Переднекапсулярный контракционный синдром (ПКС) (англ. anterior capsular contraction syndrome) как осложнение микроинвазивной хирургии катаракты выражается в послеоперационном сокращении хрусталиковой сумки и прогрессирующем уменьшении диаметра капсулотомического отверстия в передней капсуле хрусталика (ПКХ) [1—3]. Повышение частоты данного осложнения объясняется переходом от классической передней (криволинейной) капсулотомии к круговому непрерывному капсулорексису. Это обстоятельство обусловлено отходом от традиционной экстракапсулярной экстракции катаракты и повсеместным внедрением метода факоэмульсификации [4]. Предполагается, что причиной контрактуры капсульной сумки хрусталика могут быть разрастания фиброцеллюлярной ткани на внутренней поверхности ПКХ [5, 6].
Цель исследования — комплексная морфологическая оценка изменений ПКХ при ПКС.
Материал и методы
Материалом для исследования послужил фрагмент ПКХ, удаленный у пациента, перенесшего витрэктомию по поводу диабетической пролиферативной ретинопатии, а впоследствии — факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ ввиду развития осложненной катаракты. Через 1 мес после последнего вмешательства были выявлены признаки активного ПКС, сопровождавшегося быстро прогрессирующим уменьшением диаметра капсулотомического отверстия (до 0,4—0,5 мм) и выраженным уплотнением ПКХ в параоптической зоне. Данное обстоятельство ограничивало возможности лазерной коррекции ПКС, в связи с чем было принято решение об удалении ПКХ в пределах имеющихся изменений. В условиях умеренного мидриаза с помощью изогнутой иглы (метод «консервной банки») и микрохирургических ножниц через тоннельный разрез шириной 2,5 мм был удален фрагмент измененной ПКХ диаметром около 3—3,5 мм.
Комплексное морфологическое исследование иссеченного образца ПКХ включало макроскопическое изучение ПКХ с помощью стереомикроскопа SV-8 («Opton», Германия), светооптическую микроскопию полутонких срезов иссеченного фрагмента ПКХ с использованием микроскопа Leica DM-2500 (Германия) и фоторегистрацией (цифровая фотокамера Leica DFC320, Германия), сканирующую микроскопию поверхности ПКХ с применением электронного микроскопа EVO LS10 фирмы «Сarl Zeiss» (Германия). Выборочно, в отдельных участках исследуемого образца ПКХ определяли химический элементный состав и его изменчивость вдоль линии микропрофиля, задаваемого на отрезке поверхности. Данный метод позволил реконструировать профиль возрастания или убывания содержания химических элементов от одной точки в пространстве к другой и посредством этого выявить расхождения в химическом составе между различными тканями и участками тканей на качественном уровне. С этой целью использовали энергодисперсионный спектрометр Oxford X-Max50 («Oxford», Великобритания) в следующем режиме электронного микроскопа: ускоряющее напряжение — 20 кВ, ток на образце — 420 пА, экспозиция — 2,4 с/точка. Длина микропрофиля исследуемых участков составила 120 мкм (50 точек). Анализ и цифровую обработку изображений, полученных при светооптической микроскопии образца ПКХ, осуществляли с помощью программного обеспечения ImageScope Color [7].
Работа выполнена на базе лаборатории фундаментальных исследований в офтальмологии ФГБНУ «НИИ глазных болезней».
Результаты и обсуждение
При макроскопическом исследовании передней поверхности образца ПКХ отмечали ее белесоватый цвет и относительно блестящий фон, неравномерную толщину и выраженный радиальный волнообразный рельеф (особенно на периферии) (рис. 1, а). 
При светооптической микроскопии на внутренней поверхности ПКХ имели место булавовидные наслоения фиброцеллюлярной ткани с четким профилем и складчатым рельефом. Толщина этой ткани вместе с капсулой варьировала, достигая в области капсулотомического отверстия 360 мкм. Отмечено резкое уменьшение диаметра центрального отверстия в ПКХ (до 260 мкм). Распространяясь за пределы последнего, фиброцеллюлярная выстилка с внутренней поверхности ПКХ тонким слоем (около 60 мкм) переходила на ее переднюю (наружную) поверхность (рис. 2). 
