Саркоидоз представляет собой системное хроническое воспалительное заболевание неизвестной природы, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением, волнообразным и, как правило, доброкачественным течением. Этиология заболевания окончательно не известна, однако установлено, что данная патология сопровождается формированием Т-клеточных и мононуклеарных инфильтратов и гранулем без казеозного некроза [1—4].

Если ранее саркоидоз рассматривался как легочное заболевание, при котором пациенты наблюдались и лечились у фтизиатра, то на сегодняшний день данная патология относится к полиорганному гранулематозу, требует мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении, в том числе с участием офтальмолога.

Для офтальмологов диагностика саркоидоза глаз представляет значительные трудности, особенно в случаях, когда имеет место изолированное поражение или заболевание глаз опережает системные проявления [5—8].

Распространенность заболеваемости саркоидозом изучена недостаточно; по данным имеющихся публикаций, она составляет от 2 до 7 случаев на 100 000 населения и зависит от расы и географического положения, варьируя в диапазоне 5—69% [9—12].

В противотуберкулезной службе Челябинской области многие годы существовала налаженная система диагностики, лечения и учета больных с данной патологией. В годы активного наблюдения (1980—1990 гг.) заболеваемость саркоидозом в Челябинской области составляла 3 случая на 100 000 населения, при этом отмечался градиент заболеваемости с севера на юг области: на севере, в горно-заводской зоне, она была максимальной — 3,9/100 000, в южной, степной, зоне — 0,9/100 000 населения. Наиболее часто (49,9%) диагностировали саркоидоз внутригрудных лимфоузлов (медиастинальная форма), несколько реже (37%) — легочно-медиастинальный [13].

По данным литературы, частота поражения глаз у больных саркоидозом варьировала в широком диапазоне — от 15 до 80%, чаще патологию выявляют у женщин в возрасте 20—50 лет [4, 5, 14—16]. Нередко саркоидоз может манифестировать с поражения глаз, а в трети случаев выявление специфического поражения органа зрения способствует установлению фазы процесса и коррекции лечения [5, 17, 18]. Описаны случаи, когда системные проявления саркоидоза были выявлены при длительном наблюдении — в течение 11 лет после первой манифестации увеита [10]. Все эти данные свидетельствуют о том, что поражение глаз при саркоидозе является не только важным признаком распространенности процесса, но нередко первым сигналом о заболевании.

Цель данной работы — изучение частоты и клинических проявлений саркоидоза глаз на основе анализа репрезентативной выборки пациентов с диагностированным экстраокулярным гранулематозным неспецифическим поражением.

Под нашим наблюдением (в офтальмологическом и пульмонологическом отделениях Челябинского областного противотуберкулезного диспансера и ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова») находились 417 больных мультиорганным саркоидозом, в том числе с поражением органа зрения. В исследуемой выборке превалировали женщины (259 (62,11%)), средний возраст пациентов составил 43,5±3,5 года.

В зависимости от преимущественной локализации процесса пациенты с экстраокулярным поражением распределились следующим образом: саркоидоз внутригрудных лимфоузлов (217), легких (98), медиастинально-легочный (91), периферических лимфоузлов (9) и кожи (2). Саркоидоз медиастинальных лимфоузлов у 13,5% пациентов сочетался с поражением других органов: кожи, периферических лимфоузлов и глаз. При саркоидозе легких и медиастинально-легочной форме имело место вовлечение плевры, кожи (в том числе кожи века), глаза и орбиты.

Основным диагностическим методом верификации экстраокулярного саркоидоза являлось проведение рентгенографии легких и томографии медиастинальной области (лимфоузлов), что позволило выявить поражение у 29 из 32 больных, страдающих и саркоидозом органа зрения. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии у 9 больных с саркоидозом органа зрения уточнило распространенность процесса. В ряде случаев дополнительно потребовалось применение интервенционных методов диагностики с проведением биопсии: бронхоскопии (5 больных), медиастиноскопии (торакотомии) (5 больных), биопсии кожи (2 больных) и диагностической орбитотомии (2 больных).

