В последнее время среди случаев впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомы доля последней в далекозашедшей стадии составляет около 45–60% [1–3]. Наиболее эффективными методами лечения данной стадии заболевания являются хирургические, среди которых широкое распространение в системе «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» получила непроникающая глубокая склерэктомия ввиду ее высокой эффективности, малой травматичности и низкого процента осложнений [4,5].

Однако в разные сроки послеоперационного периода, в среднем через 12–19 мес, возможен рецидив повышения уровня внутриглазного давления, как правило, вследствие избыточного рубцевания в хирургически сформированных путях оттока. В этих случаях с целью снижения значений ВГД проводится лазерная десцеметогониопунктура. Эффективность такого двухэтапного вмешательства составляет от 21 до 75% [6–8].

С появлением ОСТ Visante переднего отрезка глаза стало возможно детально изучить операционную зону антиглаукомного вмешательства и оценить состояние пролиферативного процесса в ХСПО [9]. Признаками его активности, по данным исследования, являются: появление включений различной оптической плотности в интрасклеральной полости и тоннелях, отводящих внутриглазную жидкость, уплотнение фильтрационной подушки (ФП), уменьшение высоты ФП и ИСП, а также затрудненная визуализация путей оттока ВГЖ [9,10].

Также необходимо отметить, что отток ВГЖ в оперированном глазу осуществляется не только через ХСПО, но и через трабекулярную сеть (ТС) угла передней камеры (УПК), на долю которой приходится около 2/3 всего объема оттекающей ВГЖ. Затруднения току влаги через ТС могут создавать гранулы пигмента и отложения псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) в щелях ТС [11].

Для максимального очищения ТС от подобных наложений в отделе хирургии глаукомы «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» был разработан метод селективной лазерной активации трабекулы (СЛАТ). Данный метод широко применяется в начальной и развитой стадиях ПОУГ как самостоятельное вмешательство, а также после НГСЭ с проведеннием ДГП, позволяющих снизить офтальмотонус на 4–8 мм рт. ст. [12,13]. Следует отметить, что в далекозашедшей стадии ПОУГ СЛАТ проявила себя недостаточно эффективной в качестве самостоятельного лечения, о чем свидетельствовало достижение нормализации уровня ВГД только у 19% пациентов к 1 году наблюдения [13].

Поэтому для пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы мы сочли целесообразным модифицировать данный метод и применять его в одномоментной комбинированной технологии в сочетании с ДГП. Модификация СЛАТ заключается в переносе зоны лазерного воздействия из нижнего сегмента ТС в верхний по дуге 60–70º с трабекуло-десцеметовой мембраной (ТДМ) в центре и уменьшении количества лазерных импульсов до 70–80 [14, 15].

В сравнении с проведением только лазерной ДГП предложенное комбинированное лазерное вмешательство позволяет достоверно нормализовать офтальмотонус и значительно повысить коэффициент легкости оттока ВГЖ у пациентов с далекозашедшей стадией ПОУГ при наличии выраженной пигментации ТС УПК и псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) II степени при сроке наблюдения 2 года [15].

Учитывая, что далекозашедшую стадию заболевания многие авторы относят к одному из наиболее существенных факторов риска избыточного рубцевания после хирургических антиглаукомных операций, в основу данного исследования легло изучение признаков активности пролиферативного процесса после предложенного одномоментного комбинированного лазерного вмешательства, включающего модифицированную СЛАТ (МСЛАТ) и ДГП.

Цель работы – оценить динамику состояния ХСПО по данным ОСТ Visante после комбинированного одномоментного лазерного лечения, состоящего из МСЛАТ и ДГП, у пациентов с далекозашедшей стадией, оперированной ПОУГ при наличии выраженной пигментацией ТС УПК, ПЭС II стадии и нормализованном уровне ВГД (включая применение гипотензивных средств).

Были проанализированы сканограммы OCT Visante переднего отрезка глаза 117 пациентов (117 глаз) с далекозашедшей стадией ПОУГ, выраженной пигментацией структур УПК и ПЭС II степени. В связи с повышением значений ВГД до 27,6±2,2 мм рт. ст. в сроки 9,5±2,2 мес после НГСЭ 62 пациентам (62 глаза) было проведено одномоментное комбинированное лазерное лечение, включавшее МСЛАТ и ДГП (основная группа). Контролем служили 55 пациентов (55 глаз), которым была выполнена только лазерная ДГП. Оптическую когерентную томографию зоны НГСЭ проводили с помощью прибора OCT Visante (Carl Zeiss Meditek) до операции, в сроки 1, 3, 6 мес, 1 и 2 года после лазерного лечения. В ходе исследования особое внимание уделяли динамике состояния ФП и ИСП, а также наличию включений в ИСП, оценивали их количество, оптическую плотность и расположение, а также использовали метод денситометрии ИСП для статистического анализа динамики изменения состояния включений. Обращали внимание на состояние путей оттока ВГЖ.

