Разработка инновационных технологий хирургии катаракты определяется социальной и профессиональной значимостью задачи, поставленной ВОЗ, согласно которой катаракта является одной из основных причин устранимой слепоты в мире. Качественная хирургическая реабилитация важна для решения данной социальной проблемы и в России. Одним из неблагоприятных факторов при факоэмульсификации катаракты (ФЭК) является подвывих хрусталика, встречающийся в 5—15% случаев у пациентов с катарактой [1, 2]. Подвывих хрусталика, как правило, возникает из-за дефектов или растяжений волокон цинновой связки, развивающихся на фоне перезревания возрастной катаракты, миопии высокой степени, псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), контузии глаза, глаукомы, синдрома Марфана и др. Существуют разные методы удаления катаракты с подвывихом хрусталика, однако после появления в России технологии фемтолазерассистированной экcтракции катаракты (ФЛАЭК, FLACS) [3] в 2010 г. хирургия катаракты поднялась, по данным публикаций, на качественно новый уровень и позволила достигать более высоких функциональных показателей в послеоперационном периоде [4—8].

Цель исследования — сравнительный анализ клинико-функциональных результатов после ФЛАЭК и традиционной ФЭК у пациентов с подвывихом хрусталика I—II степени.

Обследовано 86 пациентов (89 глаз) с катарактой и подвывихом хрусталика I—II степени (классификация по Н.П. Паштаеву, 2006), прооперированных в период с 2014 по 2017 г. на базе Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Помимо стандартных методов исследования, применялись специальные — определение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) (EM-3000, «Tomey», Япония), пахиметрия (OCT Visante, «Carl Zeiss», Германия), изучение аберраций высшего порядка (OPD-Scan, «Nidek», Япония). Для более объективной оценки положения хрусталика и определения его смещения при слабости волокон цинновой связки была использована ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) («Tomey», Япония).

Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу (основную) вошли 34 пациента (35 глаз) со средним возрастом 69,44±9,02 года (от 49 до 80 лет), которым выполнена ФЛАЭК; во 2-ю группу (сравнения) — 52 пациента (54 глаза) со средним возрастом 72,27±11,85 года (от 40 до 88 лет), которым проведена ФЭК. Плотность катаракты по L. Burrato (1998) в 1-й группе была II—III степени в 24 (68,57%) случаях и IV степени — в 11 (31,42%), во 2-й группе — в 43 (79,62%) и 11 (20,37%) соответственно. Величина переднезадней оси в основной группе до операции составляла в среднем 24,14±1,14 мм, в группе сравнения — 23,79±1,60 мм. Уровень внутриглазного давления (ВГД) значимо не отличался в группах и в среднем составлял 17,54±3,01 мм рт.ст. По данным УБМ волокна цинновой связки были разорваны в 2—3 сегментах в группе ФЭК в 8 (14,8%) случаях, ФЛАЭК — в 7 (20%). В остальных наблюдениях во всех сегментах волокна были растянуты, дистрофичны, варьировали от 0,755 до 2,215 мм и в среднем составили: на 12 часах — 1,382±0,721 мм, на 15 — 1,105±0,579 мм, на 18 — 0,973±0,426 мм, на 21 часу — 1,293±0,457 мм. Сопутствующая патология (ПЭС, миопия высокой степени, начальная глаукома) в группе ФЛАЭК диагностирована в 14 (40%) случаях, в группе ФЭК — в 27 (50%). Период наблюдения составил от 3 до 6 мес (в среднем 4 мес). Критерии исключения из исследования: тяжелые сопутствующие заболевания и патология глазного дна. В предоперационном периоде, помимо антибиотиков и антисептиков, за 1 день и за 20 мин до операции проводились инстилляции нестероидных противовоспалительных средств и мидриатиков.

