Амблиопия относится к наиболее распространенным состояниям у детей, представляя собой серьезную медицинскую и социальную проблему [1]. Анизометропия является одной из частых причин амблиопии, при этом гиперметропическая анизометропия чаще встречается миопической [2]. По данным публикаций, успешные результаты традиционного лечения анизометропической амблиопии у детей отмечаются в 48—82% случаев [1, 2]. В связи с этим рефракционная хирургия у детей признана перспективным методом коррекции рефракционных нарушений для повышения зрительных функций [3].

Лазерный in situ кератомилез с фемтолазерным сопровождением (ФемтоЛАЗИК) является эффективным методом коррекции гиперметропической анизометропии у детей [4]. Целью рефракционной операции, выполняемой на амблиопичном глазу, является прежде всего создание максимально возможного рефракционного баланса с парным (ведущим) глазом и более успешное дальнейшее лечение амблиопии. Рефракционные данные могут быть нестабильными, так как по мере роста ребенка изменяется переднезадняя ось (ПЗО) глазного яблока [5].

Особенностью рефракционных операций у детей являются обеспечение их максимальной безопасности и достижение высших функциональных результатов в течение длительного времени с учетом роста ребенка. Все это в целом обусловливает необходимость длительного динамического наблюдения. Немаловажно и то, как, спустя время после операции, изменяется роговица, ее биомеханические, пахиметрические и топографические данные. Помимо анализа безопасности вмешательства, важна правильная интерпретация вышеперечисленных параметров в отдаленном периоде. Для мониторинга состояния роговицы в настоящее время широко применяется прибор Pentacam с неинвазивным методом картирования кривизны поверхности роговицы с использованием цифровых снимков оптических срезов роговицы для расчета трехмерных модулей. Важным интегральным выражением этих параметров являются кератотопографические индексы [6].

Все это в целом обусловливает необходимость оценки результатов и динамического наблюдения за искусственно измененной с помощью рефракционной операции формой роговицы у детей и подростков.

Цель работы — анализ состояния роговицы по данным прибора Pentacam до и через 5 лет после гиперметропического ФемтоЛАЗИК у детей.

Проанализированы результаты обследования 40 детей (40 глаз) в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст 10,5±1,8 года) с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом до и после ФемтоЛАЗИК, выполненной на худшем, амблиопичном глазу. Показатели рефракции парного ведущего глаза были близки к таковым при эмметропии. В исследование вошли пациенты с отсутствием в анамнезе каких-либо операций на глазу, критерием исключения являлось наличие тяжелых соматических и глазных заболеваний. У детей в возрасте от 6 до 13 лет операцию выполняли под общей анестезией в сопровождении общей комбинированной анестезии севофлураном и фентанилом (1—2 мкг/кг) с установлением ларингеальной маски и проведением вспомогательной искусственной вентиляции легких. Все исследования и лечение были выполнены с информированного согласия родителей и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации. Пациентов обследовали до операции, на 5-й день, через 1 год и 5 лет после операции.

Гиперметропический ФемтоЛАЗИК проводили с помощью установки «Микроскан» 300 и 500 Гц (Россия, Троицк). Роговичный лоскут диаметром 9,5 мм и толщиной 110 мкм формировали с использованием фемтосекундного лазера IntraLase FS 60 кГц (АМО, США). Эксимерную фотоабляцию выполняли в центральной оптической зоне диаметром 6,5 мм. Общая зона абляции составила 8,8—8,9 мм. При выполнении гиперметропического ФемтоЛАЗИК основное эксимерлазерное воздействие происходило в проекции переходной зоны (ориентировочно в диапазоне от 6,5 до 8 мм от центра роговицы) с небольшим воздействием в центре роговицы (в пределах 5—10 мкм), что отличает лазерную коррекцию гиперметропии от таковой при миопии [7].

