Важной причиной снижения зрения и слепоты во всем мире является регматогенная отслойка сетчатки (РОС) [1, 2], к развитию которой приводят тракционные клапанные (подковообразные) разрывы. В связи с этим лазерная коагуляция сетчатки остается основным незамедлительным методом лечения данной патологии [3—6].
Цель профилактической лазерной фотокоагуляции разрывов сетчатки — создание плотной хориоретинальной спайки, полностью окружающей разрыв сетчатки, для противодействия витреоретинальной тракции и предотвращения прохождения жидкой фракции стекловидного тела в субретинальное пространство с образованием отслоения сетчатки [2, 7, 8].
Профилактическое лечение рекомендуется всем больным с симптоматическими клапанными разрывами, но даже после профилактического лечения устойчивая тракция стекловидного тела может стать причиной развития новых разрывов (7,3—14%) [9] и РОС [6, 8, 10—12]. По данным литературы, частота РОС в нелеченых глазах c клапанными разрывами составляет 52—85% [5, 13], а частота регматогенной отслойки сетчатки после проведения профилактического лазерного лечения — 1,4—8,8% [9, 14—18]. В связи с этим для оценки состояния витреоретинального интерфейса периферических разрывов и дегенеративных изменений сетчатки, выявления характера витреоретинальных тракций до лазерного лечения, определения состоятельности витреоретинальных сращений после лазерной ретинопексии, необходимости дополнительной лазерной коагуляции рекомендуется широко внедрять в клиническую практику оптическую когерентную томографию (ОКТ) для исследования периферии сетчатки [8, 19, 20].
Цель работы — динамическое наблюдение за состоянием тракционных симптоматических клапанных разрывов после лазерного лечения.
Материал и методы
Под нашим наблюдением с 2014 по 2019 г. находились 119 пациентов (130 глаз) с периферическими клапанными (подковообразными) разрывами сетчатки на фоне острой задней отслойки стекловидного тела. Мужчин — 39 (32,8%), женщин — 80 (67,2%), средний возраст пациентов 58,29±11,8 года.
Исследование рефракции выявило в большинстве случаев миопию в 83 (63,8%) глазах: слабой степени — 32, средней степени — 26, высокой степени — 25; реже — гиперметропию — 25 (19,2%) глаз: слабой степени — 24, средней степени — 1; эмметропию — 22 (16,9%) глаза. Артифакия отмечена на 22 глазах (16,9%).
Обследование пациентов при первичном обращении и в динамике было не только традиционное, но и включало дополнительно спектральную ОКТ с использованием томографа RTVue XR Avanti (Optovue, США) по методу, описанному нами ранее [8], фоторегистрацию с применением фундус-камеры VISUCAM 500 («Zeiss», Германия), ультрасонографию (В-scan plus Accutome, США; Toshiba Aplio 300, Япония). Лазерную коагуляцию проводили с помощью лазерных систем Navilas 577s — длина волны 577 нм (OD-OS, Германия), OcuLight GL — длина волны 532 нм, (IRIDEX, США), лазерную ретинотомию клапанов подковообразных разрывов и лазерное рассечение нависающих сосудов выполняли посредством YAG-лазерной системы Ultra Q-Reflex — длина волны 1064 нм («Ellex», Австралия) после предварительной лазерной коагуляции места рассечения сосуда лазером OcuLight GL.
Описательный статистический анализ (определение среднего, стандартного отклонения, частот) и визуальное представление данных осуществляли с помощью программ Excel 2010 («Microsoft», США) и Statistica 6.0 («Statsoft», США).
Результаты
Результаты исследования 130 глаз при первичном обращении с симптоматическими периферическими клапанными разрывами на фоне острой задней отслойки стекловидного тела (без проведения профилактической лазерной коагуляции) выявило следующую патологию: РОС — 8 (6,2%) глаз, частичный гемофтальм — 29 (22,3%), преретинальное кровоизлияние — 15 (11,5%), эпиретинальная мембрана — 9 (6,9%), несквозной макулярный разрыв сетчатки — 6 (4,6%), периферический дырчатый разрыв — 16 (12,3%), периферический разрыв с «крышечкой» — 5 (3,8%), периферические дегенерации сетчатки — 40 (30,8%) глаз. Среди периферических дегенераций выявлены преимущественно решетчатая — 21, реже — витреоретинальный пучок — 5, кистовидная дегенерация — 4, «булыжная мостовая» — 3, «след улитки» — 2, инееподобная дегенерация — 2, плоский ретиношизис — 2, периферические друзы — 1 глаз.