Операция ФЛАЭК выполнена с использованием фемтосекундной установки LenSx («Alcon», США) и факоэмульсификатора Infinity («Alcon», США). Технические параметры фемтоэтапа составили: диаметр капсулорексиса 4,8—5,2 мм на глубину 250—300 мкм с энергией импульса 4—5 мкДж и расстоянием между импульсами 3—5 мкм; энергия фрагментации ядра — 5—10 мкДж, расстояние между лазерными импульсами 6—10 мкм, энергия импульса при формировании роговичных разрезов 4—5 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами 4 мкм. Общее время фемтоэтапа 2—4 мин (в среднем 1 мин 35 с). Технические параметры этапа ФЭК: средние показатели общей мощности ультразвука составили 9,8±5,1%, общего времени ультразвука — 0,68±0,51 с, кумулятивной энергии — 5,6±4,9 с.

В 1-й группе операция выполнена с использованием внутрикапсульного кольца (ВКК) в 19 (54,3%) случаях из 35. Общее время операции составило в среднем 23,5±10,3 мин.

Во 2-й группе вмешательство выполнено с использованием ВКК в 36 (66,6%) случаях из 54. Технические параметры ФЭК: средние показатели общей мощности ультразвука 20,1±11,5%, общего времени ультразвука — 0,92±0,75 с, кумулятивной энергии — 7,8±6,11 с, общее время операции 35,7±11,8 мин. Всем пациентам, кроме осложненных случаев, имплантирована интраокулярная линза (ИОЛ) МИОЛ-2 («Репер-НН», Россия). В послеоперационном периоде в обеих группах использовали стандартные медикаментозные схемы.

Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Statistica 6,1 («StatSoft», США) и Microsoft Office Excel 2007 («Microsoft», США). Переменные были проверены на нормальность распределения по критерию Колмогорова—Смирнова. Использовали традиционные показатели описательной статистики — количество наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD) и категориальные данные (в процентах). Для сравнения данных до и после операции использовали t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. Для сравнения независимых выборок между группами использовали непараметрический критерий Манна—Уитни (р_m—u). Различия между показателями выборок считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Осложнения в 1-й группе во время и после операции были отмечены у 4 (11,42%) пациентов: у 2 (5,71%) — разрыв задней капсулы (в 1 (2,85%) случае имплантирована ИОЛ — иридовитреальная модель РСП-3 (НЭП «Микрохирургия глаза», Россия)), у 1 (2,85%) — отек роговицы после операции, у 1 (2,85%) — на фоне повышения уровня ВГД выполнена селективная лазерная трабекулопластика через 1 мес после ФЛАЭК.

Осложнения во 2-й группе во время и после операции были отмечены у 24 (44,4%) пациентов: у 6 (11,1%) — разрыв задней капсулы и имплантация ИОЛ РСП-3, у 1 (1,8%) — замена ИОЛ в течение 1 года после операции из-за дислокации, у 1 (1,8%) — синдром Ирвинга—Гасса с последующим консервативным лечением, у 3 (5,5%) — дисцизия задней капсулы по поводу вторичной катаракты в сроки от 4 до 8 мес после операции, у 1 (1,8%) — отмечено повышение уровня ВГД и выполнена антиглаукоматозная операция в течение 1 года и у 12 (22,2%) больных — отек роговицы разной степени выраженности после операции, купированный с помощью медикаментозной терапии. Показатели рефракции в группах до, на момент выписки (на 2—7-й день, в среднем на 4-й день) и через 4 мес после операции представлены в табл. 1 и 2.

В 1-й группе через 4 мес сферический компонент составил в среднем +0,08 дптр, отмечено изменение угла цилиндрического компонента рефракции, при этом сам цилиндр значимо не изменился. Во 2-й группе сфера составила в среднем +0,41 дптр, показатели цилиндрического компонента рефракции и угла значимо не изменились. В 1-й группе уровень ВГД до операции, в день выписки и через 4 мес после вмешательства составил в среднем 17,64±2,99; 18,97±1,77 и 17,58±2,62 мм рт.ст., во 2-й группе — 20,01±8,54; 17,07±3,18 и 18,27±2,91 мм рт.ст. соответственно. Не отмечено статистически достоверной разницы между средними значениями ВГД через 4 мес и исходными данными в 1-й (р=0,21) и во 2-й (р=0,15) группах.

