Как известно, чувствительная иннервация роговицы осуществляется имеющими радиальное направление длинными цилиарными нервами (глазная ветвь тройничного нерва). Различают «толстые» миелиновые А-волокна (только на периферии роговицы) и безмиелиновые, более тонкие, С-волокна, располагающиеся в центральной зоне. Нервные волокна роговицы (НВР) обеспечивают не только чувствительность, но и трофическую функцию. Топографически выделяют суббазальные НВР, субэпителиальное нервное сплетение и стромальные НВР [1]. Cуббазальные НВР располагаются между боуменовой мембраной и базальным эпителием. По данным конфокальной микроскопии, эти НВР по форме напоминают «бисерные» (англ. beaded), четкие, линейные, гомогенно рефлективные структуры. Кроме этого, отмечается дихотомическое деление НВР, а также визуализируются тонкие связывающие нервы волокна (англ. Y-shaped и H-shaped соответственно). Субэпителиальное нервное сплетение локализуется между боуменовой мембраной и передней стромой. НВР-сплетения слабо контрастны, имеют зернистую структуру и окончания иррегулярной формы. Стромальные НВР располагаются в передних и средних слоях стромы роговицы и визуализируются в виде более разветвленных толстых линейных структур различной ориентации.

Современные возможности прижизненного исследования НВР связаны с внедрением в клиническую практику конфокальной микроскопии и объективизацией исследования за счет не только качественной, но и, главным образом, количественной оценки их состояния [1, 2]. В качестве количественных критериев рассматривают различные показатели — диаметр НВР [3, 4], плотность, длину НВР и их ветвей [5], коэффициенты анизометропии и симметричности направленности НВР [6].

Различные по своей направленности оперативные пособия, предполагающие удаление хрусталика и объединяемые термином «факохирургия», занимают первое место в структуре офтальмохирургических вмешательств. «Золотой» стандарт факохирургии включает такие технологические элементы, как микроинвазивность (отсутствие необходимости шовной герметизации разрезов), сохранность капсульного мешка, возможность имплантации через микроразрез и внутрикапсульной фиксации эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ). В последние годы в качестве методов выбора микроинвазивной факохирургии рассматривают факоэмульсификацию (ФЭ) — стандартную ультразвуковую и гибридную (фемтолазерную) [7—10].

Вопрос о потенциальных изменениях НВР, индуцированных факохирургией, остается малоизученным. При анализе изменений чувствительности роговицы и плотности суббазального нервного сплетения после ультразвуковой ФЭ с использованием темпорального и верхнего роговичного тоннельного разрезов отмечено снижение чувствительности роговицы в проекции «тоннеля» в первые 3 мес после операции, более выраженное при применении темпорального разреза. Кроме этого, отмечено уменьшение плотности НВР в суббазальном сплетении [11]. В другом исследовании выявлено утолщение НВР после стандартной ультразвуковой ФЭ [12]. Кроме этого, отмечено снижение чувствительности роговицы (функции НВР!) в проекции «катарактального» разреза [13, 14].

Ряд сообщений касаются изменений эпителия роговицы (структуры, анатомически и функционально близкой к НВР) после микроинвазивной факохирургии [15—17]. На основе спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего сегмента глаза выявлено увеличение толщины эпителия роговицы в 1-ю неделю после факохирургии [16]. В другом пилотном исследовании были получены иные результаты: непосредственно после стандартной ультразвуковой ФЭ на фоне увеличения стромальной толщины роговицы (англ. non-epithelial corneal thickness) толщина эпителия в центральной зоне и парацентральных участках горизонтального меридиана, наоборот, достоверно уменьшалась [15]. Аналогичные результаты были получены еще в одном исследовании, в котором для оценки состояния эпителия, помимо ОКТ, использовали конфокальную лазерную микроскопию: в 1-ю неделю после операции выявлено уменьшение толщины эпителия роговицы [17]. Следует отметить, что исследование толщины эпителия роговицы в указанных выше работах проводили в аспекте возможного влияния изменений этого показателя на остроту зрения.

Цель настоящего исследования — оценка изменений НВР после разных методов микроинвазивной факохирургии.

Материал и методы

Для проведения исследования были сформированы две группы пациентов в возрасте от 50 до 60 лет, которым были выполнены стандартная ультразвуковая и гибридная ФЭ (по 30 операций в 1-й и 2-й группах соответственно). Критерии исключения при формировании групп: наличие сопутствующих глазных заболеваний, офтальмохирургические вмешательства в анамнезе, сахарный диабет 1-го и 2-го типов, другие системные заболевания. Одновременно в сформированных группах были проанализированы морфофункциональные послеоперационные изменения макулярной области сетчатки (результаты представлены в отдельном сообщении) [18].