Чаще всего клапанные разрывы наблюдались в верхненаружном сегменте — 59 (45,4%) глаз (рис. 1), реже — верхневнутреннем — 19 (14,6%), в нижненаружном — 14 (10,8%), нижневнутреннем — 6 (4,6%), в верхнем и наружном по 13 (10%), нижнем — 5 (3,8%), внутреннем сегментах — 1 (0,8%) глазного дна. Периферические тракционные клапанные разрывы в большинстве случаев были изолированными в 113 (86,9%) глазах, реже — на фоне решетчатой дистрофии в 17 (13,1%) глазах; в 8 (6,2%) глазах клапанные разрывы были множественными (от 2 до 5). В 74 (56,9%) глазах с симптоматическими клапанными разрывами была отмечена полная отслойка задней гиалоидной мембраны с наличием кольца Вейса.
а — цветная фотография: тракционный разрыв (указан белыми стрелками) с клапаном (указан желтой стрелкой) с субклинической отслойкой сетчатки вокруг разрыва (указан зелеными стрелками); белая пунктирная стрелка указывает направление кросс-секционного сканирования; б — соответствующий ОКТ-скан в режиме Enhanced HD Line (RTVue XR Avanti) ретинального разрыва (указан белыми стрелками), клапан (указан желтой стрелкой) с выраженной тракцией стекловидного тела (указано красной стрелкой), отслойка нейросенсорной сетчатки (НС) (показана зеленой стрелкой).
Пациенты с РОС, выявленной при первичном обращении, были направлены в офтальмологический стационар для проведения оперативного лечения. Профилактическая барьерная лазерная коагуляция клапанных разрывов сетчатки выполнена на 122 (93,8%) глазах контактным и бесконтактным методами. Бесконтактным методом лазерную ретинопексию провели 15 пациентам (15 глаз) с помощью лазерной системы Navilas 577s (без анестезии и контактного геля) в связи с аллергической реакцией: на анестетики, контактные гели, а также при наличии синдрома сухого глаза. Бесконтактную лазерную коагуляцию (ЛК) сетчатки с помощью бесконтактного объектива PRP проводили по традиционной технологии: лазерные коагуляты наносили в три ряда и более, располагая их слитно по отношению друг к другу по всей границе клапанного разрыва (рис. 2), интенсивность соответствовала II—III степени по L’Esperance [21]. Контроль за качеством выполнения ЛК осуществляли посредством ОКТ-сканирования лазерных коагулятов [8, 19, 20].
а — цветная фотография клапанного разрыва (указан желтой стрелкой), зеленой стрелкой указана область субклинической отслойки, синей — плотный барьер лазерных коагулятов (навигационная лазерная система Navilas 577s); б, в — снимки инфракрасной камерой (ИК) наведения спектрального ОКТ RTVue XR Avanti, белой стрелкой указано направление сканирования вдоль лазерных коагулятов; б1, в1 — соответствующие линейные ОКТ-сканы: видны посткоагуляционные хориоретинальные спайки через 2 нед после ретинопексии (указаны синими стрелками).
Наблюдение за состоянием сетчатки в динамике осуществляли через 2 нед, 6 мес, затем ежегодно после лазерной ретинопексии. За период наблюдения выявлены новые патологические изменения: клапанные разрывы — 13 (10,6%); дырчатые разрывы — 9 (7,4%); разрывы с «крышечкой» — 5 (4,1%); витреоретинальный пучок — 6 (4,9%); РОС в 3 (2,5%) случаях (через 1, 6 и 18 мес соответственно). Анализ ОКТ-сканов развития отслойки сетчатки после лазерной коагуляции показал, что основной причиной РОС явилась выраженная витреоретинальная тракция (рис. 3) в виде тяжа, фиксированного к клапану подковообразного разрыва, что в свою очередь во время прогрессирующего развития аномальной задней отслойки стекловидного тела провоцировало прорыв субретинальной жидкости через зону лазерных коагулятов с развитием последующей отслойки сетчатки у основания клапанного разрыва [19]. В связи с этим у 16 пациентов (16 глаз) с клапанным разрывом, с выраженной витреоретинальной тракцией и угрозой РОС проводили профилактическую отграничивающую лазерную коагуляцию сетчатки, затем через 2 нед выполняли лазерную ретинотомию тракционного клапана, при необходимости с предварительным рассечением сосудов, нависающих над разрывом. Ретинотомию тракционного клапана проводили у основания витреоретинальной тракции для перевода клапанного разрыва в дырчатый. Наблюдение и лазерную ретинотомию проводили под ОКТ-контролем периферии сетчатки (рис. 4).
а — снимок ИК камерой наведения ОКТ с направлением линии сканирования (указана белой стрелкой) по краю клапана тракционного разрыва; a1 — соответствующий ОКТ-скан линии сканирования: клапан (указан желтой стрелкой), отслойка НС (указана зеленой стрелкой); б — снимок ИК камерой наведения ОКТ с направлением линии сканирования по пигментированному участку центра клапана (указан белой пунктирной стрелкой); б1 — соответствующий линейный скан: выраженная витреоретинальная тракция (указана красной стрелкой) на верхушке клапана (указан желтой стрелкой).