Острота зрения (ОЗ) статистически значимо изменилась относительно исходных значений. В 1-й группе некорригированная ОЗ (НКОЗ) повысилась с 0,07 до 0,61, корригированная ОЗ (КОЗ) — с 0,17 до 0,63; во 2-й группе — с 0,06 до 0,42 и с 0,19 до 0,58 соответственно. Выявлено статистически значимое различие между группами по показателям НКОЗ на день выписки и через 4 мес после операций (табл. 3 и рис.

В обеих группах через 3—4 дня после операций, по данным оптической когерентной томографии, толщина роговицы в центре статистически значимо отличалась от исходной, однако наиболее значимо этот параметр увеличился после ФЭК (p_m—_u=0,02) (табл. 4 и рис.

Роговичные аберрации высшего порядка (НОА) в 3-миллиметровой зоне до, через 4 дня и 4 мес после операций в 1-й группе составили в среднем 0,180±0,17; 0,460±0,26 и 0,430±0,25 мкм, во 2-й — 0,132±0,06; 0,249±0,15 и 0,625±0,47 мкм соответственно; в 5-миллиметровой зоне до, через 4 дня и через 4 мес после вмешательства в 1-й группе — 0,411±0,22; 0,663±0,35 и 0,521±0,31 мкм, во 2-й — 0,349±0,19; 0,891±0,56 и 2,255±1,94 мкм соответственно. Таким образом, через 4 мес самое большое увеличение роговичных НОА отмечено после ФЭК — в 4,7 раза в 3-миллиметровой зоне и в 6,6 раза — в 5-миллиметровой; после ФЛАЭК НОА увеличились в 2,3 и 1,2 раза соответственно. До операций показатели роговичных НОА не различались в группах, после операций имелась статистически значимая разница в данных между группами в 3- и 5-миллиметровой зонах на 4-й день (p_m—_u<0,001) и через 4 мес (p_m—_u<0,001). Внутренние аберрации в 3-миллиметровой зоне значимо не изменились после операций в обеих группах и к 4-му месяцу были на уровне или ниже исходных значений. Самое большое увеличение (в 4 раза) внутренних НОА отмечено через 4 мес после ФЭК в 5-миллиметровой зоне, после ФЛАЭК этот параметр уменьшился к этому сроку в 4,1 раза относительно исходных данных. На всех сроках отмечена статистически значимая разница внутренних НОА между группами (табл. 5 и рис.

До операции показатели ПЭК в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различались (p_m—_u>0,10) и составляли 2575,64±332,17 и 2540,53± 459,52 кл/мм² соответственно. Через 4 мес ПЭК в 1-й и 2-й группах составляла 2551,91±321,55 и 2351,35±436,68 кл/мм² соответственно, при этом отмечена достоверная разница в показателях этого параметра между группами (p_m—_u<0,005).

Фемтосекундный лазер — новая развивающаяся технология, которая применяется в катарактальной хирургии. Безопасность и эффективность метода на данный момент полностью не изучена, и данные по преимуществу технологии ФЛАЭК противоречивы. Есть мнение, что между ФЭК и ФЛАЭК нет существенных различий [9, 10]. Авторы говорят о высокой стоимости фемтолазерных систем и необходимости долгосрочных исследований по данному вопросу [9]. Не отмечая статистической разницы в визуальных и рефракционных результатах между технологиями при проведении метаанализа опубликованных данных с 2007 по 2016 г. на 14 567 глазах, авторы подчеркивают увеличение концентрации простагландинов после ФЛАЭК, но отмечают снижение эффективного времени факоэмульсификации во время операции [10]. Следует принять во внимание, что в анализ вошли публикации, где использовались в основном первые модели фемтолазерных платформ для хирургии катаракты и ряд исследователей находились на стадии обучения технологии ФЛАЭК.

