Известны два типа катаракты при сахарном диабете (СД): истинная диабетическая катаракта и сенильная, развивающаяся на фоне С.Д. Истинная диабетическая катаракта встречается редко (1—6% случаев), как правило, у молодых людей, получающих большие дозы инсулина. Она бывает двусторонней и быстро прогрессирует [1]. Возрастная катаракта у больных СД развивается в 5 раз чаще по сравнению со здоровыми людьми того же возраста [2]. Катаракта при СД относится к категории осложненных в связи с изменением микрососудистого русла всех структур глазного яблока, характеризуется склонностью к воспалительным и геморрагическим послеоперационным осложнениям [3]. Прогноз для зрения после хирургического лечения катаракты у больных СД зависит от тяжести сопутствующей диабетической ретинопатии (изменений в сетчатке глаза) и от возможного ее прогрессирования после хирургического вмешательства.

Главным методом хирургического лечения катаракты в настоящее время является ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией эластичного искусственного хрусталика [4]. Ультразвуковые установки с технической точки зрения достигли высокой степени совершенства, однако есть недостаток, который кроется в главном физическом свойстве ультразвука. Хрусталик со всех сторон окружен водой, а вода — хороший проводник рассеянного излучения ультразвука. Поэтому при разрушении катаракты ультразвуковая волна распространяется во все структуры глаза. Энергия выходит и за пределы глаза. Хирурги вынуждены ограничивать время воздействия ультразвуком, частично заменяя его мануальной фрагментацией хрусталика. Для пациентов с СД принципиально важно уменьшить (а в идеале — исключить) повреждающее действие ультразвука на макулярную зону, так как диабетический макулярный отек является одной из ведущих причин снижения зрения при С.Д. Дополнительные провоцирующие факторы в ходе операции существенно ухудшают состояние этой чрезвычайно важной зоны сетчатки.

Применение фемтолазера в катарактальной хирургии не привело к решению основных задач: не удалось отказаться от использования ультразвука, не удалось исключить мануальную процедуру фрагментации ядра. Кроме того, добавление вакуумной нагрузки и уплощения роговицы сделали хирургическое лечение катаракты двухэтапным, более сложным, дорогим и существенно более травматичным [5, 6].

Первая и единственная в мире технология удаления катаракты любой степени плотности с использованием лазерной энергии, которая полностью исключает применение ультразвука и ручную фрагментацию ядра, создана в России в 1994 г. под руководством акад. С.Н. Федорова [7, 8]. Это единственный вид энергетической технологии, в которой энергия при разрушении катаракты не выходит за пределы сумки хрусталика [9]. Данная технология используется в ряде клиник России, Украины, Киргизии, Узбекистана, Кипра. Последняя модификация отечественной технологии лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) создана на основе принципиально новой научной идеологии — соединения двух видов лазерного излучения, доставляемых в полость глаза одним световодом: высокоэнергетического лазера-эндодиссектора Nd-YAG 1,44 мкм, разрушающего вещество хрусталика, и низкоинтенсивного лазера- эндобиостимулятора He-Ne 0,63 мкм для предотвращения посттравматического воспаления на начальном этапе запуска патофизиологических механизмов внутриклеточных изменений [10].

Экспериментальные исследования показали, что излучение неодимового (Nd-YAG) лазера с оригинальной длиной волны 1,44 мкм является оптимальным для хирургического лечения катаракты. За истекшие 25 лет в мире не предложено более эффективного или более безопасного лазерного метода.

Цель исследования — на основании сравнительного анализа определить эффективность и безопасность отечественной технологии ЛЭК у больных сахарным диабетом и разработать практические рекомендации.

Изучены результаты 154 операций у пациентов с осложненной катарактой при СД. В 1-ю группу (основную) включены 80 операций ЛЭК, во 2-ю группу (группу сравнения) —74 операции экстракции катаракты методом ФЭК. Во всех случаях операции завершались имплантацией искусственного хрусталика глаза. У всех больных перед операцией СД был в стадии компенсации либо субкомпенсации. Группы сопоставимы по половому и возрастному критериям. Распределение пациентов по степени тяжести СД в изучаемых группах было идентичным.

