задняя витр-эктомия и YAG-лазерный витреолизис, при этом у каждого из методов есть свои показания, осложнения, отсутствуют рандомизированные доказательства эффективности какого-либо из методов [2—4].

По данным ряда авторов, задняя витрэктомия обеспечивает полное устранение плавающих помутнений, но, учитывая инвазивный характер операции, опасность развития осложнения в виде эндо-фтальмита, разрывов, отслойки сетчатки, катаракты, необходимо использовать его при значительных нарушениях зрения [2, 7].

В настоящее время YAG-лазерный витреолизис можно рассматривать как альтернативный метод лечения симптоматических плавающих помутнений [4, 8, 9], имеющий ряд преимуществ: неинвазивный характер процедуры, низкий процент осложнений, отсутствие послеоперационных ограничений, экономическую целесообразность [7, 8]. Возрождение YAG-лазерного витреолизиса стало возможным в связи с разработкой специальной системы Reflex (лазер Ultra Q Reflex), позволяющей установить коаксиальное (соосное) освещение, когда его источник находится на одной оптической оси с микроскопом щелевой лампы и рабочим лазерным лучом [7].

Механизм лазерного витреолизиса на современном этапе заключается в вапоризации, которая происходит за счет оптического пробоя, когда за короткое время на площади 4—8 мкм формируется электромагнитное поле высокой частоты с температурой более 4000 °C, образуется плазма и помутнение стекловидного тела превращается в газ [7].

В настоящее время существует потребность в методах объективной оценки плавающих помутнений стекловидного тела для динамического наблюдения, выбора тактики лечения. Выявлено, что плавающие помутнения ухудшают зрение за счет артефактной тени [1, 3], падающей на оптическую зону сетчатки, и образования скотомы от плавающих помутнений — «floater scotoma» [10].

Однако в литературе данная проблема освещена недостаточно, отсутствуют методы объективного количественного определения плавающих помутнений стекловидного тела [1, 4, 11] и представлены только единичные работы по изучению контрастной чувствительности [2], визуализации артефактной тени в слоях сетчатки от плавающих помутнений до оперативного лечения и после проведения хирургического лечения — задней витрэктомии [3].

В связи с этим необходимость выявления методов объективной качественной и количественной оценки эффективности YAG-лазерного лечения имеет высокую актуальность.

Цель нашей работы — разработка методов оценки эффективности YAG-лазерного витреолизиса плавающих помутнений стекловидного тела.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 144 пациента (173 глаза) в период с 01.09.16 по 31.01.18, которым проведен YAG-лазерный витреолизис. Возраст пациентов варьировал от 34 до 86 лет (в среднем 62,7±10,2 года, Me (LQ; UQ) 61,0 (56; 68)), мужчин было 28 (19,4%), женщин — 116 (80,6%).

Обследование пациентов при первичном обращении и после YAG-лазерного витреолизиса включало традиционные и дополнительные методы: ультрасонографию («B-scan plus Accutome», США), оптическую биометрию (Lenstar 900, «Haag-Streit», Швейцария), спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ) с использованием томографа RTVue XR Avanti («Optovue», США) в режимах Enhanced HD Line, 3D Retina, 3D Widefield МСТ, 3D Retina, Cross Line, Angio Retina, сканирующую лазерную офтальмоскопию (CЛО) с помощью системы Navilas 577s.

Критериями для проведения YAG-лазерного витреолизиса явились: наличие симптоматического плавающего помутнения по типу кольца Weiss, расположенного не менее 3 мм от сетчатки и 5 мм от хрусталика, ЗОСТ, адекватное состояние пациента [7, 8]. Статистическую обработку материала проводили с помощью программного обеспечения Excel (Microsoft Office Professional 2013, «Microsoft», США) и Statistica 12.5 SP1 («StatSoft», США).

Результаты

Анализ рефракции 173 глаз выявил эмметропию в 18 (10,4%), миопию — в 124 (71,7%), гиперметропию — в 31 (17,9%). При этом миопия слабой степени наблюдалась в 42 (24,3%) глазах, средней степени — в 29 (16,8%), высокой степени — в 53 (30,6%), гиперметропия слабой степени отмечена в 26 (15,0%) глазах, средней степени — в 5 (2,9%). Артифакия определена в 34 (19,7%) глазах.

Комплексное обследование перед лечением выявило следующую сопутствующую патологию глаз: несквозной ламеллярный макулярный разрыв — в 2 глазах, начальную катаракту — в 127, возрастную макулярную дегенерацию ранней стадии — в 27; периферические дегенерации — в 116 глазах: решетчатую дегенерацию — в 8, клапанный разрыв — в 3, дырчатый разрыв с «крышечкой» — в 4, кистовидную дегенерацию — в 12, «белое без давления» — в 10, сотовидную дегенерацию — в 27, «инееподобную» дегенерацию — в 7, периферические друзы — в 45 глазах. Произведена периферическая барьерная лазерная коагуляция сетчатки в 15 глазах за 1 мес до проведения YAG-лазерного витреолизиса.