Всем пациентам было проведено стандартное и дополнительное специальное офтальмологическое обследование. Анализировали следующие параметры: рефракционные данные, среднее значение корригированной и некорригированной остроты зрения при помощи единиц LogMAR по правилу J. Holladay [8] с последующим переводом в десятичную систему, степень элевации задней поверхности роговицы, пахиметрию в центре, в зоне 6,5 и 8 мм и кератотопографические индексы с помощью прибора Pentacam HR (OCULUS, Германия). Сравнительному анализу подлежали следующие индексы: индекс дисперсии поверхности (ISV), который выражает соотношение радиуса кривизны роговицы в сагиттальной плоскости и среднего значения ее кривизны (в норме ≤37), индекс вертикальной асимметрии (IVA) — показывает среднее значение разницы между радиусами кривизны роговицы в противоположных точках по вертикали (в норме ≤0,28 мм), индекс наивысшей асимметрии (IHA) — показывает среднее значение разницы между высотой роговицы в верхнем и нижнем секторах по отношению к горизонтальному меридиану (в норме ≤19 мкм), индекс кератоконуса (KI) — выражает соотношение между средними значениями радиуса кривизны роговицы в верхнем и нижнем секторах (в норме ≤1,07), индекс центрального кератоконуса (CKI) — выражает соотношение между средними значениями радиуса кривизны роговицы в периферическом кольце, деленное на среднее значение радиуса кривизны роговицы в центральной зоне (в норме ≤1,03), минимальный радиус кривизны (R_min) — показывает наименьший радиус кривизны роговицы в сагиттальной плоскости (в норме ≥6,71 мм) [9, 10].

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Excel (Microsoft Office-2013) и Statistica 8,0 (StatSoft). Использовали традиционные показатели описательной статистики — число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD) и категориальные данные (процент). В связи с правильным распределением показателей использовали параметрический критерий t-Стъюдента для независимых и сопряженных групп. Различия между выборками считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. В первые 3 ч после вмешательства дети находились под тщательным наблюдением медицинского персонала и родителей для исключения возможного смещения клапана роговицы. В послеоперационном периоде местно применяли стандартные схемы медикаментозного ведения: антибиотики в течение 7 дней, стероидные противовоспалительные средства по схеме в течение 1 мес и корнеопротекторы в течение 3—4 мес. Занятия физкультурой ограничивались на 6 мес. В течение 3—5 лет после операции все пациенты получали плеоптическое лечение 2 раза в год с назначением при необходимости очковой коррекции. Биомикроскопия роговицы в более отдаленный период наблюдений (в сроки от 1 года до 5 лет после операции) не выявила каких-либо изменений, роговица была прозрачная, контур клапана с наличием рубца по его краю просматривался при всех сроках наблюдения.

До операции значение сферического эквивалента (СЭ) рефракции амблиопичного глаза было в среднем (+)3,85±1,5 дптр (от (+)1,15 до (+)6,5 дптр), сферического компонента рефракции — (+)5,05±1,09 дптр (от (+) 3,35 до (+)7,25 дптр), цилиндра — 2,75± 1,06 дптр (от 0,75 до 5,75 дптр). Анизометропия по СЭ в среднем составила 3,29±1,15 дптр (от (+)2,55 до (+)5,67 дптр), некорригированная острота зрения (НКОЗ) — 0,14±0,02 (от 0,01 до 0,40) (+0,9 LogMAR; корригированная острота зрения (КОЗ) — 0,25±0,02 (от 0,05 до 0,8) (+0,6 LogMAR). Через 1 год после ФемтоЛАЗИК среднее значение СЭ оперированного глаза составило (+)1,5±0,26 дптр (от (+)0,95 до (+)3,45 дптр), анизометропии по СЭ — 0,80±0,56 дптр (от (+)0,15 до (+)2,05 дптр), НКОЗ — 0,3±0,25 (от 0,10 до 0,55) (+0,4 LogMAR); КОЗ — 0,43±0,17 (от 0,15 до 0,7) (+0,13 LogMAR). Спустя 5 лет после операции среднее значение СЭ оперированного глаза составило (+)1,3±0,15 дптр (от (+)0,73 до (+)2,75 дптр), сферического компонента рефракции — (+)2,25±0,85 дптр (от (–)0,5 до (+)3,75 дптр), цилиндра — 1,5±1,17 дптр (от 0,25 до 2,13 дптр), анизометропии по СЭ — 0,97± 0,86 дптр (от (+)0,25 до (+)2,65 дптр), НКОЗ — 0,4± 0,15 (от 0,12 до 0,6) (+0,4 LogMAR), КОЗ — 0,54±0,12 (от 0,21 до 0,8) (+0,13 LogMAR). Никто из пациентов не потерял ни одной строки КОЗ.

