Фундаментальные исследования на моделях животных представили убедительные доказательства важной роли периферии сетчатки в процессе рефрактогенеза [1]. Выявлена возможность с помощью наведенного в периферических отделах оптического дефокуса сетчатки влиять на рост глаза, в том числе локальный [2—5]. Отрицательные линзы наводили гиперметропический дефокус и ускоряли рост глаза. Напротив, собирающие линзы индуцировали миопический дефокус и замедляли рост глаза. Точные механизмы реакции глаза на оптический дефокус до конца не ясны.

В клинической практике не найдено корреляционной зависимости между естественной (следствие формы глаза) периферической рефракцией (ПР) и ростом глаза. Как продольные [6—8], так и поперечные [9] исследования продемонстрировали, что естественный периферический дефокус является следствием роста глаза, а не его причиной. Отечественные и зарубежные исследователи подчеркивают, что тормозить или ускорять рост глаза способен только индуцированный (наведенный различными устройствами, воздействиями, оптическими методами) дефокус нужного знака и величины [8—10]. Именно оптические стратегии профилактики прогрессирования миопии (как в очковом формате, так и в формате контактной коррекции), способные модифицировать ПР, уменьшая периферический гиперметропический дефокус или индуцируя периферическую миопию, показали свою эффективность [11—13]. В связи с этим имеют большое значение изучение и внедрение в практику новых прецизионных методов диагностики периферического дефокуса.

Большинство современных методов измерения ПР предусматривает использование бинокулярного авторефкератометра «открытого поля». «Открытое поле» позволяет измерять ПР на узкий и широкий зрачок, в горизонтальной плоскости [14], в вертикальной [15] и косой [16], в том числе в очках и контактных линзах. Процесс измерения заключается в последовательной фиксации меток или световых диодов, находящихся на различном расстоянии в реальном пространстве с носовой, височной, верхней или нижней стороны от центра, положение метки фиксации взора дозируется, исходя из известного расстояния до объекта фиксации в центре и нужного угла отклонения. Для фиксации меток используют 3 различных способа: 1) с дозированным отклонением взора; 2) с соответствующим поворотом головы, так чтобы фиксировать метку в прямом положении взора; 3) с поворотом прибора при неподвижности головы и глаз обследуемого. В некоторых работах отмечалось, что при отклонении глаза, особенно до 40°, и при длительном наблюдении объекта периферическая рефракция из-за давления век и экстраокулярных мышц имеет сдвиг в сторону миопии по сравнению с измерением в условиях поворота головы или прибора [17]. В сравнительном исследовании, выполненном H. Radhakrishnan и W. Charman в 2008 г., не обнаружено значительной разницы в результатах измерения ПР в интактных глазах при фиксации метки с поворотом глаз или с поворотом головы по крайней мере для угла отклонения до 30° и длительности фиксации меньше 2,5 мин [18]. Совсем иная ситуация может складываться при измерении в условиях оптической коррекции. Различные участки очковой линзы могут попадать в зону измерения в зависимости от выбранного метода (рис. 1),

Цель исследования — методом внеосевой (off axis) рефрактометрии оценить периферический дефокус миопических глаз в разных средствах коррекции и при различном направлении взора.

Обследовано 128 пациентов (256 глаз) в возрасте 8—14 лет (в среднем 11,07±1,39 года) с миопией различной степени (в среднем (–)3,57±1,27 дптр). Всем пациентам измеряли ПР без коррекции, затем в перифокальных очках (ПФО) (34 пациента, 68 глаз), в монофокальных очках (МФО) (22 пациента, 44 глаза), прогрессивных очках (ПО) (18 пациентов, 36 глаз), монофокальных мягких контактных линзах (МКЛ) (21 пациент, 42 глаза) и после ортокератологического воздействия (33 пациента, 66 глаз).

Периферическую рефракцию (ПР) определяли с помощью бинокулярного авторефкератометра «открытого поля» WR-5100K («Grand Seiko Co., Ltd», Япония). Для дозированного отклонения взора сконструирована насадка, которая крепится к штативу прибора на расстоянии 50 см от глаз пациента. На насадке нанесены 4 метки для фиксации взора в положении 15° и 30° к носу и к виску и 2 метки в 15° кверху и книзу от центрального положения (рис. 2).