Лазерный витреолизис плавающих помутнений проведен на 173 глазах. Технические параметры метода: длина волны 1064 нм, длительность импульса 4 нс, диаметр пятна 8 мкм, энергия лазерного воздействия 5—7 мДж. Начинали работать с малой энергии (3 мДж), затем увеличивали ее до появления симптомов вапоризации (появление хорошо различимых пузырьков). При необходимости использовали режим двойного и тройного импульсов, общее количество импульсов 36—414, максимальная суммарная энергия одной процедуры лечения 2116 мДж. Учитывая большой объем плавающих помутнений в 46 глазах, YAG-лазерный витреолизис был проведен в несколько сеансов: 2 сеанса на 34 глазах, 3 сеанса — на 11, 5 сеансов — на 1 глазу. У 32 пациентов прооперированы оба глаза. Во время проведения лазерного витреолизиса использовали контактные линзы Peyman-18, Karickhoff-21, Karickhoff-25 off-axis («Ocular», США).

Пациентов обследовали до операции, на следующий день, через 7 дней, 1, 3, 6 мес и 1 год после вмешательства. Во время операции получили два осложнения: частичную дисцизию задней капсулы в виде круглого окошечка и ретинальное точечное кровоизлияние в нижневнутреннем сегменте в 3 мм от зрительного нерва. Ввиду незначительности осложнений, зрительные функции остались прежними. Эффективность проведенного лечения оценивали по результатам анкетирования пациентов и объективным данным: по фоторегистрации, изображению СЛО на системе Navilas 577s, ультразвуковому исследованию, ОКТ-ангиографии.

Результаты объективной качественной оценки методом визуализации состояния плавающего помутнения до операции и после YAG-лазерного витреолизиса представлены в виде мультимодального изображения на рис. 1.

Кроме представленного метода визуализации плавающих помутнений и артефактной тени на поверхностные слои сетчатки, методом сканирующей лазерной офтальмоскопии нами проведены исследования возможности количественной оценки артефактной тени в слоях сетчатки с помощью спектрального оптического когерентного томографа RTVue xR Avanti («Optovue», США) в режимах Angio Retina и HD Angio Retina для определения площади ложной зоны неперфузии (рис. 2),

а также функции автоматического измерения площади (рис. 3)

фовеальной аваскулярной зоны (FAZ) входящего в состав версии 2017.1.151 программного обеспечения Angio Analytics.

Обсуждение

В проведенном исследовании представлен метод объективной количественной оценки размеров артефактной тени от плавающего помутнения на сетчатку, который имеет большое клиническое значение для динамического наблюдения, оптимизации показаний к лечению и оценки эффективности YAG-лазерного витреолизиса.

Исследования ряда авторов установили положительную корреляцию между количественными показателями ультрасонографии, контрастной чувствительности и качеством жизни [12].

В последние годы широкое распространение получила спектральная ОКТ в связи с неинвазивностью и детальной послойной визуализацией структур внутриглазных оболочек [13, 14].

Появились первые работы, в которых OКT использована как средство визуализации, объективной и качественной оценки затенения в виде скотомы в оптической области сетчатки от помутнений стекловидного тела [3, 10, 15], а также детальной оценки архитектоники кортикальных слоев стекловидного тела и витреоретинального интерфейса не только центральной, но и периферических зон с помощью режима Enhanced HD Line [16]. L. Huang и соавт. [3] показали наличие артефактной тени от плавающего помутнения в стекловидном теле при совместном применении спектральной OКT и сканирующей лазерной офтальмоскопии до оперативного лечения и выявили отсутствие затенения после витрэктомии.

Определить площадь артефактной тени от плавающего помутнения по типу кольца Weiss в слоях сетчатки нам удалось, используя современный томограф RTVue xR Avanti («Optovue», США) с алгоритмом для автоматического определения зон неперфузии в режимах Angio Retina и HD Angio Retina с функцией измерения площади фовеолярной аваскулярной зоны (FAZ), входящей в состав программного обеспечения Angio Analytics.

Выводы

1. Применение алгоритма автоматического определения площади аваскулярных зон сетчатки с помощью программного обеспечения Angio Analytics на томографе RTVue xR Avanti («Optovue», США) позволяет произвести количественную оценку площади артефактной тени плавающих помутнений стекловидного тела, проявляющейся на ОКТ-ан-гиограммах в виде ложной зоны неперфузии.

2. Представленный метод количественной оценки плавающего помутнения по артефактной тени в слоях сетчатки является перспективным и может иметь большое клиническое значение для динамического наблюдения, оптимизации показаний к лечению и оценки эффективности YAG-лазерного витреолизиса, но требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Т.Ш., А.Г.

Сбор и обработка материала: А.Г., Т.Ш., Р.Ш., Ж.Г.

Написание текста: В.Ш., Т.Ш., Р.Ш., П.Р.

Редактирование: В.Ш., П.Р., А.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Шаимова Венера Айратовна — д.м.н.

e-mail: shaimova.v@mail.ru