Птеригиум представляет собой дегенеративное заболевание конъюнктивы, сопровождающееся ростом фиброваскулярной ткани, распространяющимся на роговицу. Частота его варьирует от 0,7 до 31% в различных популяциях во всем мире. Это состояние чаще встречается в теплом сухом климате [1]. Географическая зона, называемая «периэкваториальный пояс птеригиума», располагается до 37° к северу и к югу от экватора. Чаще заболевание встречается у мужчин и наблюдается в возрасте от 40 лет и старше [2, 3].
Существует множество теорий, пытающихся объяснить патогенез птеригиума. Несмотря на то что он описан как дегенеративный процесс, в настоящее время доказана ведущая роль воспаления и фиброваскулярной пролиферации. Длительное воздействие раздражающих факторов на конъюнктиву глаза приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, что в свою очередь может провоцировать патологический ангиогенез и пролиферацию фибробластов [4, 5].
Предположительно, наиболее важным провоцирующим фактором является ультрафиолетовое излучение, которое способствует возникновению фокальных лимбальных дефектов. При этом нарушение корнеосклерального лимбального барьера впоследствии приводит к конъюнктивизации роговицы и развитию птеригиума [6]. Кроме того, изучается влияние таких факторов, как изменение слезной пленки, нарушение баланса цитокинов, факторов роста и иммунологических механизмов, генетические мутации, а также вирусные заболевания [3, 7].
Несмотря на то что птеригиум известен на протяжении почти 3000 лет и одно из первых описаний хирургического лечения принадлежит еще Цельсу, на сегодняшний день не существует операций, дающих полную гарантию от рецидивов, являющихся наиболее распространенным осложнением после его удаления. В зависимости от хирургического метода, определения понятия рецидива, использования адъювантной терапии, адекватности наблюдения в послеоперационном периоде и этнической принадлежности населения количество рецидивов разными авторами указывается между 0 и 89% [8].
Повторные случаи птеригиума протекают более агрессивно, потому что, как правило, сопровождаются рубцеванием и истончением подлежащей стромы роговицы, что может приводить к снижению остроты зрения, формированию неправильного астигматизма и диплопии. Более 50% рецидивов происходит в течение первых 4 мес, 97% — в течение 12 мес после хирургического вмешательства [9]. Риск повторного роста у таких пациентов значительно превышает уровни рецидивирования при первичном птеригиуме, поэтому выбор оптимальной хирургической тактики у этой категории пациентов особенно важен.
Для лечения птеригиума было предложено большое количество хирургических и терапевтических методов. К ним относятся техники «обнаженной склеры» и иссечение птеригиума с последующей транспозицией конъюнктивального лоскута, а также различные трансплантационные методы. Данные операции проводятся селективно или в комбинации с антирецидивной адъювантной терапией, включающей использование бета-терапии, митомицина С, 5-фторурацила; в то же время их недостатком является возможность возникновения выраженных побочных эффектов.
При упорно рецидивирующих формах птеригиума предпочтительно применение так называемого барьерного способа лечения с замещением дефекта бульбарной конъюнктивы над ложем удаленного птеригиума различными биосовместимыми тканями, которые создают барьер, препятствующий его повторному росту. С этой целью использовались с различной степенью успеха методы пластики иссеченного птеригиума с последующей аутотрансплантацией конъюнктивы, слизистой губы, аллотрансплантацией биологических материалов — твердой мозговой оболочки, амниотической мембраны и др. [1, 3, 10]. Однако существование множества разных методов хирургического лечения птеригиума лишь подчеркивает тот факт, что ни один из подходов не является универсально успешным.
Материал и методы
В исследование вошли 84 пациента (91 глаз) с рецидивирующим (число рецидивов до операции варьировало от 1 до 11, составляя в среднем 2,9±1,68) птеригиумом II—IV стадии, сопровождающимся агрессивным ростом фиброваскулярной ткани, рубцеванием и истончением подлежащей роговицы (рис. 1).