ЛЭК выполняли с помощью прибора Ракот (ООО «НЭЛА», Санкт-Петербург). По кварц-кварцевому оптическому волокну в полость глаза доставляются одновременно энергия лазера-эндодиссектора Nd: YAG 1,44 мкм и низкоинтенсивное излучение биостимулятора Не-Nе-лазера 0,63 мкм. Возможный диапазон энергии в импульсе Nd: YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм от 100 до 400 мДж, длительность импульса 250 мс, частота следования импульсов 10—30 Гц, мощность до 5 Вт. Излучение низкоинтенсивного гелий-неонового лазера (Не-Nе 0,63 мкм) выполняет несколько функций: служит цветовым красным маркером для визуализации направления невидимого излучения хирургического Nd: YAG-лазера-эндодиссектора и одновременно оказывает положительное биостимулирующее воздействие на ткани глаза, кроме того, является эндоокулярным осветителем в углублении кратера в ядре хрусталика.

ФЭК выполняли по общепринятому алгоритму.

Набор клинического материала (операции в клинике) проводили на протяжении 5 лет (2007—2012 гг.). Отдаленные наблюдения и исследования выполняли спустя 5—7 лет после операции с целью идентификации факторов, влияющих на прогрессирование диабетических изменений в сетчатке, а также с целью оценки возможного влияния операции на прогрессирование симптомов СД в оперированном глазу.

При сравнении полученных данных в двух группах наблюдения прежде всего отметим самый чувствительный и значимый тест, так как он регистрирует необратимые изменения. После ЛЭК была существенно (в 1,8 раза) меньше доля потери клеток заднего эпителия роговой оболочки в ранние сроки, через 1 и через 2 года после операции. Утраченные клетки заднего эпителия роговицы имеют глиальное происхождение, не возобновляются, а от них зависят прозрачность роговицы, острота зрения и долговременное сохранение результата. Репаративный процесс после ЛЭК был менее длительным, чем после ультразвуковой ФЭК. После ЛЭК нефизиологическая потеря плотности клеток заднего эпителия роговицы во всех случаях заканчивалась в пределах 3 мес. После ультразвуковой экстракции катаракты малой и средней плотности нефизиологическое снижение количества клеток продолжалось до 6 мес, а при плотной катаракте — до 12 мес.

В ходе операций у пациентов обеих групп существенных осложнений не было. Количество незначительных осложнений, которые не повлияли на исход операции (разрыв капсулорексиса или задней капсулы хрусталика), в ходе ЛЭК было меньше по сравнению с ФЭК (10 и 18,9%; p>0,05). Осложнения раннего послеоперационного периода отражены в табл. 1, различия

После проведения ЛЭК по сравнению с ФЭК в первые дни после операции были меньше высота подъема внутриглазного давления и меньше уровень падения давления в отдаленные сроки. Статистически значимое снижение основных показателей гидродинамики глаза в отдаленном периоде выявлено только у пациентов 2-й группы, имеющих плотную катаракту, по причине большего микротракционного воздействия ультразвуковой генерации на цилиарное тело и в результате более длительного механического давления на хрусталик в процессе операции. В аспекте сравнения двух технологий следует отметить, что в технологии ЛЭК раскол ядра и весь процесс фрагментации осуществляется без нажима и давления, только под действием лазерной энергии. Оптический световод лишь едва касается поверхности хрусталика.

Увеличение толщины цилиарного тела (отек) после лазерной экстракции мягкой катаракты составило 32±3 мкм, катаракты средней плотности — 52±4 мкм, плотной катаракты — 92±3 мкм; после ультразвуковой ФЭК — 41±4, 79±2, 139±3 мкм соответственно. Разница с исходными данными была статистически значимой у пациентов, имеющих катаракту средней и высокой плотности, после ЛЭК и ФЭК (р<0,05). Изменение показателей толщины цилиарного тела, спровоцированное операцией, носило транзиторный характер и нивелировалось во всех глазах в полном объеме. Однако у пациентов группы ЛЭК по сравнению с пациентами группы ФЭК сроки восстановления исходных параметров были короче (6 и 8 нед соответственно).

Для оценки ответной реакции наружных слоев сетчатки и пигментного эпителия на ЛЭК в сравнительном аспекте с ультразвуковой ФЭК всем пациентам в динамике выполнена электроретинография (ЭРГ). Анализ результатов показал, что степень дестабилизации функционального состояния пигментного эпителия и наружных нейросенсорных слоев сетчатки при энергетических методах экстракции катаракты зависит не только от метода операции, но и от исходного функционального состояния сетчатки, коррелирующего со стадией диабетической ретинопатии, а также от плотности ядра хрусталика (т.е. от времени воздействия энергии).

