В России ежегодно проводится порядка 470 000 операций по экстракции катаракты [1]. В ряду прочих способов профилактики послеоперационного эндофтальмита значительное признание и распространение получило введение в переднюю камеру цефуроксима в дозе 1 мг [2—5]. Безопасность этой процедуры доказана рядом исследований: внутрикамерное введение препарата не влияет на потерю эндотелиальных клеток роговицы и частоту развития макулярного отека [6—8]. Полученные сведения позволили признать введение цефуроксима в переднюю камеру в конце факоэмульсификации стандартом профилактики эндофтальмита в Европе в 2006 г. [4]. За 10 лет широкого применения данного способа были описаны единичные случаи развития токсической реакции в виде серозной отслойки сетчатки в ответ на введение препарата [9, 10], однако лечебно-диагностическая тактика в подобных ситуациях изучена недостаточно и требует уточнения.

Цель работы — описать случай развития серозной отслойки сетчатки после факоэмульсификации с внутрикамерным введением цефуроксима.

Клинический материал представлен ретроспективным анализом данных пациента, которому выполняли факоэмульсификацию неосложненной катаракты на обоих глазах с интервалом 5 мес в офтальмологическом отделении Приволжского окружного медицинского центра, период наблюдения составил 5 мес. На всех этапах остроту зрения оценивали по таблицам Сивцева—Головина, внутриглазное давление — по методу Маклакова (масса груза 10 г). Оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки выполняли с помощью томографа Optovue, RTVue-100. Фоторегистрацию глазного дна и флюоресцентную ангиографию проводили с использованием фундус-камеры VISUCAM 500, «Zeiss», компьютерную периметрию — с применением периметра Периком, Перитест-300.

Пациент 45 лет более 1 года наблюдался с жалобами на снижение зрения правого глаза. Объективно: острота зрения правого глаза 0,3, с коррекцией (sph –1,75дптр) — 0,7; уровень внутриглазного давления 20 мм рт.ст. Роговица прозрачная, ее центральная толщина 565 мкм, помутнение ядра и задних субкапсулярных слоев хрусталика правого глаза. Стекловидное тело прозрачное, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, отношение вертикального диаметра экскавации к диску — 0,1; макулярная зона и периферия сетчатки без патологии, значимых сосудистых изменений нет. Установлен диагноз «незрелая пресенильная катаракта правого глаза».

В условиях стационара пациенту выполнена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) на правом глазу. Перед операцией проводили внутрикожную пробу на индивидуальную переносимость цефуроксима, результат отрицательный. Для создания медикаментозного мидриаза за 30 мин до операции под конъюнктиву вводили 0,2 мл атропина сульфата 0,1% и 0,2 мл мезатона 1%. Веки и конъюнктивальную полость обрабатывали 5% раствором повидон-йода. В операционной использовали бестальковые перчатки. Местная анестезия включала эпибульбарное применение алкаина (проксиметакаин 0,5%) и субтеноновое введение 1,5 мл лидокана 2%. Для ирригации применяли сбалансированный солевой раствор (BSS), в качестве когезивного вискоэластика использовали Provisc, в качестве дисперсивного — Viscoat. Отмывание вискоэластика проводили в полном объеме, в том числе за ИОЛ. Факоэмульсификация выполнялась по методу quick chop с помощью комбайна Laureate (Alcon) опытным хирургом (А.Н. Андреев), все одноразовые расходные материалы были использованы однократно. В сохранный капсульный мешок имплантирована гибкая монолитная гидрофобная мультифокальная ИОЛ ReSTOR Alcon SN6AD1+ 22,00 дптр. В конце операции в переднюю камеру было введено 0,1 мл раствора цефуроксима. Раствор для инъекции был приготовлен следующим образом: медсестра растворила 750 мг цефуроксима в 7,5 мл физиологического раствора, затем хирург смешал 0,1 мл этого раствора и 0,9 мл физиологического раствора, в переднюю камеру введено 0,1 мл конечного раствора, содержащего 1 мг антибиотика. Длительность операции не превышала 20 мин, интраоперационных осложнений не было. Назначена стандартная послеоперационная противовоспалительная терапия: эпибульбарно тобрамицин 0,3%, дексаметазон 0,1% и непафенак 0,1% 4 раза в сутки, циклопенталат 1% 2 раза в сутки.

В 1-е сутки после операции пациент жаловался на снижение зрения, появление пятен перед правым глазом, не исчезающих при сомкнутых веках. Объективно: острота зрения 0,2 (не корригирует), роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, ИОЛ центрирована в капсульном мешке, стекловидное тело прозрачное. Офтальмоскопически в заднем полюсе многочисленные фокусы отслойки пигментного эпителия, имеющие небольшие размеры в макуле и охватывающие площадь до нескольких диаметров диска в области аркад (см. рисунок,

На 2-е сутки после операции проведена флюоресцентная ангиография глазного дна: патологической сосудистой активности не выявлено (см. рисунок, б—г). По данным ОКТ в макулярной зоне сохранялась серозная отслойка пигментного и нейроэпителия. С-реактивный белок и кортизол в крови (8 ч) в пределах нормальных значений — 1 мг/л и 420,6 нмоль/л соответственно. Учитывая специфичность клинической картины и факт введения цефуроксима в переднюю камеру, предположен диагноз «токсическая хориоретинопатия правого глаза». Пациент был информирован о причине снижения зрения и существующих способах лечения данного состояния: интравитреальном введении триамцинолона, субтеноновом введении триамцинолона и эпибульбарном применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Решение о способе лечения принималось совместно с пациентом, в результате выполнена инъекция 4 мг триамцинолона в субтеноновое пространство правого глаза, внутривенно вводили глюкокортикостероидный гормон дексаметазон (12 мг).

