При хирургическом лечении ВК особое внимание уделяется адекватной коррекция афакии, которая должна быть постоянной, обеспечивать попадание на сетчатку четко сфокусированного изображения, поступление полноценных сигналов в зрительные центры и способствовать нормальному созреванию центральных механизмов сенсорного анализа [1—3].

Альтернативными современными методами коррекции афакии являются интраокулярная и контактная. Несомненным преимуществом контактной коррекции является возможность моделирования рефракционного эффекта, однако, помимо общеизвестных отрицательных сторон, у детей раннего возраста существует проблема соблюдения непрерывности коррекции. При имплантации ИОЛ создаются условия, наиболее близкие к физиологичным, обеспечивается постоянная коррекция и отмечается меньшая величина анизейконии, в связи с чем этот метод получает все большее распространение в настоящее время [4—10].

Большинство авторов при расчете величины ИОЛ производят гипокоррекцию, основываясь на прогнозировании размера ПЗО глазного яблока после окончания его роста и планируя рефракцию от (+)3,00 до (–)3,00 дптр к младшему школьному возрасту. Однако в ряде случаев полученные рефракционные результаты не соответствуют запланированным. Данные оценки полученной рефракции представляются, как правило, в виде средних значений; при этом их высокая вариабельность нередко не акцентируется специалистами. Так, сообщают значения рефракции у детей в возрасте до 3 лет от (+)0,70±0,80 до (+)2,95±3,54 дптр, в возрасте 5 лет — (–)2,25 (от (+)5,00 до (–) 19,00) дптр, к 12 годам — (–)6,00 дптр (к данному возрасту в 22,5% случаев миопия составила свыше (–)8,00 дптр) [11—17].

В связи с вышеизложенным для эффективного прогнозирования показателей рефракции и для правильной организации диспансерного наблюдения, в частности со своевременным внесением изменений в коррекцию аметропии, остается важным изучение особенностей рефрактогенеза артифакичных глаз после хирургического лечения грудных детей с ВК.

Цель исследования — оценить результаты полученной рефракции и ее связь с ПЗО артифакичных глаз после экстракции ВК у детей первого года жизни.

Обследовано 115 детей (159 глаз) в разные возрастные периоды (от 1 года до 11 лет) после хирургического лечения ВК с имплантацией гидрофобных ИОЛ в возрасте 2—11 мес. Из них с ДВК был 71 ребенок (115 глаз), с ОВК — 44 ребенка.

Расчет диоптрийности ИОЛ на эмметропию перед операцией проводили по формуле SRKII. При выборе силы имплантируемой ИОЛ осуществляли гипокоррекцию, планируя эмметропическую или слабую миопическую рефракцию после окончания роста глаза. При определении величины гипокоррекции, которая рассчитывалась индивидуально каждому ребенку и составила от 6,00 до 14,00 дптр, учитывали исходную ПЗО и ее прогнозируемый размер после окончания роста глаза, имея в виду, что увеличение аксиальной длины на 1,0 мм соответствует изменению рефракции на 3,00 дптр. Для коррекции остаточной аметропии после операции дополнительно назначали контактные линзы или очки, диоптрийность которых уменьшали по мере изменения рефракции.

Всем пациентам наряду с традиционными методами (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) проводили авторефкератометрию с помощью аппарата Retinomax K-Plus 3 и ультразвуковую биометрию с использованием аппарата Humphrey A/B-scan system 835. В исследование не включали детей с диагностированной вторичной глаукомой и офтальмогипертензией. При определении истинной послеоперационной рефракции учитывали особенности состояния артифакичных глаз, влияющие на точность данных авторефкератометрии (послеоперационные разрезы роговицы и неустойчивая фиксация взора в связи с низкой остротой зрения, нистагмом, косоглазием). При индивидуальной оценке динамики значений кератометрии в ряде случаев были выявлены различия кривизны роговицы более чем на 2,00 дптр, в связи с чем у этих детей анализ результатов проводили без учета индуцированного астигматизма. В остальных случаях за истинную рефракцию принимали значение, рассчитанное по сфероэквиваленту.

При анализе рефракционных результатов в различные сроки после хирургического лечения ВК учитывали возраст детей на момент измерения рефракции и особенности выбора диоптрийности имплантируемой ИОЛ. Поскольку при имплантации ИОЛ исходно закладывалась расчетная гипокоррекция, то в качестве прогнозируемого значения рефракции в первые годы после хирургического лечения рассматривали гиперметропию средней и высокой степени (Нm ≥(+)3,25 дптр). Все остальные значения рефракции расценивали как не соответствующие запланированным. В дошкольном возрасте к незапланированной рефракции относили миопию и эмметропию (в раннем дошкольном возрасте). В младшем школьном возрасте в качестве незапланированной рефракции рассматривали миопию средней и высокой степени (М ≥(–)3,25 дптр) и гиперметропию средней и высокой степени (Hm ≥(+)3,25 дптр).