Начиная с первых дней и до конца всего срока наблюдения у всех исследуемых пациентов обеих групп была достигнута нормализация уровня ВГД в послеоперационном периоде. В основной группе назначение гипотензивной монотерапии в течение всего срока наблюдения понадобилось в 4,8% случаев, в контроле – в 28% случаев. Динамика показателей ВГД и коэффициента легкости оттока представлена в таблице.

До лазерного вмешательства на сканограммах OCT Visante зоны операции у всех пациентов обеих групп на фоне снижения параметров ФП и ИСП (соответственно до 0,31±0,09 и 0,15±0,12 мм в основной группе и 0,32±0,02 и 0,12±0,1 мм в контроле) отмечали большое количество включений в ИСП. В основной группе они имели низкую оптическую плотность и пристеночное положение в 58,06% (36 глаз) случаев, а в контроле – в 60% (33 глаза) случаев. Пути оттока ВГЖ визуализировали во всех наблюдениях. Показатель денститометрии ИСП в основной группе составил в среднем 13,26±0,3, в контрольной – 13,82±0,5 (р ≥0,05).

К 1-му месяцу после операции в обеих группах было зарегистрировано увеличение средних параметров ФП и ИСП: в основной – до 0,49±0,03 и 0,45±0,04 мм, в контрольной – до 0,42±0,02 и 0,38±0,03 мм соответственно. Отмечали уменьшение оптической плотности и появление микроячеистой структуры ФП в обеих группах. ИСП в основной группе в 93,5% (58 глаз) случаев представляла собой оптически пустое пространство с четкими границами. В 6,5% (4 глаза) случаев визуализировали небольшое количество пристеночных включений низкой оптической плотности. В контрольной группе ИСП не содержала включений в 61,8% (34 глаз) случаев, при этом включения низкой плотности диагностировали в 25,4% (14 глаз) наблюдений, средней плотности – в 12,8% (7 глаз). При исследовании денситометрии показатель плотности содержимого ИСП в основной группе составлял 3,07±0,7 и был достоверно ниже, чем в контроле, где он был равен 9,46±0,2 (р ≤ 0,05). В обеих группах визуализировали гипорефлективные пути оттока ВГЖ.

В сроки 3–6 мес после лазерного лечения параметры ХСПО в основной группе оставались стабильными (ФП 0,47±0,08 мм, ИСП 0,45±0,07 мм), наблюдалось полное очищение ИСП от включений пролиферативной ткани в 88,7% (55 глаз) наблюдений. В 6,4% (4 глаза) случаев диагностировали включения низкой оптической плотности с пристеночным расположением, а в 4,8% (3 глаза) случаев включения были средней оптической плотности.

Показатель денситометрии также оставался в среднем на прежнем уровне, составив 3,78±0,6. В контрольной группе отмечали незначительное снижение высоты ФП (0,4 ±0,06 мм) и ИСП (0,37 ±0,01 мм) с небольшим увеличением плотности Ф.П. При этом включения в ИСП были более выражены и занимали пристеночное положение в 41,8% (23 глаза) наблюдений со следующим их распределением по плотности: 14,5% (8 глаз) – низкая, 27,2% (15 глаз) – средняя.

Отсутствие включений диагностировали в 45,4% (25 глаз) случаев, а значительное заполнение ими ИСП – в 12,8% (7 глаз). При этом отмечали увеличение денситометрического показателя, который составил 12,2±0,2 и был достоверно выше, чем в основной группе (р ≤ 0,05). Пути оттока ВГЖ в основной группе визуализировали как гипорефлективные тоннели с небольшим количеством включений низкой оптической плотности в дистальных отделах в 17,7% (11 глаз) случаев. В контроле пути оттока также определяли в виде оптически гипорефлективных щелей, но включения в их просвете встречались в 25,4% (14 глаз) случаев.

К 1-му году после комбинированного лазерного вмешательства в основной группе наблюдали незначительное снижение высоты ФП с сохранностью параметров ИСП (0,45±0,09 и 0,43±0,05 мм соответственно). При этом отмечали уменьшение микроячеек в толще ФП с сохранением ее невысокой оптической плотности. Включения в ИСП, как правило, располагались пристеночно, в 14,5% (9 глаз) наблюдений имели низкую, а в 8,06% (5 глаз) – среднюю оптическую плотность. Средний показатель денситометрии составлял 4,59±0,7. Пути оттока ВГЖ в эти сроки визуализировали во всех случаях. В дистальных отделах определяли скопление включений средней (9 глаз, 14,5%) и низкой (12 глаз, 19,3%) оптической плотности. У 1 (1,6%) пациента было выявлено снижение высоты ИСП до 0,22 мм с резким увеличением количества включений средней оптической плотности, занимающих большую часть ИСП, а также их скопление в путях оттока ВГЖ, что коррелировало с повышением уровня ВГД до 20 мм рт.ст. и потребовало медикаментозной коррекции (монотерапия).