В целях дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением всем пациентам проведены реакция Манту и диаскин-тест, которые были отрицательными во всех случаях.

В нашем исследовании саркоидоз органа зрения установлен у 32 (7,7%) из 415 больных, при этом только в 2 наблюдениях имела место клиническая манифестация заболевания с изолированным поражением органа зрения. В данной выборке превалировали женщины (23 человека), средний возраст составлял 48,5±2,5 года. Саркоидозное поражение глаз, имеющее семейный характер, диагностировано нами в одной семье из 3 человек (мать и два сына). При этом мать страдала изолированным саркоидозом глаз в форме переднего хронического увеита, старший сын — задним увеитом в сочетании с саркоидозом легких, младший сын — медиастинально-легочной формой саркоидоза без вовлечения органа зрения.

Частота заболеваемости органа зрения с учетом локализации специфического процесса при мультиорганном поражении представлена в таблице.

Изучение частоты клинических форм заболевания органа зрения показало, что наиболее часто был диагностирован увеит — 29 (90,6%) больных с локализацией процесса в переднем (19 пациентов) и заднем (10 пациентов) отделах увеального тракта. Поражение орбиты верифицировано у 2 человек, саркоидоз кожи внутреннего угла глаза — у 1 больного.

Передний увеит наблюдался у 19 пациентов — 3 мужчин и 16 женщин (средний возраст 49,7±2,7 года). Наиболее часто поражение глаз сочеталось с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов (13 пациентов), реже — с саркоидозом легких (5 больных), изолированное поражение передних отделов увеального тракта имело место у одного больного.

Острое начало переднего саркоидозного увеита диагностировалось редко и протекало с повышением температуры, потерей массы тела (3 больных), явлениями артрита (1 случай) и узловой эритемы (2 пациента). Со стороны органа зрения имели место билатеральное поражение, наличие светобоязни на фоне смешанной инъекции глаза. При офтальмологическом исследовании выявлялись мелкие преципитаты, наличие фибринозного экссудата в передней камере, клеточная взвесь в передних отделах стекловидного тела и гипотония.

Наиболее часто (17 больных) передний увеит имел первично-хроническое течение, для которого были характерны жалобы на дискомфорт, фотофобию, слезотечение. При тщательном сборе анамнеза подавляющее большинство больных указывали на предшествовавшие общие симптомы в виде болей в груди, сухого кашля, одышки, слабости и утомляемости.

При биомикроскопии выявлены крупные «сальные» преципитаты, плоскостные синехии. В ряде случаев (7 больных) диагностированы гранулемы радужной оболочки, сливной характер которых по мере стихания процесса сопровождался развитием очаговой атрофии радужки.

Задний увеит верифицирован у 10 больных. Воспалительный процесс в глазу сочетался у них с медиастинально-легочным саркоидозом (3 пациента), саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов (4 пациента), легких (2 человека) и подчелюстных лимфоузлов (1 случай).

Задний увеит саркоидозной этиологии протекал в форме хориоретинита. Как правило, диагностировались многочисленные очажки мелких и средних размеров, желтоватого цвета на фоне умеренно выраженной воспалительной реакции в виде экссудативного выпота в стекловидном теле, комков экссудата на сетчатке, локального ретиноваскулита с образованием муфт (6 пациентов) и явлениями нейропатии (3 пациента).

Формирование гранулемы хориоидеи мы наблюдали у 2 больных с поражением задних отделов увеального тракта. Клинически гранулема проявлялась желтоватым проминирующим образованием в экваториально-периферической зоне, занимающем практически весь сектор глазного дна, с развитием экссудативной отслойки сетчатки и умеренным экссудативным выпотом в стекловидное тело.

Редкими формами саркоидоза органа зрения, как показали наши наблюдения, являются поражение кожи внутреннего угла глаза и гранулема орбиты.