Результаты исследований представлены в табл. 1—5Как видно из таблиц, без коррекции у всех детей с миопией средней степени (в среднем (–)3,57±0,27 дптр) во всех исследованных зонах сетчатки формировался гиперметропический дефокус. Величина его, как правило, была наибольшей на крайней носовой периферии сетчатки (N30°). При этом очевидно, что величина дефокуса в каждой исследованной зоне была одинаковой как при отклонении взора, так и при взгляде прямо с поворотом головы (р>0,05) и составила в среднем по всем группам и всем меридианам (+)0,64±0,06 дптр.

В МФО с полной коррекцией также во всех исследованных зонах, включая 15° кверху и книзу, сохранялся гиперметропический дефокус как при прямом направлении взора, так и при его отклонении (см. табл. 1).

При отклонении взора исходный (без коррекции) гиперметропический дефокус увеличивался в 1,6—2,7 раза в зонах Т30° и N15°, перешел из слабомиопического в гиперметропический в Т15° и только в зоне N30° уменьшился в 1,3 раза. При прямом направлении взора гиперметропический дефокус увеличился в 1,4 раза в зоне Т30°, перешел из слабомиопического в гиперметропический в Т15°, уменьшился в 2 раза в N15° и не изменился в N30°. Средняя величина дефокуса по всем исследованным меридианам при всех направлениях взора в МФО составила (+)0,63±0,06 дптр (без коррекции — (+)0,45±0,05 дптр).

В ПО (с полной коррекцией вдаль) при взгляде вправо—влево гиперметропический дефокус увеличивался во всех зонах: в N15° — в 2,4 раза, в Т15° — в 3 раза, в Т30° — в 40 раз, в N30° — в 1,2 раза (см. табл. 2).

При взгляде прямо в зонах Т15°, N15° и N30°гиперметропический дефокус увеличивался в меньшей степени, чем при отклонении взора (в 2,1, 2,1 и 1,3 раза соответственно), а на крайней височной периферии (Т30°) формировался значительный миопический дефокус, в среднем (–)0,48±0,05 дптр. Миопический дефокус формировался и в вертикальном меридиане: при взгляде кверху (–)0,23±0,02 дптр, при взгляде книзу — (–)0,64±0,06 дптр. Разница показателей дефокуса при различном направлении взора в ПО оказалась не столь значительна, как в МФО. В среднем по всем зонам гиперметропический дефокус в ПО был в 1,6 раза выше при отклонении взора, чем при взгляде прямо (0,84±0,08 и 0,53±0,05 дптр соответственно). Средняя величина дефокуса по всем меридианам и направлениям взора составила в ПО 0,46±0,05 дптр (без коррекции — (+)0,37±0,04 дптр).

В монофокальных МКЛ гиперметропический дефокус присутствует во всех исследованных зонах горизонтального и вертикального меридианов (см. табл. 3).

При отклонении взора он увеличивался по сравнению с исходным (т.е. без коррекции) более значительно на ближней периферии (в 6,1 раза в Т15° и в 1,9 раза в N15°), чем на дальней (в 1,1 раза в Т30°и в 1,2 раза в N30°). При взгляде прямо на ближней периферии гиперметропический дефокус также увеличивался (в Т15° в 3 раза, в N15° в 2 раза), в зоне N30 — незначительно (в 1,3 раза), а в зоне Т30° уменьшался в среднем в 2 раза. Этот эффект был получен за счет значительного миопического астигматизма, формирующегося у многих пациентов в крайней височной половине сетчатки, очевидно, вследствие действия края МКЛ, а также ее смещения. За исключением этой зоны (Т30°), величина дефокуса в обычных МКЛ практически не изменялась при изменении направления взора (см. табл. 3). Средняя величина гиперметропического дефокуса в МКЛ по всем исследованным меридианам и при всех направлениях взора составила 0,97±0,11 дптр (без коррекции — (+)0,6±0,06 дптр).