При большем увеличении видно, что пролиферирующая ткань представлена веретеновидными активированными фибробластоподобными клетками, синтезирующими коллагеновые фибриллы, а также овальными клетками с обильной цитоплазмой, содержащей сублеммальные фибриллярные структуры, свойственные миофибробластам. Участки более зрелой ткани отличались наличием апоптотических изменений и появлением небольших групп округлых или овальных клеток, содержащих плотные фрагменты ядерного хроматина. В видоизмененных и деформированных клетках имели место явления кариопикноза (сморщивание клеточного ядра) и кариолизиса (растворение измененного клеточного ядра).
Морфологическая картина указывала на то, что фрагментированные апоптотические тельца фагоцитируются соседними клетками без признаков воспалительной реакции. Апоптоз клеточных элементов сопровождался образованием полостей, имитирующих спавшиеся микрососуды в плотном коллагеновом матриксе (рис. 3). 
При сканирующей электронной микроскопии также выявлено наличие на внутренней поверхности ПКХ ткани с нехарактерной для капсулы структурой (рис. 4). 
Исследование образца ПКХ с помощью энергодисперсионного спектрометра позволило получить сравнительные качественные данные о химическом составе в участках поперечного среза фиброзной ткани и передней гладкой поверхности капсулы хрусталика, условно незатронутой изменениями. В пределах изучаемых участков ПКХ были обнаружены главные органогенные элементы (углерод, кислород, азот) и второстепенные, но не менее значимые, тканеобразующие элементы (кальций, фосфор, сера), а также элементы электролитов (натрий, хлор) и следы кремния, магния и калия (рис. 6). 
Наибольшую изменчивость содержания вдоль линии микропрофиля (рис. 7, а) 
Заключение
Очевидно, в результате влияния ряда известных факторов [1, 6, 10, 11], спровоцированных в том числе оперативным вмешательством, в пределах капсульного мешка индуцируются процессы, направленные на восстановление анатомической целостности хрусталика путем заполнения вновь сформированных щелевидных пространств [12]. Морфологически было показано, что пластическим материалом для репаративной регенерации служит малодифференцированная фиброцеллюлярная ткань — результат деятельности фибробластоподобных клеток, трансформирующихся из резидуальных эпителиоцитов ПКХ. Пролиферируя, эти клетки мигрируют вдоль внутренней поверхности ПКХ вплоть до капсулотомического отверстия. В процессе «созревания» фиброцеллюлярная ткань становится плотнее и толще. Кроме этого, в силу сократительной функции постоянного клеточного компонента подобной ткани — миофибробластов, происходит «сморщивание» капсулы с появлением на ее поверхности радиальных волнообразных складок. Это приводит к еще более выраженному сокращению центрального отверстия в ПКХ. В процессе созревания фиброцеллюлярной ткани ее «избыточные» клеточные компоненты постепенно подвергаются апоптозу, придавая относительно плотной ткани вид кавернозной структуры с многочисленными щелевидными пространствами. Наличие в элементном составе фиброцеллюлярной ткани повышенного содержания таких тканеобразующих макроэлементов, как сера и фосфор, свидетельствует о высокой активности процессов регенерации. Однако в рассматриваемом случае процесс восстановления носит характер субституции, поскольку попытка воссоздания хрусталика сопровождается формированием соединительной ткани, отличающейся от первоначальной своей структурой.
В конкретном случае наличие сахарного диабета могло спровоцировать развитие ПКС уже в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, нельзя исключить и возможного влияния ранее проведенного хирургического вмешательства (витрэктомии). В опубликованных работах, посвященных ПКС, имеются данные, подтверждающие возможность влияния перечисленных факторов на риск развития изменений в капсульной сумке хрусталика [13, 14].
Таким образом, результаты комплексного морфологического исследования изолированного образца ПКХ позволили выявить цепочку взаимосвязанных патологических процессов, сопровождающих развитие ПКС, у пациента из группы риска. При выборе технологии хирургического вмешательства на фоне имеющихся факторов риска развития ПКС целесообразно учитывать степень дозирования (диаметр) и конфигурацию капсулорексиса, а также возможность проведения более тщательной полировки внутренней поверхности ПКХ, а в ряде случаев — выполнения превентивной радиальной передней капсулотомии после завершения имплантации ИОЛ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: С.А., А.Г.
Сбор и обработка материала: А.Ф., Е.А., Л.К.
Статистическая обработка данных: И.Н., З.С.
Написание текста: А.Г., А.Ф., И.Н.
Редактирование: С.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Гамидов Алибек Абдулмуталимович — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. научно-исследовательской лаборатории новых лазерных технологий в офтальмологии
e-mail: algam@bk.ru