Общее офтальмологическое обследование проводили всем пациентам до операции, а также через 1, 3, 6 и 12 мес и ежегодно после ППКП. Данное обследование включало визометрию с коррекцией и без коррекции (определение остроты зрения с помощью проектора знаков с русифицированными таблицами (Huvitz CCP-3100) или по таблицам Сивцева—Головина без применения очковых корригирующих стекол и с ними до достижения максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ)), определение объективной рефракции с использованием автокераторефрактометра (Canon RK-F1), биомикроскопию переднего сегмента глаза с помощью щелевой лампы (TakagiSeikoSM-2N), оптическую когерентную томографию (ОКТ) роговицы (для детального изучения структур переднего отрезка глаза) при помощи аппарата RTVue 100 («Optovue», США) с использованием корнеального модуля CAM-L, фоторегистрацию переднего сегмента глаза с применением цифровой камеры (DC-3, Topcon).
МКОЗ до операции составляла в среднем 0,65±0,28 (от 0,01 до 1,0). Астигматизм варьировал от 0,75 до 6,5 дптр (в среднем 3,41±2,06).
Всем пациентам была выполнена ППКП по оригинальному методу. Для трансплантации роговицы использовали как нативную роговицу донора, так и консервированные в среде Борзенка—Мороз корнео-склеральные лоскуты, полученные из сертифицированного глазного банка.
Операцию проводили под общей и местной анестезией.
Инфильтрационное введение раствора ультракаина в тело птеригиума обеспечивало эффект «баллонирования» птеригиума/конъюнктивы и облегчало диссекцию тканей. Отсепарованные от роговицы и эписклеры с помощью круглого ножа ткани птеригиума иссекали. Проводили термокоагуляцию кровоточащих эписклеральных сосудов. Ламеллярную керат- и склерэктомию выполняли с использованием мануальной сепарации тканей и механических трепанов диаметром 5,0—7,5 мм в зависимости от размеров зоны поражения роговицы. Выкраивание послойного трансплантата из донорского материала производили при помощи микрокератома «Moria» с ротационной турбиной С.В. Используемые головки микрокератома имели маркировочную глубину 110, 130, 200 и 250 мкм. Для фиксации корнеосклерального лоскута при выкраивании трансплантата микрокератомом применяли искусственную переднюю камеру Moria. Выкроенный лоскут передних слоев стромы роговицы заданной толщины помещали на специальный блок и с помощью трепана моделировали трансплантат необходимого диаметра. Толщину ламеллярного трансплантата определяли предварительно, исходя из толщины роговицы и глубины поражения тканей реципиента по данным ОКТ. Донорский кератотрансплантат укладывали в сформированное роговично-склеральное ложе реципиента соответствующего диаметра и фиксировали непрерывным круговым швом (нейлон 10−0). При необходимости накладывали отдельные узловые швы на конъюнктиву.
В послеоперационном периоде назначали инстилляции антибиотика и кортикостероидов. Роговичные швы удаляли через 2—3 мес после операции, конъюнктивальные — через 2—3 нед.
Результаты
Острота зрения не изменилась в 21 (23%) глазу, улучшилась на 1—3 строки — в 65 (71%) и ухудшилась — в 5 (5,5%). МКОЗ после хирургического вмешательства составила 0,1—1,2 (в среднем 0,83±0,24) (табл. 1),
Трансплантат сохранял свою прозрачность на протяжении всего срока наблюдения у 94,5% пациентов (см. рис. 3, 4).
Асимптоматический частичный рецидив птеригиума зафиксирован в 5 (5,5%) случаях после ППКП, из них в 4 — в течение первого года после хирургического вмешательства. Под понятием частичного рецидива мы подразумеваем рост фиброваскулярной ткани, не выходящий за границы трансплантата (рис. 2).
В 3 случаях наблюдали частичное расплавление склеральной части роговичного трансплантата в сроки 2—4 нед после ППКП. У этих пациентов был усилен режим противовоспалительной терапии. Во всех случаях произошли замещение дефекта конъюктивальной тканью и купирование воспалительной реакции с сохранением хорошего косметического и оптического результата.
Обсуждение
Успешное хирургическое лечение птеригиума преследует три основные цели — достичь максимального противорецидивного эффекта, получить хороший оптический результат и обеспечить безопасность метода.
Хирургическое вмешательство при рецидивирующем птеригиуме представляет особую сложность, поскольку подлежащая строма роговицы в таких случаях может быть истончена. Описаны также клинические случаи птеригиумов, при которых наблюдались не только разрушение боуменовой мембраны, но и значительные дегенеративные изменения в глубоких слоях роговицы, вплоть до возникновения патологических нарушений на уровне эндотелия и десцеметовой мембраны [11, 12].