В настоящем исследовании показано существенное снижение операционных и послеоперационных осложнений у пациентов с подвывихом хрусталика I—II степени при выполнении ФЛАЭК. Общее количество осложнений в 1-й группе составило 4 (11,42%) случая, во 2-й группе — 24 (44,4%). Из них наиболее неблагоприятное и часто встречающееся осложнение — разрыв задней капсулы: 2 (5,71%) случая после ФЛАЭК и 6 (11,1%) — при ФЭК. В доступной литературе имеется незначительное количество публикаций по сравнению ФЭК и ФЛАЭК у пациентов с катарактой и подвывихом хрусталика и достаточное — у пациентов с катарактой. Наши результаты согласуются с данными ряда таких публикаций [11], в которых авторы утверждают, что в большинстве случаев (около 80%) меньше осложнений при выполнении ФЛАЭК по сравнению с ФЭК, в том числе — разрывов задней капсулы. По нашим данным, все осложнения, имеющие место в группе ФЭК, включая отек макулы, развитие фиброза задней капсулы, повышение уровня ВГД и замену ИОЛ вследствие ее дислокации, в целом не противоречат данным литературы. Разрыв задней капсулы хрусталика составил 11,1% (6 случаев из 54). Коллективом авторов были изучены медицинские документы после выполнения 655 ФЭК в 10 офтальмологических клиниках Швеции, где в 324 (49,46%) случаях имелись осложнения с капсулой хрусталика [12].

Функции фемтосекундного лазера в катарактальной хирургии включают: формирование циркулярной капсулотомии, фрагментацию ядра хрусталика и выполнение роговичных разрезов [13]. Возможность формирования капсулотомии и фрагментации с помощью фемтосекундного лазера до этапа факоэмульсификации дает преимущество ФЛАЭК перед ФЭК при наличии такой патологии, как подвывих хрусталика, а также в случае твердых катаракт [14]. Передний круговой капсулорексис определенного диаметра и строго центрированный даже при значительном подвывихе хрусталика, выполненный в определенных энергетических режимах, позволяет легко убирать переднюю капсулу без риска ее повреждения. Энергия ультразвука и его время являются существенными факторами, повреждающими внутренние структуры глаза, а их снижение является одной из важнейших задач катарактальной хирургии [15]. Авторы провели метаанализ рандомизированных контролируемых исследований 989 глаз (512 после ФЛАЭК и 477 после ФЭК) у пациентов со средним возрастом 58,5—71,3 года. Был выявлен целый ряд преимуществ технологии ФЛАЭК по сравнению с традиционной ФЭК, доказана эффективность и безопасность применения фемтосекундного лазера в хирургии катаракты [15].

Одним из главных преимуществ ФЛАЭК перед ФЭК является фрагментация хрусталика до этапа факоэмульсификации. Благодаря фемтоэтапу в настоящем исследовании удалось снизить общую мощность ультразвука в среднем на 40%, рассеянную кумулятивную энергию ультразвука на 7%. Снижением этих параметров можно минимизировать биомеханическое воздействие на эндотелий роговицы и как следствие — уменьшить или исключить отек роговицы в послеоперационном периоде. Данные рефракции, КОЗ и ВГД после операций были сопоставимы в обеих группах. В настоящей работе НКОЗ на момент выписки и через 4 мес после операций была статистически значимо (p_m—u=0,00) выше после ФЛАЭК по сравнению с аналогичным показателем после ФЭК и составила в среднем 0,61±0,29 и 0,42±0,25 соответственно. Статистически значимых различий по КОЗ между группами обнаружено не было. Толщина роговицы в центре на 3—4-й день после операции была почти в 2 раза больше после ФЭК (p_m—u=0,04), что обусловлено техникой операции и отрицательным воздействием ультразвука на роговицу. Однако через 1,5 мес статистически значимых различий в центральной толщине роговицы обнаружено не было. Тем не менее через 4 мес после ФЭК ПЭК статистически значимо отличалась от аналогичного параметра после ФЛАЭК (p_m—u<0,005).