В ПФО (Перифокал-М) (см. табл. 4)

Так, при отклонении взора к виску в Т15° возникает слабомиопический дефокус ((–)0,01±0,01 дптр), в Т30° в 4,6 раза уменьшается гиперметропический. При взгляде к носу в N15° формируется миопический дефокус ((–)0,18±0,02 дптр), а в N30° в 1,4 раза уменьшается гиперметропический. При взгляде кверху и книзу формируется ощутимый миопический дефокус ((–)0,31±0,03 и (–)0,41±0,04 дптр соответственно). При прямом направлении взора миопический дефокус формируется во всех зонах (в Т30° (–)0,44±0,03, в Т15° (–)0,05±0,01, в N15° — 0,25±0,04 дптр), кроме N30, где величина исходного гиперметропического дефокуса уменьшается в 4,6 раза. Таким образом, при любом направлении взора заявленные конструктивные особенности очковых линз Перифокал-М уменьшают гиперметропический дефокус и в 7 из 10 исследованных зон формируют периферическую миопию. Этот эффект был больше при взгляде прямо, чем в стороны: средняя величина остаточного наведенного дефокуса в ПФО в первом случае составила (–)0,09±0,02 дптр, во втором — (+)0,37±0,04 дптр. Средняя величина дефокуса в ПФО во всех меридианах и при всех направлениях взора составила (+)0,04±0,01 дптр, т. е. была практически эмметропической (без коррекции — (+)0,87±0,08 дптр).

Еще более выраженный эффект коррекции периферической гиперметропии отмечен у тех, кто пользовался ночными ортокератологическими линзами (ОК-линзами) (см. табл. 5).

На фоне ОКЛ значительный миопический дефокус формировался по всему горизонтальному и вертикальному меридиану при любом направлении взора. Его величина больше в 15° от центра ((–)5,75±0,6 дптр в Т15°, (–)6,1±0,6 дптр в N15°, (–)6,3 дптр вверху и (–)6,3 дптр внизу при отклонении взора; (–)5,8±0,6 дптр в Т15° и (–)6,8±0,7 дптр в N15° при взгляде прямо) и уменьшался к периферии: (–)3,15±0,3 дптр в Т30° и (–)3,7±0,4 дптр в N30° при взгляде в стороны и (–)2,75±0,3 дптр в Т30° и (–)3,3±0,3 дптр в N30° при взгляде прямо. При этом величина дефокуса в горизонтальном меридиане не различалась при разном направлении взора и составила в среднем (–)4,7±0,51 дптр при взгляде в стороны и (–)4,7±0,52 дптр при взгляде прямо. Усредненная величина наведенного ОК-линзами дефокуса по всем исследованным меридианам и направлениям взора составила (–)5,0±0,58 дптр (без коррекции — (+)0,9±0,09 дптр).

Нам представляется интересным сравнить величину наведенного различными оптическими средствами дефокуса и скорость прогрессирования миопии на фоне их ношения.

С этой целью мы провели сравнительный анализ прогрессирования близорукости в МКЛ, МФО, ПО, ПФО и на фоне ОКЛ по данным литературы последних лет. Собранные данные представлены в табл. 6 [13,

При анализе табл. 6 обращает на себя внимание несовпадение динамики рефракции по данным рефрактометрии и в пересчете из длины ПЗО (из расчета 1 мм длины ПЗО=3,0 дптр). Практически у всех авторов увеличение ПЗО в той или иной степени опережает увеличение рефракции. На наш взгляд, это объясняется тем, что рост глаза у детей отчасти компенсируется действием так называемых эмметропизирующих факторов: уплощением хрусталика, углублением передней камеры, отодвиганием кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы, что в итоге приближает фокусную точку к сетчатке и уменьшает миопическую погрешность рефракции [24]. Со временем, когда перечисленные компенсаторные механизмы исчерпываются, прогрессирование миопии становится более явным, и может даже наступить «скачок рефракции». Очевидно, для более объективной и точной оценки скорости прогрессирования близорукости и оценки эффективности различных лечебных мероприятий оптимальным является контроль ПЗО.

В табл. 7 мы

Как следует из табл. 7, наибольший миопический дефокус на периферии сетчатки (в зоне 15—30° от центра фовеа) наводят ОК-линзы (в среднем (–)5,0±0,58 дптр). Далее по степени коррекции исходного гиперметропического дефокуса следуют ПФО (см. табл. 7). Наведенная ими периферическая рефракция соответствует относительной эмметропии. Величина ГГП за 5 лет наблюдения у пациентов этих групп была минимальной и практически одинаковой: 0,23—0,28 дптр/год у пациентов группы ОКЛ и 0,26 дптр/год у пациентов группы ПФО. Во всех остальных случаях: без коррекции, в МКЛ, МФО и ПО — на периферии сетчатки наблюдался гиперметропический дефокус, средние значения которого колебались от 0,46 дптр до 1,0 дптр. Скорость прогрессирования миопии в этих группах варьировала от 0,4 до 1,2 дптр/год.