Поскольку при обследовании детей для достоверности результатов требуются усидчивость и правильная фиксация взгляда, все измерения проводили не менее 3 раз, затем брали среднее значение для анализа. До операции среднее значение пахиметрии в центре роговицы составляло 548,88±37,24 мкм (от 519 до 640 мкм), в зоне 6,5 мм — 631,58±48,23 мкм (от 545 до 723 мкм), в зоне 8 мм — 723,61±53,70 мкм (от 609 до 806 мкм). На 5-й день после ФемтоЛазик отмечалось уменьшение толщины роговицы в исследуемых зонах в соответствии с заданным алгоритмом воздействия. Через 1 год после операции данные пахиметрии в зоне воздействия стабилизировались, через 5 лет отмечалось статистически значимое уменьшение толщины роговицы в зоне основного воздействия (диаметр кольца от 6,5 до 8 мм) в среднем на 6%. Пахиметрия роговицы в среднем составила: в центре — 545,06±48,11 мкм (от 483 до 617 мкм), в зоне 6,5 мм — 592,54±36,55 мкм (от 525 до 687 мкм), в зоне 8 мм — 683,54±50,89 мкм (от 589 до 766 мкм) (табл. 1).

Все исследуемые индексы через 5 лет после операции, кроме минимального индекса кривизны (R_min), статистически значимо изменились и составили в среднем: ISV — 83,86±30, IVA — 0,58±0,4 мм, KI — 1,11±0,09, CKI — 1,05±0,03, IHA — 22,8±9,82 мкм (табл. 2).

Изменение степени элевации задней поверхности роговицы является одним из важнейших критериев в диагностике кератэктазии [7, 11]. В проведенном исследовании данный показатель оставался неизменным к 5-му году после операции, соответствуя предоперационным значениям (табл. 3).

В настоящем исследовании не наблюдалось никаких значимых осложнений во время и после ФемтоЛАЗИК. У всех пациентов отмечено уменьшение степени анизометропии и повышение остроты зрения на фоне плеоптического лечения. Некоторый регресс рефракционного результата и стабилизация рефракции в течение первого года после операции являются особенностями коррекции гиперметропии. Зафиксировано незначительное изменение рефракционных данных по СЭ в сроки от 1 года до 5 лет после операции, что может быть обусловлено, в первую очередь, продолжающимся ростом ПЗО глазного яблока.

Необходимо отметить, что технология ФемтоЛАЗИК подняла на совершенно иной качественный уровень рефракционную хирургию и идеально подходит для коррекции гиперметропии, так как позволяет создавать большой и тонкий клапан с прецизионной точностью и, соответственно, использовать большие зоны абляции, что важно для эффективной коррекции гиперметропии [4]. Многие авторы отмечают отсутствие значимых осложнений у детей после рефракционных операций, что объясняется достижениями офтальмологии последних лет, совершенствованием лазерных технологий, лазерных установок, систем слежения за глазом и номограмм [2, 12—14]. Помутнение роговицы может иметь место в основном после применения технологии поверхностной абляции — фоторефрактивной кератэктомии или ее модификаций [2]. После ФемтоЛАЗИК при биомикроскопии по краю клапана, как правило, определялся более или менее выраженный рубец, наличие которого, по нашему мнению, обеспечивает стабильное положение клапана в сформированном ложе и препятствует возникновению возможных осложнений, связанных с его смещением, что немаловажно в детском возрасте. В то же время нет ни одной публикации о послеоперационном смещении клапана после ЛАЗИК у детей [15]. Отсутствие дислокации клапана авторы объясняют усиленным механизмом эндотелиального насоса у детей в сравнении со взрослыми.

При анализе роговичной карты по данным прибора «Pentacam» через 5 дней и 1 год после операции выявлено увеличение показателей элевации задней поверхности роговицы в центре (с 4 мкм до 12—10 мкм) и уменьшение в зоне 8 мм (с 18 до 9—7 мкм) с последующим приближением значений к исходному уровню. Кераторефракционная операция меняет не только толщину роговицы, но ее внутреннюю структуру. При коррекции гиперметропии изменение толщины роговицы на периферии за счет удаления ее кольцевого слоя приводит к уменьшению изгибной жесткости роговицы и как следствие — к уменьшению показателей внутриглазного давления (ВГД) [16].