В нашем исследовании статистически значимые электрофизиологические сдвиги в раннем послеоперационном периоде наблюдались только после ультразвуковой ФЭК при удалении плотных катаракт с сопутствующей непролиферативной диабетической ретинопатией. В отличие от ультразвука лазерная энергия в процессе разрушения хрусталика не затрагивает задний отрезок глаза. У пациентов 2-й группы с плотной катарактой амплитуда волны b в раннем послеоперационном периоде была статистически значимо выше, чем у пациентов 1-й группы с такой же патологией. Увеличение амплитудных характеристик ЭРГ через 1 нед и 1 мес после ФЭК было больше, чем после ЛЭК (табл. 2).

При наличии до операции выраженных нарушений гемодинамики в переднем отрезке глаза у пациентов с СД после ЛЭК при иридоангиографии регистрировали менее выраженные изменения качественных и количественных показателей микроциркуляции с менее длительным периодом восстановления (до 3 мес) по сравнению с ФЭК (до 6 мес). Эти данные косвенно свидетельствуют о меньшем повреждении гематоофтальмического барьера в ходе ЛЭК. Изменения в заднем отрезке глаза, выявленные при флюоресцентной ангиографии, не связаны с проведением операции, они обусловлены микроциркуляторными нарушениями, имеющимися у больных СД.

Разницы в остроте зрения у пациентов изучаемых групп во все периоды наблюдения не регистрировали. Острота зрения после экстракции катаракты улучшилась у всех пациентов. Наилучшие показатели визометрии зафиксированы через 6 мес после хирургического вмешательства: острота зрения 0,5 и более выявлена в 69 (86,3%) глазах группы ЛЭК и в 63 (85,1%) глазах группы ФЭК. В отдаленном послеоперационном периоде (через 2 года) острота зрения с коррекцией 0,5 и более зафиксирована в 77% глаз пациентов 1-й группы и в 74,3% глаз — 2-й группы. Отрицательная динамика остроты зрения у некоторых пациентов связана с прогрессированием в послеоперационном периоде диабетических изменений на глазном дне. Наиболее частой причиной низкой остроты зрения после экстракции катаракты была тяжелая макулопатия (см. рисунок),

Известно, что залог успеха лазерной коагуляции сетчатки при диабетической макулопатии заключается в своевременности лечения. Учитывая данное обстоятельство, считаем, что вопрос об удалении катаракты у больного с СД должен решаться с того момента, когда из-за помутнений в хрусталике становится невозможно осмотреть глазное дно, своевременно использовать ингибиторы ангиогенеза и провести лазерное лечение сетчатки.

По всем изученным параметрам преимущества ЛЭК как более щадящей технологии по сравнению с методом ультразвуковой ФЭК максимально выражены при удалении катаракты с высокой плотностью ядра. Объективным подтверждением являются статистически значимые различия, выявленные при тонографии, ультразвуковой биомикроскопии цилиарного тела, зеркальной эндотелиальной микроскопии, кератопахиметрии и электрофизиологическом исследовании. Приведенные сравнительные данные могут служить критерием целесообразности использования метода ЛЭК у больных СД, у которых отмечена высокая плотность ядра и кортикальных слоев хрусталика.

С целью идентификации факторов, влияющих на прогрессирование диабетических изменений сетчатки спустя 5—7 лет после операции, проведен многофакторный логистический регрессионный анализ. Данные исследования показали, что факторами, статистически значимо влияющими на течение диабетической ретинопатии после ЛЭК, являются продолжительность СД более 10 лет, наличие диабетической нефропатии, нерегулярный контроль гликемии, лечение СД препаратами инсулина.

При отдаленном наблюдении у больных СД после хирургического лечения не выявлено статистически значимой разницы в прогрессировании диабетической ретинопатии по сравнению с парным, неоперированным глазом. Наши данные согласуются с результатами ряда других авторов [11, 12].

Каких-либо специфических осложнений, зависящих от использования лазерной энергии, не было.

Общие данные сравнительного анализа результатов ЛЭК с использованием энергии Nd: YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм и ультразвуковой ФЭК у больных СД свидетельствуют о том, что ЛЭК является более эффективной (не требует дополнительной мануальной фрагментации ядра, разрушает ядро любой степени плотности) и более щадящей технологией. Холодный режим работы лазерного наконечника является одним из факторов безопасности используемой энергии, так как позволяет полностью герметизировать полость глаза наконечниками. В свою очередь это обеспечивает стабильность внутриглазного давления в ходе операции, сводит к минимуму флюктуацию иридохрусталиковой диафрагмы и расстройства микроциркуляции в увеальном тракте, сокращает риск развития послеоперационного воспаления, создает необходимые условия работы на максимально глубокой передней камере, сокращает объем ирригации, что снижает скорость вымывания вископротектора. Бесспорными позитивными моментами являются локальное воздействие когерентного (направленного) лазерного излучения, а также отсутствие [13] механического давления на хрусталик и отсутствие тракций высокочувствительных структур глаза (радужки и цилиарного тела). После ЛЭК меньше выражена общая ответная реакция роговицы, цилиарного тела, сосудов радужной оболочки, сетчатки, так как энергия лазера с длиной волны 1,44 мкм максимально адекватна задачам хирургии катаракты [14, 15].