Стандартную ультразвуковую ФЭ выполняли с использованием установок «Infiniti Vision System» (Alcon, США) и Stellaris (Baush&Lomb, США). Операция включала следующие основные этапы:

— тоннельный, самогерметизирующийся разрез протяженностью 2 мм и шириной 2—2,5 мм в вертикальном меридиане роговицы;

— передний круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5—6 мм;

— гидродиссекцию ядра и хрусталиковых масс;

— коаксиальную факофрагментацию и эмульсификацию;

— удаление хрусталиковых масс (бимануальная ирригация-аспирация);

— имплантацию «эластичной» ИОЛ.

В процессе гибридной ФЭ фемтосекундную лазерную установку VICTUS («Technolas Perfect Visison», Германия) применяли только для переднего капсулорексиса и предварительной фрагментации ядра. Инфракрасный фемтосекундный лазер был настроен на частоту обновлений 80 кГц, длину импульса от 230 до 550 фс и длину волны 1023 нм. Суммарно интерфейс «лазер—роговица» состоял из апланационной линзы, иммерсионного раствора между линзой и роговицей, вакуумного кольца и трубки. Для фемтолазерной капсулотомии лазерную систему центрировали по зрительной оси, уровень энергии находился в пределах 6700 нДж c расстоянием между точками и слоями 5 и 2 мкм соответственно. В процессе фемтолазерной фрагментации ядра паттерн лазерного воздействия включал 8 радиальных разрезов при мощности излучения 6700 нДж. После этого переходили непосредственно к хирургическому этапу гибридной ФЭ, в процессе которого применяли описанные выше приемы стандартного ультразвукового метода (тоннельный разрез, гидродиссекцию, эмульсификацию и аспирацию фрагментов ядра и хрусталиковых масс, имплантацию эластичной ИОЛ с помощью инжектора). Фемтолазерный этап гибридной ФЭ, как правило, не превышал 5—10 мин, а пауза между этапами — 10 мин.

Оценку состояния НВР после стандартной ультразвуковой и гибридной ФЭ проводили до, через 7—10 дней и 2—2,5 мес после вмешательства. В рамках настоящего исследования ограниченные сроки наблюдения были обусловлены основной задачей — выявлением непосредственного влияния фемтолазерного компонента гибридной ФЭ на состояние НВР по сравнению со стандартным ультразвуковым методом.

Разработанный ранее в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» алгоритм оценки состояния НВР основан на анализе получаемых с помощью лазерного конфокального микроскопа (прибор HRT III с роговичной насадкой Rostock Cornea, Германия) изображений с использованием оригинального программного обеспечения Liner 1.2S. В качестве критерия потенциальных изменений НВР в данной программе выбрана направленность (ориентация) нервных волокон. На первом этапе исследования для каждой точки конфокального изображения осуществляют индикацию и угол расположения нервного волокна. На втором — с учетом вероятности нахождения волокон суммируются и вычисляются два коэффициента — анизотропии направленности (КL) и симметричности направленности (K_sym) [6].

Статистический анализ и оценка достоверности полученных результатов проведены с помощью программ Microsoft Exсel 2010 и Statistica 8.0. Количество исследований в группах было достаточным для применения методов параметрической статистики. При распределении всех исследуемых показателей, близком к нормальному, в качестве характеристик распределения использовали среднее и стандартное отклонение (М±d), а при сравнении параметров — параметрические критерии и тесты (t-test-критерий Стьюдента и парный критерий Стьюдента). Различия (p) считали достоверными при величине указанных критериев менее 0,05.

Результаты и обсуждение

Характер и степень изменений различных морфофункциональных показателей роговицы после факохирургии являются общепринятыми качественными критериями «успешности» проведенного вмешательства. При этом вопрос влияния факохирургии на состояние НВР остается недостаточно изученным. Между тем ряд обстоятельств свидетельствует о необходимости проведения более подробных исследований в данном направлении.

1. Исторически в оценке состояния НВР превалировали функциональные и малоинформативные методы альгезиметрии (т.е. определения чувствительности роговицы). Развитие методов конфокальной микроскопии роговицы позволяет перейти от качественных к более объективным количественным критериям структурного анализа состояния НВР.
2. В клинической практике может возникать необходимость в факохирургии при наличии выраженных в той или иной степени изменений НВР (состояние после кератопластики и эксимерлазерной кераторефракционной хирургии, кератоконус, «синдром сухого глаза»).
3. При гибридной ФЭ нельзя исключить побочного воздействия фемтолазерного излучения на НВР, учитывая коаксиальное направление лазерного воздействия в процессе капсулотомии и фрагментации ядра хрусталика, с одной стороны, и высокую плотность НВР в центральной зоне роговицы, с другой.