Изменение уровня ВГД после гиперметропического ЛАЗИК, зависящее от внутреннего и внешнего радиуса удаляемого кольцевого слоя, глубины абляции и толщины клапана, в свою очередь, влияет на состояние роговицы. Анализ реакции задней поверхности роговицы с помощью прибора Orbscan (версия 2,0, Baush & Lomb) до и через 6 мес после миопического ЛАЗИК выявил разницу значений элевации в центре и на периферии роговицы [17]. Авторы объясняют это отеком, утолщением и проминенцией в переднюю камеру задней поверхности в периферической части роговицы за счет ремоделирования ее формы в результате хирургически индуцированных изменений в ее структуре, а не следствием собственно эктазии. Это совпадает с теорией биомеханического ответа роговицы на хирургическое вмешательство [18, 19].

Сложный контур и резкие переходы в кривизне гиперметропического профиля абляции, как правило, вызывают более агрессивную гиперпластическую реакцию заживления, что обусловливает изменчивость топографических данных роговицы [20]. Имеются и возрастные особенности детской роговицы, а именно, большее содержание в ней воды, меньшее количество коллагена на единицу площади, меньшая исчерченность коллагеновых фибрилл по сравнению со взрослыми и характерное для детского коллагена снижение модуля Юнга [21]. Эти данные позволяют нам предположить, что у детей процесс ремоделирования роговицы и связанные с этим показатели элевации задней поверхности роговицы, как и стабилизация рефракции, идут дольше, чем у взрослых, — от 6 до 12 мес после операции.

Хотелось бы подчеркнуть, что результаты настоящего исследования представляются впервые. Следует также отметить, что в данной работе демонстрируются средние, обобщенные данные у детей от 6 до 15 лет с разными изначальными показателями рефракции по СЭ (от (+)1,15 до (+)6,5 дптр) и толщины роговицы. Для получения более точных выводов при анализе элевации задней поверхности роговицы необходимо разделять пациентов по возрасту (дети и подростки), исходным параметрам глаза и, соответственно, по объему вмешательства на роговице. В целом полученные нами показатели демонстрируют процесс биомеханического ответа и ремоделирования роговицы после кераторефракционной операции и не противоречат данным литературы [19].

В результате настоящего исследования были выявлены следующие закономерности: в течение всего периода наблюдения после операции отмечены в целом стабильные показатели рефракции и повышение НКОЗ и КОЗ; изменение, в сравнении с исходными данными, всех кератотопографических индексов на фоне равномерного истончения роговицы в среднем на 6% в зоне воздействия и на 9,14% в самом тонком месте роговицы — в нижневисочном квадранте; стабильность основных исследуемых показателей в сроки от 1 года до 5 лет после операции по данным прибора Pentacam.

Перечисленные изменения не являются признаками индуцированного кератоконуса, а лишь отображают профиль роговицы после выполнения гиперметропической абляции, в то время как истинный кератоконус сопровождается целым рядом прогрессирующих со временем клинических, кератотопографических, биомеханических и структурных изменений роговицы.

Одним из показателей безопасности вмешательства на роговице и сохранения ее биомеханических свойств является корнеальный гистерезис. По данным наших, ранее выполненных исследований, изменение биомеханических свойств роговицы, а именно изменение корнеального гистерезиса, очень незначительно после гиперметропического лазерного in situ кератомилеза [22]. Это связано не только с местом основного воздействия, которое при коррекции гиперметропии расположено ближе к периферии, но и с исходными особенностями и ригидностью тканей роговицы и склеры у гиперметропов. Этим лазерная коррекция гиперметропии отличается от таковой при миопии, где воздействие идет в центре роговицы, что позволяет получить высокие рефракционные результаты, но в то же время приводит к ослаблению биомеханических свойств роговицы и более выраженному снижению корнеального гистерезиса [23]. Эти данные не противоречат публикациям других авторов [24], которые отмечают, что индуцированный кератоконус после гиперметропического лазерного in situ кератомилеза явление крайне редкое, и подчеркивают разницу в изменении биомеханических показателей роговицы после коррекции миопии и гиперметропии. Вместе с тем в настоящее время общепризнано, что качественный анализ стандартных кератотопограмм, данных пахиметрии и биомеханических показателей наиболее важен на дооперационном этапе при отборе пациентов на рефракционную операцию.