В процессе экстракции катаракты лазерное излучение не выходит за пределы капсулы хрусталика. Использованная в данной работе отечественная технология ЛЭК является единственной в мире, при которой лазерная энергия не затрагивает окружающие ткани глаза даже на расстоянии 0,5 мм от хрусталика благодаря высокому коэффициенту поглощения данного излучения водой. В противовес этому для рассеянной энергии ультразвука вода, окружающая хрусталик со всех сторон, является хорошим проводником ко всем структурам глаза. Поэтому ультразвук, разрушая хрусталик, попутно воздействует на все ткани глаза.

Перечисленные преимущества ЛЭК приобретают максимальное значение в случаях осложненных катаракт, в частности у пациентов с СД, имеющих плотное ядро хрусталика.

Практические рекомендации при проведении ЛЭК предусматривают увеличение энергии лазерного воздействия на этапе разрушения самой плотной части ядра хрусталика с последующим ступенчатым снижением. При удалении менее плотных кортикальных слоев целесообразно снижать энергию лазерной энергии и увеличивать вакуум для более быстрой эвакуации мелких разрушенных масс хрусталика.

При выборе энергетического метода экстракции осложненной катаракты с ядром высокой плотности у больных СД отечественная лазерная технология, основанная на применении Nd: YAG-лазера с длиной волны 1, 44 мкм, имеет приоритет перед ультразвуковой ФЭК.

При сахарном диабете представляется целесообразным удаление катаракты в начальной стадии развития, так как помутнение хрусталика препятствует качественному осмотру глазного дна пациента и своевременному проведению лазерного лечения диабетической ретинопатии и макулопатии, приводящих к необратимому снижению зрения. Поэтому вопрос об удалении катаракты у больного с сахарным диабетом должен решаться не тогда, когда катаракта полностью созрела, а с того момента, когда из-за помутнения хрусталика уже невозможно осмотреть глазное дно, определить возникновение диабетической макулопатии и своевременно выполнить лазерную коагуляцию сетчатки. Кроме того, нужно учитывать, что по мере созревания катаракты увеличивается плотность ядра хрусталика, следовательно, в ходе операции потребуются более высокие энергетические параметры. Это крайне нежелательно в связи с увеличением отрицательного воздействия на макулярную зону сетчатки.

Степень ответной реакции глаза после энергетического хирургического лечения осложненной катаракты у больных сахарным диабетом зависит от плотности ядра хрусталика и выраженности диабетических изменений в глазу. Нарушения, выявленные после операции со стороны роговой оболочки, увеального тракта глаза (отек цилиарного тела, дестабилизация микроциркуляции радужной оболочки), носят транзиторный характер. Изменения в заднем отрезке глаза, отмеченные при задней флюоресцентной ангиографии, обусловлены микроциркуляторными нарушениями, имеющимися у больных сахарным диабетом. Специфические осложнения, связанные с применением лазерной энергии, не выявлены.

По сравнению с ультразвуковой факоэмульсификацией лазерная экстракция является более эффективным и безопасным способом удаления осложненной катаракты у больных сахарным диабетом при любой степени плотности ядра хрусталика.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.К., С.К., Н.П.

Сбор и обработка материала: Н.П., С.К.

Статистическая обработка: С.К., Н.П.

Написание текста: Н.П.

Редактирование: В.К., С.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Копаева В.Г. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-9504-8829; е-mail: vgkopayeva@yandex

Пыцкая Н.В. — к.м.н., ассистент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»; e-mail: p.natalia@mail.ru

Копаев С.Ю. — д.м.н., заведующий отделом хирургии катаракты и имплантации искусственных хрусталиков ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»; https://orcid.org/0000-0001-5085-6788; e-mail: kopayevsu@yahoo.com

Автор, ответственный за переписку: Копаева Валентина Григорьевна — д.м.н., проф. Научно-образовательного центра ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»; е-mail: vgkopayeva@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9504-8829