При анализе средних величин так называемого эффективного времени ультразвука в процессе ультразвуковой и гибридной ФЭ (1-я и 2-я группы соответственно) выявлена тенденция к уменьшению этого показателя в последнем случае (3,11±0,21 и 2,99±0,32 с соответственно).

Ранее на основе использованного в настоящем исследовании алгоритма количественной оценки состояния НВР было выявлено, что возрастные изменения НВР проявляются в виде усиления извитости волокон — коэффициент анизотропии направленности при этом снижается, а симметричности, наоборот, увеличивается. Выявленная тенденция усиливается при сахарном диабете [19].

Результаты оценки состояния НВР в сформированных группах с помощью указанных коэффициентов представлены в табл. 1—4, где обозначения I, II и III соответствуют срокам обследования (до, через 7—10 дней и 2—2,5 мес после операции соответственно), а II—I, III—I и III—II отражают результаты сравнения данных, полученных в эти сроки.

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: * — различия достоверны.

При сравнительном анализе средних исходных данных КΔL и K_sym в 1-й и 2-й группах статистически значимых различий выявлено не было (табл. 1), что свидетельствует о корректном формировании групп, с одной стороны, и правомерности сравнительной оценки послеоперационных данных, с другой.

При внутригрупповом анализе независимо от метода операции отмечена тенденция к уменьшению коэффициента анизотропии направленности (КΔL) и увеличению коэффициента симметричности направленности (K_sym), условно сопоставимая с отмеченными выше возрастными изменениями НВР. При этом статистически достоверными по сравнению с исходными данными оказались изменения КΔL и K_sym через 2—2,5 мес после вмешательства в 1-й группе и КΔL — через 7—10 дней во 2-й группе (табл. 2, 3).

Выявленное независимо от метода факохирургии через 7—10 дней после вмешательства снижение коэффициента анизотропии и, соответственно, увеличение коэффициента симметричности может косвенно свидетельствовать об увеличении извитости и разнонаправленности НВР, т.е. нарушении адекватного хода нервов. Через 2—2,5 мес после стандартной ультразвуковой ФЭ (1-я группа) отмечена тенденция к дальнейшему снижению коэффициента анизотропии и соответствующему увеличению коэффициента симметричности, что можно расценивать как нарушение восстановления нормального хода и структуры НВР. Напротив, после гибридной ФЭ (2-я группа) в эти сроки имели место изменения противоположного характера (увеличение коэффициента анизотропии и уменьшение коэффициента симметричности — хотя и не до исходных значений), что может свидетельствовать о наличии тенденции к восстановлению структуры НВР.

При сравнении же результатов исследования НВР, полученных в разных группах, отмечена статистически достоверная разница между показателями КΔL после стандартной ультразвуковой и гибридной ФЭ через 2—2,5 мес (табл. 4). Полученные данные предположительно могут свидетельствовать о меньших изменениях НВР после гибридной ФЭ, возможно, вследствие уменьшения эффективного времени ультразвука в процессе фрагментации и эмульсификации ядра хрусталика.

На рис. 1 и 2 представлены клинические примеры, иллюстрирующие результаты исследования НВР после разных методов факохирургии.

а — KΔL=2,63, K_sym=0,89; б — KΔL=2,28, K_sym=0,95; в — KΔL=2,43, K_sym=0,90.

а — KΔL=2,98, K_sym=0,93; б — KΔL=3,08, K_sym=0,86; в — KΔL=2,55, K_sym=0,90.

Заключение

Впервые на основе лазерной конфокальной биомикроскопии и специального программного продукта проанализированы изменения количественных показателей состояния нервных волокон роговицы (коэффициенты анизотропии направленности КΔL и симметричности направленности K_sym) после стандартной ультразвуковой и гибридной факоэмульсификации. Независимо от методики операции отмечена тенденция к уменьшению коэффициента анизотропии направленности и увеличению коэффициента симметричности направленности, условно сопоставимая с выявленными ранее возрастными изменениями НВР. После гибридной факоэмульсификации уменьшение коэффициента анизотропии направленности через 2—2,5 мес после вмешательства оказалось статистически менее значимым по сравнению с аналогичным показателем после стандартного ультразвукового метода.

Дальнейшие исследования будут направлены на анализ отдаленных результатов как микроинвазивных методов факохирургии, так и «классической» экстракапсулярной экстракции катаракты, которая до сих пор остается методом выбора в ряде клинических ситуаций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., Ю.Н., К.А., З.С., М.Н.

Сбор и обработка материала: К.А., С.А., З.С., М.Н.

Написание текста: С.А., З.С., К.А.

Редактирование: C.А., Ю.Н., З.С., К.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.