Саркоидоз кожи характеризовался формированием язвенного дефекта с подрытыми краями, дно язвы и ее края были покрыты грануляциями. Обращали внимание болезненность при пальпации и умеренная гиперемия кожи вокруг язвенного дефекта (рис. 1),

Саркоидоз орбиты верифицирован у 2 больных с системными (легочными) проявлениями саркоидоза. Мы сочли целесообразным привести в качестве примера одно из наших клинических наблюдений, в котором диагноз саркоидоза легких был установлен после патогистологической верификации процесса в орбите.

Пациент К., 60 лет. Анамнез: в течение 3 мес отмечает выстояние глазного яблока, опущение верхнего века (рис. 3).

Объективно: левый глаз — птоз верхнего века, экзофтальм со смещением книзу, ограничение движения глазного яблока. Под верхним краем орбиты пальпируется плотное эластичное образование.

Результаты обследования. На компьютерной томограмме орбит с контрастированием («Омнипак», Ирландия) определяется тень плотной ткани под верхней стенкой левой орбиты, распространяющаяся на мягкие ткани верхненаружных отделов орбиты. Глаз экзофтальмирован и смещен книзу (рис. 4).

Дополнительное обследование. Рентгенография легких показала очаговую инфильтрацию с обеих сторон. Корни расширены за счет сосудистого компонента, не структурны. Признаки нарушения кровообращения по малому кругу (рис. 6).

На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов обследования установлен диагноз: саркоидоз легких и орбиты D.86.0+D.86.8. Рекомендовано: системная терапия глюкокортикостероидами с контролем орбит при помощи компьютерной томографии, консервативное лечение системных проявлений саркоидоза.

Этиологическая диагностика увеитов представляет значительные сложности, что обусловливает тот факт, что в 30—70% случаев причина остается не установленной. В этиологической структуре увеитов саркоидозу отводится незначительное место — от 3 до 10% [19].

Вместе с тем данное заболевание характеризуется мультиорганностью поражения с возможным развитием неспецифического гранулематозного воспаления не только в различных отделах увеального тракта, но и в коже век, орбите. Частота вовлечения органа зрения в патологический процесс при системном саркоидозе, по данным литературы, находится в диапазоне 15—50% [17, 19]. С точки зрения взаимосвязи окулярного поражения и системного саркоидоза особого внимания заслуживают исследования, проведенные в Республике Татарстан А.А. Визелем (2004). На основе результатов анализа 386 больных с мультиорганным саркоидозом, тщательного офтальмологического обследования в 11,7% случаев были выявлены те или иные поражения глаз, протекающие преимущественно бессимптомно. При этом в нозологической структуре присутствовала различная патология органа зрения, в том числе неспецифического характера (ретинопатия). В нашем исследовании 417 пациентов с мультиорганным саркоидозом частота вовлечения органа зрения в воспалительный процесс составила 7,7%. Как показали полученные результаты, саркоидоз органа зрения наиболее часто возникает у женщин трудоспособного возраста (45—50 лет), что согласуется с данными литературы [12, 20—22]. Наиболее частой (90,6%) локализацией специфического гранулематозного поражения являлся увеальный тракт, реже процесс диагностировался в области орбиты и кожи век (6,3 и 3,1% соответственно). Следует отметить, что рядом авторов описано саркоидозное поражение конъюнктивы и склеры, проявлявшееся формированием некротических гранулем [14, 21]. Что касается случаев наследственного саркоидоза, представленных в литературе, то мы имели возможность наблюдать только один случай в когорте пациентов с саркоидозным поражением органа зрения. По данным литературы, в некоторых популяциях семейные случаи саркоидоза могут достигать 19% [23].

В диагностике увеитов различной этиологии важное значение отводится тщательному сбору анамнеза. Следует обратить особое внимание на то, что более чем половина больных предъявляла жалобы на боли в груди, одышку, сухой кашель, слабость и утомляемость, реже заболевание начиналось остро — с повышения температуры, снижения массы тела, поражения суставов и кожи.