а — линейный ОКТ-скан тракционного разрыва: клапан (указан желтой стрелкой) с витреоретинальной тракцией (указана красными стрелками), белой пунктирной стрелкой показано направление лазерной ретинотомии клапана посредством YAG-лазера (Q — Reflex); б — ОКТ дырчатого разрыва после ретинотомии клапана: остатки иссеченного клапана (указан желтой стрелкой) с адгезией к стекловидному телу (указано красной стрелкой) расположены над дырчатым разрывом.
Таким образом, комплексное лечение осложненных клапанных разрывов осуществляли в три этапа: плотная барьерная лазерная коагуляция до 5 рядов вокруг разрыва, лазерное иссечение при наличии нависающего сосуда, лазерная ретинотомия клапана; при этом каждый этап проводили под ОКТ-контролем. Результаты наблюдения показали положительную динамику и отсутствие развития РОС.
Обсуждение
Периферические тракционные разрывы сетчатки остаются основной причиной развития РОС, в связи с этим необходимость раннего выявления разрывов сетчатки является чрезвычайно актуальной проблемой [6, 9, 22]. По мнению ряда авторов, изолированные клапанные разрывы возникают вследствие витреоретинального пучка, аномальной витреоретинальной адгезии, которые могут привести к острым тракционным разрывам сетчатки во время острой задней отслойки стекловидного тела [23, 24].
По данным литературы, для профилактики развития отслойки сетчатки при наличии тракционных клапанных разрывов рекомендуют лазерную ретинопексию проводить в 3—5 слитых рядов коагулятов, расположенных близко друг к другу и полностью окружающих разрыв, для создания области плотной хориоретинальной адгезии [2, 6, 25]. Это лечение имеет особенно большое значение при симптоматическом характере течения клапанных разрывов, с фотопсиями и плавающими помутнениями, так как такие разрывы могут быть связаны с высокой вероятностью развития отслойки сетчатки [10, 11].
По данным D. Brinton и соавт. (2009), эффективность профилактического лечения зависит от относительного риска образования отслойки до и после лечения, наличия фактора прогрессирования заболевания: если отслойка сетчатки происходит в течение нескольких дней после профилактического лечения, то можно говорить о том, что лечение вызывает отслойку; если отслойка развивается через несколько недель, вероятнее всего это результат продолжающейся прогрессирующей природы основного витреоретинального заболевания, и ее не следует рассматривать как ятрогенное осложнение [6]. В связи с этим применение метода ОКТ для диагностики состояния периферии сетчатки имеет важное значение [7, 8, 19, 20].
В нашем исследовании частота возникновения РОС после проведения профилактического лечения составила 2,5%, что совпадает с данными литературы (1,4—8,8%) [9, 14—18].
По данным большинства авторов, существуют три основные причины развития РОС [26], возникающей несмотря на профилактическую лазерную ретинопексию:
- Недостаточное сращение вокруг ретинального разрыва (по площади или интенсивности). Например, при лечении подковообразных разрывов — отсутствие надлежащего хориоретинального сращения, окружающего передние кромки разрыва, т.е. в месте основания клапана, где может быть устойчивая витреоретинальная тракция [6].
- Прогрессирование процесса отслоения задней гиалоидной мембраны в месте локализации выраженных витреоретинальных тракций в виде шварт стекловидного тела, фиксированных к разрыву, оказывает локальное тракционное действие на всю зону дефекта сетчатки, что часто служит причиной развития РОС [27].
- Чрезмерная интенсивность профилактического лечения может привести к некрозу сетчатки и развитию нового разрыва [28] или к очаговой глиальной пролиферации витреоретинального интерфейса с последующим разрывом сетчатки во время задней отслойки стекловидного тела [29].
Выводы
- Частота первичного выявления регматогенной отслойки сетчатки на фоне нелеченых клапанных разрывов у пациентов составила 6,2%. Динамическое наблюдение в течение 5 лет после проведения профилактической лазерной ретинопексии симптоматических тракционных клапанных разрывов выявило РОС в 2,5% случаев.
- Профилактическую барьерную лазерную ретинопексию симптоматических клапанных разрывов необходимо проводить своевременно и качественно.
- Лазерная ретинотомия клапана подковообразного разрыва после барьерной ретинопексии устраняет тракционный компонент и может способствовать профилактике развития РОС. Данные выводы требуют дальнейшего изучения и исследования на большом клиническом материале.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Р.Ш., Э.Б.
Сбор и обработка материала: Т.Ш., Р.Ш., А.Г., С.К., Т.Ш., Г.А.
Статистическая обработка: А.З.
Написание текста: В.Ш., Э.Б., Т.К.
Редактирование: В.Ш., Т.К., Э.Б., А.Ф.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.