Наши данные согласуются с результатами других исследований, в которых авторы констатируют, что толщина роговицы и потеря эндотелиальных клеток в первые дни после операции были значительно ниже после ФЛАЭК по сравнению с аналогичными показателями после ФЭК. Эти результаты, по мнению, авторов, показывают, что ФЛАЭК уменьшает повреждение эндотелия и отек роговицы, что обусловлено снижением энергии факоэмульсификации. Исследователи утверждают, что использование фемтосекундного лазера в хирургии катаракты приводит к более низкой энергетической нагрузке во время этапа факоэмульсификации по сравнению со стандартной процедурой [15, 19, 20]. Немаловажным фактором, определяющим эффективность операции является качество зрения, напрямую зависящее от индуцированных аберраций высшего порядка. Как было сказано выше, преимуществом ФЛАЭК является создание кругового и точного по диаметру капсулорексиса, что способствует хорошему позиционированию ИОЛ и более точным рефракционным и визуальным результатам [13]. Это особенно важно при наличии подвывиха хрусталика. Через 4 мес самое большое увеличение роговичных НОА отмечено после ФЭК — в 4,7 раза в 3-миллиметровой и в 6,6 раза в 5-миллиметровой зонах; после ФЛАЭК отмечено в 2 раза меньшее увеличение HOA — в 2,3 и 1,2 раза соответственно. Внутренние аберрации высшего порядка в 5-миллиметровой зоне после ФЛАЭК уменьшились в 4 раза и составили 0,236±0,06 мкм, после ФЭК — увеличились в 4,1 раза и составили 4,606±8,16 мкм, разница в показателях внутренних HOA между группами была статистически значима (p_m—u<0,001). В доступной литературе мы не нашли публикаций по сравнению НОА после ФЭК и ФЛАЭК у пациентов с подвывихом хрусталика. Ряд авторов при анализе НОА после имплантации торических ИОЛ на 62 глазах после ФЭК и 53 — после ФЛАЭК установили, что через 1 год после ФЛАЭК имелись статистически достоверно более низкие показатели вертикальной комы [21], которая, как известно, наиболее значимо влияет на остроту и качество зрения.

Таким образом, результаты настоящего предварительного исследования показывают преимущество ФЛАЭК, выражающееся в лучших показателях НКОЗ, меньших индуцированных НОА и быстрой реабилитации пациентов. Использование фемтосекундного лазера при факоэмульсификации значимо снижает риск осложнений у пациентов с подвывихом хрусталика. Однако данная тема требует дальнейшего изучения, необходимы больший обьем выборки в каждой группе, дополнительные исследования по позиционированию ИОЛ и более длительный период наблюдения.

1. Разрыв задней капсулы зафиксирован в 2 (5,71%) случаях при ФЛАЭК и в 6 (11,1%) наблюдениях при ФЭК.

2. Установлено, что толщина (588,85±37,50 мкм) роговицы в центре на 4-й день после ФЛАЭК была достоверно меньше по сравнению с аналогичным показателем после ФЭК (628,83±68,56 мкм) (p_m—u=0,024), однако через 1,5 мес после операций эта разница нивелировалась.

3. Некорригированная острота зрения после ФЛАЭК была достоверно выше, чем после ФЭК, и составила соответственно 0,64±0,30 и 0,42±0,25 на 4-й день (p_m—u=0,007) и 0,61±0,29 и 0,42±0,25 через 4 мес (p_m—u=0,006) после операций.

4. Самое большое увеличение внутренних НОА относительно исходных данных отмечено через 4 мес в 5-миллиметровой зоне после ФЭК — в 4 раза (4,606±8,16 мкм), после ФЛАЭК данный параметр уменьшился к этому сроку в 4,1 раза (0,236±0,06 мкм) (p_m—u<0,001).

5. Отмечена достоверная разница в показателях ПЭК между группами с лучшими данными после ФЛАЭК (2551,91±321,55 кл/мм²) по сравнению с результатами после ФЭК (2351,35±436,68 кл/мм²) (p_m—u<0,005).

6. ФЛАЭК оказывает более низкую энергетическую нагрузку во время этапа факоэмульсификации, значимо снижает риск возможных осложнений при подвывихе хрусталика I—II степени и способствует более быстрой зрительной реабилитации пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.П.

Сбор и обработка материала: С.П., И.К.

Статистическая обработка: С.П., И.К.

Написание текста: И.К.

Редактирование: Н.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Куликов Илья Викторович — врач-офтальмолог

e-mail: dockulikov@gmail.com