Для оценки прироста и размера ПЗО глаза после операции ДВК сравнивали данный показатель с возрастной нормой [7]. При этом учитывали крайние отклонения от нормы в каждом возрастном периоде.

Для оценки прироста и размера ПЗО глаза после операции ОВК проводили сравнение с данными показателями парного условно здорового глаза (ПУЗГ), при этом за различия данных показателей между парными глазами принималась разница более 0,6 мм.

При анализе данных рефракции во всех возрастных периодах отмечался значительный разброс значений как при ДВК (от (+)9,00 до (–)15,00 дптр), так и при ОВК (от (+)12,00 до (–)12,50 дптр) (рис. 1).

При индивидуальном рассмотрении показателей рефракции установлено, что после удаления ВК на артифакичных глазах планируемая Нm ≥(+)3,25 дптр в возрасте до 3 лет наблюдалась только в 38,8% случаев (табл. 1).

При обследовании детей в возрасте 3—5 лет 11 мес выявлено значительное количество глаз (до 21,4%) с миопической рефракцией средней и высокой степени. У остальных детей отмечались как запланированные, так и не соответствующие возрасту значения показателей рефракции.

В младшем школьном возрасте (от 6 до 11 лет) отмечалось возрастание удельного веса (50,0%) миопии средней и высокой степени. При этом в остальных 50,0% случаев имелась запланированная Еm и Нm, М до ±3,00 дптр, а случаев с гиперметропической рефракцией ≥(+)3,25 дптр не было выявлено.

В дальнейшем был проведен анализ показателей рефракции отдельно после хирургического лечения ДВК (115 глаз) и ОВК (44 глаза).

При ДВК незапланированная рефракция выявлена на 72 (62,6%) глазах и составила в возрасте 1—2 года 11 мес от (+)3,00 до (–)5,50 дптр, 3—5 лет 11 мес — от (+)2,50 до (–)8,00 дптр, 6—11 лет — от (–)3,25 до (–)15,00 дптр. Оценка соотношений размера аксиальной длины и рефракции у этих детей показала, что в возрасте до 3 лет (38 глаз) в 28,9% случаев (11 глаз) отмечалось увеличение ПЗО больше возрастной нормы (табл. 2).

При динамических наблюдениях отклонения от запланированных показателей начинали прослеживаться уже в раннем детстве с усилением рефракции в дальнейшем. Выявлена связь выраженности увеличения ПЗО со степенью миопии. Во всех случаях на глазах с чрезмерным приростом ПЗО рефракция усиливалась в отдаленные периоды до миопии высокой степени (рис. 2).

При ОВК незапланированная рефракция выявлена на 22 (50,0%) глазах и составила в возрасте 1—2 года 11 мес от (+)3,00 до (–)2,00 дптр, 3—5 лет 11 мес — от (+)2,50 до (–)12,50 дптр, старше 6 лет — от (–)3,50 до (–)8,50 дптр. В 77,3% случаев (17 глаз) встречалась незапланированная Em, Hm и М до ±3,00 дптр, которая в 11,8% наблюдений была связана с большим увеличением аксиальной длины артифакичных глаз по сравнению с аналогичным показателем ПУЗГ. В 22,7% случаев (5 глаз) отмечалась миопическая рефракция средней и высокой степени, связанная в большинстве наблюдений (на 4 глазах из 5) с выраженным ростом артифакичных глаз. В общей сложности незапланированные результаты рефракции у детей после хирургического лечения ОВК в 27,3% случаев были связаны с выраженным увеличением ПЗО; при этом так же, как и при ДВК, наиболее сильная рефракция отмечалась при большем аксиальном приросте.

Таким образом, при анализе большого клинического материала (115 детей (159 глаз) после экстракции ДВК и ОВК с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте) нами установлено, что к моменту планового завершения основного роста глаза и формирования целевой рефракции (младший школьный возраст) на 50,0% артифакичных глаз выявлена незапланированная рефракция (миопия разной степени от (–)3,25 до (–)15,0 дптр).

Сопоставление динамики роста глаза и формирования целевой рефракции показало, что у половины (48,6%) детей с артифакией при ДВК и у 1/3 (27,3%) при ОВК миопизация была связана с непрогнозируемым увеличением ПЗО глаз после операции. Механизм миопизации в остальных случаях, при отсутствии семейной отягощенности, нуждается в уточнении, анализе соотношения параметров переднего и заднего сегментов глаза, роговицы, положения ИОЛ и др.

Наибольшее беспокойство вызывает, безусловно, развитие осевой миопии после операции с величиной ПЗО артифакичных глаз до 28,4 мм, что может привести к поздним осложнениям.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.К., Т.К.

Сбор материала: Н.Е.

Обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: О.Т.

Редактирование: Л.К., Т.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Трифонова Ольга Борисовна — врач-офтальмолог

е-mail: ot_@mail.ru

https://orcid.org/0000-0002-5522-1623