На 3-й день после операции пациент отмечал улучшение зрения, острота зрения составляла 0,8. Объективно: передний отрезок глаза спокоен, роговица прозрачная. По данным ОКТ определялось уменьшение элевации сетчатки в фовеа, отслойка нейроэпителия прилегла, в фовеа и парафовеально сохранялись фокусы отслойки пигментного эпителия (см. таблицу). Содержание кортизола в суточной моче было в пределах нормы — 12,8 нмоль/сут. Пациент был выписан на амбулаторное лечение.

При осмотре на 6-е сутки после операции отмечены полное прилегание сетчатки, повышение остроты зрения до 1,0. В течение 5 мес наблюдения острота зрения сохранялась неизменной, по данным ОКТ в макуле наблюдали волнообразную деформацию внутреннего контура сетчатки (см. таблицу).

При осмотре через 5 мес после первой операции острота зрения левого глаза составляла 0,5, с коррекцией (sph –0,50 дптр cyl –0,50 дптр ax 65) — 0,7; отмечалось начальное помутнение ядра и задних субкапсулярных слоев хрусталика. Пациенту выполнена факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной ИОЛ (Alcon SN6AD1 +22,00 D, ReSTOR IOL) на левом глазу в тех же условиях без изменения метода и расходных материалов (хирург Андреев А.Н..). Операция прошла без особенностей, цефуроксим в камеру не вводили. Послеоперационный период протекал без особенностей, в 1-е сутки после операции острота зрения левого глаза составляла 1,0. По данным ОКТ, до и после операции макулярная зона сетчатки левого глаза без патологии.

Серозная отслойка сетчатки является редким осложнением факоэмульсификации и описана в ряде случаев экстракции катаракты с введением растворов антибиотиков в переднюю камеру [9, 10]. Цефуроксим — бактерицидный антибиотик группы цефалоспоринов второго поколения. Большинство исследований подтверждают эффективность его внутрикамерного введения с целью профилактики эндофтальмита в хирургии катаракты [2, 5]. Раствор цефуроксима для внутрикамерного введения получают непосредственно в операционной путем двукратного разведения до стандартной концентрации 10 мг/мл; в переднюю камеру вводят 0,1 мл — 1 мг. В клинических условиях всегда присутствует риск неправильного дозирования препарата: при разведении согласно протоколу, содержание цефуроксима в 0,1 мл готового раствора может находиться в диапазоне от 0,62 до 7,25 мг [12]. Возможно, отчасти с этим связано развитие осложнений в ответ на введение стандартной дозы цефуроксима в переднюю камеру [13—15], что отмечалось в представленном случае. В этой связи развитие серозной отслойки сетчатки не всегда можно предотвратить тщательным контролем разведения препарата. С 2012 г. раствор представлен и в официнальном варианте — aprokam (Laboratoires Théa) [16]. Очевидно, его применение позволит снизить риск бактериальной контаминации раствора и неправильного разведения [17].

В большинстве описанных в литературе случаев при введении в переднюю камеру стандартной или не превышающей 50 мг дозы антибиотика из осложнений отмечалось развитие серозной отслойки сетчатки и макулярного отека [9, 10, 18]. Прилегания сетчатки и восстановления зрительных функций удавалось добиться с помощью стандартной местной противовоспалительной терапии. В представленном наблюдении лечение было дополнено системным применением ацетазоламида и глюкокортикостероидных гормонов. Возможно, это ускорило абсорбцию субретинальной жидкости и полное прилегание сетчатки с восстановлением зрительных функций наступило менее чем через 1 нед. При введении более 50 мг цефуроксима описаны случаи развития геморрагического инфаркта сетчатки с низкой остротой зрения в исходе процесса [19, 20]. Такие варианты ранней вторичной профилактики токсических осложнений, как элиминация антибиотика из передней камеры и витрэктомия, обсуждались и признаны малоэффективными [14]. Концентрация цефуроксима во влаге передней камеры снижается в 3,6 раза в течение 1 ч, что делает нецелесообразным отмывание передней камеры при отсроченном обнаружении ошибки разведения [8].

Ценность описанного нами случая заключается в том, что с 1-го дня после операции проводился посуточный ОКТ-мониторинг состояния сетчатки, на 2-е сутки после операции была выполнена флюоресцентная ангиография. Общий период наблюдения составил 5 мес, в отдаленном периоде нами впервые описана деформация профиля сетчатки. Кроме того, представленное наблюдение является исследованием по типу «случай—контроль», где в качестве «контроля» выступал парный глаз пациента, перенесшего вторую операцию в тех же условиях, но без внутрикамерного введения антибиотика.

Внутрикамерное введение цефуроксима остается стандартом интраоперационной антибиотикопрофилактики в хирургии катаракты в странах Европы. Самостоятельное разведение антибиотика медицинским персоналом обусловливает риск неправильной дозировки и связанных с этим осложнений. Клиническая картина серозной отслойки сетчатки должна рассматриваться как специфическое осложнение внутрикамерной антибиотикопрофилактики даже при правильном дозировании препарата и учитываться в ходе уточнения причин снижения зрения после проникающих операций на глазном яблоке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Светозарский Сергей Николаевич — врач-офтальмолог

e-mail: svetozarskij@rambler.ru

https://orcid.org/0000-0002-7472-4883