Анализ клинических форм поражений различных отделов увеального тракта показал, что наиболее часто саркоидоз глаз протекает в виде переднего увеита (59,38%), реже в процесс вовлекаются задние отделы увеального тракта. Данный факт соотносится с результатами исследователей, указывающих на преобладание передних увеитов в структуре глазных проявлений саркоидоза [7, 11]. Для саркоидозного переднего увеита, как показало наше исследование, характерны двустороннее поражение, первично-хроническое течение, фибринозно-пластический компонент, возможность возникновения гранулем радужки, что требует тщательной дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением.

Саркоидоз представляет собой гранулематозное поражение с возможностью формирования неспецифических гранулем не только в радужке, но и в хориоидее, реже — в орбите, коже век и имеет свои отличительные признаки. Саркоидозный хориоретинит отличался мультифокальностью поражения, наличием очагов мелких и средних размеров, склонных к слиянию, развитием локального ретиноваскулита и нейропатии, что обосновывает необходимость дифференциальной диагностики не только с туберкулезной, но и токсоплазмозной этиологией.

В мировой литературе имеются публикации, посвященные саркоидозу орбиты [24—28]. Саркоидозное поражение орбиты мы наблюдали у двух пациентов, диагноз был уточнен на основании результатов патогистологического исследования биоптата. Последующее детальное общеклиническое исследование у одного пациента позволило установить медиастинально-легочную форму поражения и назначить адекватную системную терапию глюкокортикоидами.

Кожные проявления при саркоидозе наблюдаются у 5—25% пациентов, при этом может наблюдаться разнообразная клиническая картина в виде папул, бляшек, волчанки, келоидных рубцов. Наиболее частой формой поражения является узловая эритема, представляющая собой безболезненное полушаровидное, возвышающееся над кожей образование в виде узелка плотноэластической консистенции, буро-синюшного цвета; при натяжении в зоне узелка или его диаскопии на поверхности его формируется симптом раздавленного «яблочного желе». Регрессия гранулем сопровождается образованием тонких чешуек и гиперпигментированного рубца с атрофией кожи в зоне поражения. Язвенная разновидность саркоидоза кожи является атипичной формой, при этом зона поражения нередко образуется в области первичного узлового очага, сопровождается выраженной болезненностью [10]. В одном из представленных нами клинических наблюдений диагностирована подобная клиническая форма саркоидоза кожи с локализацией в области кожи внутреннего угла глаза. Анамнез заболевания (саркоидоз кожи ног и рук, подтвержденный патогистологически) позволил нам установить диагноз и определить тактику лечения (необходимость продолжения терапии глюкокортикоидами). Подобные проявления в области кожи век следует дифференцировать с узловой и язвенной формами базально-клеточного рака. Последнюю отличают медленный рост, отсутствие болезненности, наличие васкуляризации, феномена «стеаринового просвечивания», «жемчужных узелков» (более характерных для узловой формы) и интермиттирующее течение [10]. В таких случаях биопсия образования является основным методом верификации диагноза.

Представленные особенности клинического течения саркоидоза органа зрения свидетельствуют о полиморфной клинической картине с возможностью поражения различных его отделов. Установленное превалирование переднего хронического увеита, сопутствующие общеклинические симптомы у пациентов (преимущественно женщин) среднего возраста определяют целесообразность рассматривать данную патологию в дифференциально-диагностическом ряду возможных этиологических причин гранулематозного поражения органа зрения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П., Н.Г.

Сбор и обработка материала: И.П., Н.Г.

Статистическая обработка: И.П., Н.Г.

Написание текста: И.П., Н.Г., Е.В.

Редактирование: И.П., Н.Г., Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Самкович Елена Владиславовна — врач-офтальмолог, мл. науч. сотр. ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»

e-mail: e.samkovich@mail.ru

https://orcid.org/0000-0002-5573-5712