Приведенные данные, на наш взгляд, подтверждают благоприятное влияние устранения гиперметропического и наведения миопического периферического дефокуса на течение миопии у детей. Полученный нами суммарный эмметропический дефокус в ПФО в сочетании с низким темпом прогрессирования миопии заслуживает отдельного комментария. Во-первых, как показано в табл. 4, в большинстве (7 из 10) обследованных зон отмечается миопический дефокус, который при подсчете средней величины нивелирован преимущественно за счет зоны N30°. Во-вторых, полученные нами результаты хорошо согласуются с мнением D. Atchison и соавторов, считающих, что для стабилизации миопии требуется формирование эмметропии или очень слабой гиперметропии на периферии сетчатки [8].

Дальнейшие исследования помогут пролить свет на эту животрепещущую и до конца не ясную проблему.

1. Впервые проведено сравнительное исследование периферической рефракции в разных средствах коррекции при различном направлении взора.

2. Профиль периферической рефракции при контактной (ортокератологические линзы, мягкие контактные линзы) коррекции, так же как и в интактных глазах, не зависит от направления взора. При очковой коррекции величина относительного периферического дефокуса различна при взгляде прямо и при отклонении взора.

3. Ортокератологическая коррекция формирует значительный миопический дефокус во всех зонах сетчатки: носовой, височной, верхней и нижней.

4. При коррекции мягкими контактными линзами во всех перечисленных зонах формируется гиперметропический дефокус, причем в 15° к носу и к виску он увеличивается в 2—3 раза по сравнению с состоянием без коррекции.

Только при высокой миопии на крайней височной периферии (Т30°) в мягких контактных линзах возникает в среднем миопический дефокус — за счет индуцированного линзой значительного миопического астигматизма.

5. В монофокальных очках во всех зонах формируется гиперметропический дефокус. Его величина больше при отклонении взора, когда дефокус увеличивается в несколько раз по сравнению с исходным, и несколько меньше при взгляде прямо. В последнем случае в носовой половине сетчатки (N15°) величина гиперметропического дефокуса в 2 раза меньше исходной.

6. В прогрессивных очках при отклонении взора и к виску, и к носу во всех зонах формируется гиперметропический дефокус значительно большей, чем без коррекции, величины. Только при взгляде кверху и особенно книзу формируется миопический дефокус. При взгляде прямо на крайней височной периферии сетчатки (Т30°) возникает миопический дефокус, во всех остальных зонах — гиперметропический большей, чем без очков, величины.

7. В перифокальных очках при взгляде прямо во всех зонах, кроме N 30°, формируется миопический дефокус; в N30° остается гиперметропический, но его величина в 4,6 раза меньше, чем до коррекции. При отклонении взора на средней носовой, височной, а также верхней и нижней периферии формируется миопический дефокус. В зонах Т30° и N30° сохраняется гиперметропический, но его величина в 1,5—3 раза меньше, чем без очков.

8. Устранение оптическими средствами гиперметропического и формирование миопического дефокуса согласуется с наименьшими темпами прогрессирования миопии. Наибольший тормозящий эффект на прогрессирование оказывают ортокератологические линзы (годичный градиент прогрессирования равен 0,28 дптр/год) и перифокальные очки (годичный градиент прогрессирования равен 0,28 дптр/год), что коррелирует с наиболее выраженным исправлением существующего в близоруких глазах гиперметропического дефокуса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т.

Сбор и обработка материала: Н.Т., С.М., Г. М., О.П.

Статистическая обработка данных: Н.Т., С.М.

Написание текста: Н.Т., С.М.

Редактирование: Е.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Тарутта Е.П. — д.м.н., проф., начальник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-8864-4518

Тарасова Н.А. — к.м.н., старший научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-3164-4306

Милаш С.В. — научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-3553-9896

Проскурина О.В. — д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-2496-2533

Маркосян Г.А. — д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-2841-6396

Автор, ответственный за переписку: Тарасова Наталья Алексеевна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-3164-4306; e-mail: tar221@yandex.ru