В нашем исследовании повышение большинства кератотопографических индексов после операции может расцениваться только как «кератопсевдоэктазия» послеоперационной роговицы. Отсутствие дальнейшего истончения и изменения степени элевации задней поверхности роговицы в течение 5 лет после операции подтверждает стабильность ее состояния, но в то же время требует дальнейшего наблюдения в динамике. Оценка статуса роговицы с помощью программы Pentacam основывается только на данных топографии и в первую очередь рассчитана на первичное дооперационное обследование неизмененной роговицы, в связи с чем не может рассматриваться как основа для постановки клинического диагноза [6, 9, 10].

Несмотря на большое количество методов диагностики кератоконуса, раннее выявление заболевания представляет значительные трудности и нередко требует длительного динамического наблюдения пациентов. Неверная интерпретация данных послеоперационного состояния роговицы, полученных с помощью прибора Pentacam, может привести как к диагностической ошибке, имеющей негативные последствия для пациента в психосоматическом плане, так и к дальнейшей ошибочной тактике ведения пациента. Для правильной постановки диагноза индуцированного кератоконуса необходимо комплексное динамическое обследование пациентов.

Клинический пример. Пациент В. 9 лет обратился с родителями в клинику с жалобами на слабое зрение левого глаза. В анамнезе: очковая коррекция с 3 лет, регулярное плеоптическое лечение, непереносимость контактной коррекции. Диагноз: «Гиперметропия слабой степени правого глаза и высокой степени — левого глаза. Сложный гиперметропический астигматизм. Амблиопия высокой степени. Анизометропия обоих глаз. Ортофория». До операции: Vis OD=0,7 sph+0,5=0,9, Vis OS=0,05 sph+5,5=0,1; анизометропия по данным объективной рефракции составляла 7,0 дптр, ретинальная острота зрения OS=0,32; рефракция в условиях циклоплегии OD sph (+)0,75; cyl (–) 0,75 ax 59°; OS sph (+)7,5; cyl (–) 1,5 ax 2°; ПЗО OD=23,27 мм, OS=21,12 мм; пахиметрия в центре OD=582 мкм, OS=590 мкм; монокулярный характер зрения (OD). Кератотопографические индексы: ISV=19; IVA=0,15 мм; KI=1,01; CKI=1,01; IHA=3,0 мкм; R_min=7,77 мм. Элевация задней поверхности роговицы до операции составляла в среднем (+)15±1,2 мкм. Корнеальный гистерезис (CH) составил: OD=10,4 mmHg, OS=11,2 mmHg. Была проведена операция ФемтоЛАЗИК на OS. Через 4 года после вмешательства на OS и 7 курсов консервативного лечения: Vis OD=0,9, Vis OS=0,5 sph (–)0,25 cyl (–)1,75 ax 154º=0,8; ПЗО OS=21,73 мм; пахиметрия в центре OS=558 мкм; СН (OS)=10,7 мм рт.ст.; характер зрения — бинокулярный. Данные кератотопографии и пахиметрической карты на приборе Pentacam до и после операции представлены на рис. 1, 2,

Таким образом, отмечены увеличение функциональных показателей на прооперированном глазу, равномерное истончение роговицы в зоне абляции, незначительные изменения биомеханических свойств роговицы по данным CH, повышение кератотопографических индексов, за исключением индекса IHA, отсутствие изменения степени задней элевации роговицы, что в целом исключает наличие индуцированной кератэктазии у данного пациента и отражает состояние роговицы после выполнения гиперметропического профиля абляции роговицы.

Мониторинг состояния роговицы по данным прибора «Pentacam» до и через 5 лет после гиперметропического ФемтоЛАЗИК у детей на фоне стабильных показателей рефракции выявил изменение показателей кератотопографических индексов в связи с изменением толщины роговицы в зоне лазерной абляции и отсутствие патологической элевации задней поверхности роговицы. Данные изменения отражают профиль роговицы после лазерной коррекции гиперметропии и должны расцениваться как топографическая «кератопсевдоэктазия».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.М., Л.У.

Сбор и обработка материала: Л.У., О.Ш.

Статистическая обработка: О.Ш., Л.У.

Написание текста: Н.М., Л.У., О.Ш.

Редактирование: И.К., Н.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Куликова Ирина Леонидовна — д-р мед. наук, зам. директора по лечебной работе

е-mail: koulikova@mail.ru