В контрольной группе в те же сроки наблюдения отмечали стабильность средних показателей ФП (0,4±0,01 мм) с дальнейшим уменьшением высоты ИСП – в среднем до 0,31±0,07 мм. Практически полное заполнение ИСП включениями разной оптической плотности визуализировали в 14,5% (8 глаз) случаев, из них в 7,2% (4 глаза) – с низкой, в 1,8% (1 глаз) – средней и в 5,4% (3 глаза) – с высокой оптической плотностью. В 50,9% (28 глаз) случаев включения занимали пристеночное положение, их количество увеличивалось в направлении к дистальным отделам ИСП, при этом среднюю плотность включений отмечали в 30,9% (17 глаз) наблюдений, низкую – в 25,4% (14 глаз). При этом также увеличивался показатель денситометрии ИСП, составив 14,76±0,9 (р≤0,05).

Пути оттока ВГЖ в 43,6% (24 глаза) случаев содержали включения разной оптической плотности. У 9 (16,3%) пациентов данной группы фиксировали тенденцию к повышению значений ВГД в пределах 20–23 мм рт. ст. На сканограммах OCT Visante у данных пациентов регистрировали выраженное спадение ИСП с практически полным заполнением ее просвета и путей оттока ВГЖ оптически плотными включениями. Этим пациентам была назначена гипотензивная монотерапия.

Через 2 года после лазерного вмешательства в основной группе отмечали сохранность параметров ФП и ИСП, их средняя высота составляла 0,43±0,05 и 0,39±0,02 мм соответственно. При этом в большинстве случаев определяли невысокую плотность ФП без наличия микроячеек. Полное отсутствие включений в ИСП диагностировали в 66,1% (41 глаз) случаев, а их пристеночное положение – в 30,7% (19 глаз), при этом в 20,9% (13 глаз) наблюдений включения имели низкую, а в 9,7% (6 глаз) – среднюю плотность. У 2 (3,2%) пациентов включения средней и высокой оптической плотности занимали практически весь просвет ИСП, снижая ее функциональную высоту, а также заполняли пути оттока ВГЖ. При этом наблюдали уменьшение высоты ФП до 0,21 мм с увеличением уровня ВГД у этих пациентов в среднем до 23,2±0,9 мм рт. ст. Дополнительное назначение монотерапии позволило снизить показатели ВГД до 15,7±0,3 мм рт. ст.

В контрольной группе на данном сроке наблюдения было диагностировано дальнейшее снижение средней высоты ФП и ИСП (соответственно до 0,35±0,1 и 0,26±0,03 мм) с прогрессирующим нарастанием количества включений в ИСП и увеличением плотности Ф.П. Заполнение ИСП включениями низкой оптической плотности с нарастанием их плотности в направлении к дистальным отделам ИСП визуализировали в 14,5% (8 глаз) случаев.

Пристеночный характер включений в контрольной группе визуализировали в 58,1% (32 глаза) наблюдений с их следующим распределением по плотности: 40% (22 глаза) – средняя, 18,1% (10 глаз) – низкая. Пути оттока ВГЖ в этой группе визуализировали с трудом, при этом они, как правило, были заполнены включениями, затрудняющими отток ВГЖ. В 12,7% (7 глаз) случаев включения, практически заполнявшие весь просвет полости, были средней и высокой оптической плотности, что значительно уменьшало функциональную высоту ИСП, делая ее щелевидной. Уровень ВГД у данных пациентов был нормализован, варьируя в диапазоне 21–24 мм рт. ст., что не является толерантным давлением при далекозашедшей стадии ПОУГ. Назначение гипотензивного монорежима позволило снизить значения ВГД у данных пациентов до 16,4±0,4 мм рт. ст.

Несмотря на нарастание количества и плотности включений в обеих группах, при сравнении показателей денситометрии отмечали достоверно более низкие значения в основной группе, чем в контроле, – 5,82± 0,7 и 17,5±0,6 соответственно (р≤0,05). Примеры сканограмм ОСТ Visante пациентов основной и контрольной групп представлены на рис. 1 и 2.

1. По данным OCT Visante, нарастание количества включений в ИСП в сочетании с увеличением их плотности является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на активность пролиферативного процесса в ХСПО.

2. По данным OCT Visante, МСЛАТ, проводимая одновременно в комбинации с ДГП, позволяет добиться не только продолжительного гипотензивного эффекта c меньшей частотой назначения гипотензивных капель, но и уменьшения признаков активности пролиферативного процесса в ХСПО ВГЖ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Э.Т., Т.Л.

Сбор и обработка материала: Т.Л., И.Ш., Е.И.

Статистическая обработка: Е.И.

Написание текста: Е.И.

Редактирование: Э.Т., Т.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Туманян Э.Р. – д-р мед. наук, заведующая научно-образовательным центром, e-mail: tumanyan@mntk.ru

Любимова Т.С. – канд. мед. наук, научный сотрудник отдела хирургического лечения глаукомы, e-mail: lubitatiana@ya.ru

Шормаз И.Н. – врач-офтальмолог поликлиники, e-mail: irishor@yandex.ru

Иващенко Е.В. – врач-офтальмолог, аспирант, е-mail: ivashchenko.ekaterina@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5975-6759

Автор, ответственный за переписку: Иващенко Екатерина Владимировна – е-mail: ivashchenko.ekaterina@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5975-6759