В то же время большинство применяемых методов направлено на иссечение ткани птеригиума и замещение лишь конъюнктивального дефекта с целью профилактики рецидива, что может способствовать усугублению фиброзно-дегенеративных изменений роговицы. При этом риск более агрессивного распространения фиброваскулярной ткани и рецидива при повторных операциях очень высок и даже при выполнении барьерных методов варьирует от 7,1 до 55% [13—16].
Трансплантация донорской роговицы, обладающей низкими антигенными свойствами и репаративным потенциалом, позволяет восстановить нормальную структуру роговицы, обеспечивая улучшение тектонических и оптических свойств, а также снижая риск рецидива за счет барьерных свойств кератотрансплантата.
Ламеллярная кератопластика в лечении птеригиума впервые была описана A. Magitot в 1916 г. [17]. Однако, несмотря на успешное ее применение, она не получила широкого распространения из-за сложности выполнения и проблемы доступности донорского материала. На сегодняшний день развитие и активное внедрение в клинику задней послойной кератопластики позволяет рационально использовать имеющийся донорский материал, селективно пересаживая передние и задние слои роговицы одного донора двум реципиентам.
Единичные сообщения об использовании ППКП в лечении птеригиума указывают на ее многообещающие результаты [17—21].
R. Poirier и J. Fish [18] сообщили об отсутствии рецидивов в группе из 15 пациентов с последующим наблюдением от 4 мес до 2 лет. В другом докладе (D. Pierse, T. Casey) [19] не было рецидивов среди 9 пациентов с рецидивирующим птеригиумом, которым была выполнена послойная кератопластика с трансплантатом прямоугольной формы.
B. Golchin и соавт. [22] представили результаты ППКП у 68 пациентов с рецидивирующим птеригиумом и склеральным некрозом после бета-облучения. При сроках наблюдения 27,1±26,6 мес (от 3 до 132) рецидивы наблюдали в 5,9% случаев.
В другой серии (E. Frau и соавторы) из 114 случаев первичного и рецидивирующего птеригиума не отмечалось ни одного рецидива за весь срок наблюдения от 12 до 78 (в среднем 22,5) мес [23].
Таким образом, ППКП может служить надежным и безопасным методом лечения рецидивирующего птеригиума, позволяющим предотвратить его повторный рост.
Вместе с тем сравнение результатов хирургического лечения птеригиума в приведенных сообщениях затруднено из-за отсутствия единообразия выборки, при этом процент рецидивирования отражает не только эффективность используемой техники, но и вариации предоперационного состояния.
Полученные нами положительные клинические результаты подтверждают данные литературы. Применяемая нами техника операции позволяет восстановить структурную целостность на глазах с истонченными роговицами или глубокими стромальными поражениями.
Кроме того, усовершенствование хирургической техники благодаря автоматизированному выкраиванию трансплантата с необходимыми параметрами, использованию ОКТ, позволяющей оценить глубину и характер патологических изменений роговицы, способствует достижению максимального соответствия роговичного ложа и трансплантата, а значит, и лучшего оптического результата.
Наше исследование показало увеличение остроты зрения после операции в среднем на 0,19, а также снижение уровня астигматизма в среднем на 2,3 дптр. Асимптоматический рецидив птеригиума произошел только в 5 (5,5%) случаях, при этом носил непрогрессирующий характер и не требовал хирургического лечения.
Выводы
1. ППКП — эффективный и безопасный метод хирургии при рецидивирующем птеригиуме, обеспечивающий высокий противорецидивный эффект благодаря барьерным свойствам кератотрансплантата.
2. ППКП является методом выбора при рецидивирующем птеригиуме, осложненном рубцеванием и/или истончением роговицы, обеспечивающим восстановление тектонических и оптических свойств.
3. Усовершенствованная нами методика ППКП позволяет добиться не только высоких биологических результатов, но и увеличения или сохранения высоких оптических функций в 95% случаев за счет уменьшения степени роговичного астигматизма.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: C.M., Д.К., С.Т.
Сбор и обработка материала: C.M., Д.К., E.C.
Статистическая обработка: Д.К.
Написание текста: Д.К.
Редактирование: C.M., С.Т.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Крахмалева Дарья Александровна — мл. науч. сотр. отдела патологии роговицы
e-mail: eskess@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-4591-23