Отслойка ретинального пигментного эпителия (ОРПЭС) — патологическое состояние, при котором пигментный эпителий сетчатки отделяется от подлежащей мембраны Бруха вследствие образования фиброваскулярной мембраны, друзеноидного материала, накопления жидкости и/или крови [1]. Одним из первых классификацию ОРПЭС предложили M. Hartnett и соавторы в 1992 г. Авторы описали 6 типов отслоек ретинального пигментного эпителия (РПЭ): псевдовителлиформные, отслойки, связанные со сливными друзами, серозные, сосудистые и геморрагические, а также ОРПЭС, связанные с сосудистой аномалией сетчатки. Соотнесены типы отслоек РПЭ сетчатки с остротой зрения и анатомическими результатами. Самые низкие показатели наблюдались при ОРПЭС, связанных с неоваскуляризацией (сосудистых, геморрагических и сосудистых аномалиях). Глаза с псевдовителлиформными поражениями или сливными друзами имели лучший прогноз по зрению и анатомическим показателям. Субретинальная неоваскуляризация развилась в 16 (34%) глазах из серозных ОРПЭС в среднем за 25 мес. В случаях с псевдовителлиформной дистрофией и сливными друзами субретинальная неоваскуляризация встречалась редко. Предложенная система классификации может быть полезна для прогнозирования течения ОРПЭС [2]. В зависимости от патогенетических факторов развития ОРПЭС при возрастной макулярной дегенерации (ВМД) можно подразделить на следующие формы:
1. Друзеноидная.
2. Серозная.
3. Фиброваскулярная.
4. Геморрагическая [3].
Друзеноидная ОРПЭС — всегда аваскулярная, между РПЭ и мембраной Бруха содержится друзеноидный материал. Впервые описана A. Casswell в 1985 г. [4]. Формирование происходит за счет слияния большого количества преимущественно мягких друз. В мембране Бруха в процессе возрастных изменений происходят прогрессирующее утолщение двух коллагеновых слоев, модификация и дегенерация коллагена и эластина, повышение концентрации конечных продуктов гликирования, белков и липидов, и в финале — накопление конечных продуктов под РПЭ [5].
При офтальмоскопии на глазном дне определяется субретинальная, желто-белая ячеистая структура, иногда содержащая вкрапление пигмента, с неровной поверхностью, четкими границами и волнистым краем. При аутофлюоресценции (АФ) — гомогенная изоаутофлюоресценция, или гипераутофлюоресценция (средней интенсивности), возможна гипоаутофлюоресценция по краю и в местах скопления пигмента.
Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД) — на ранних фазах регистрируется гиперфлюоресценция средней интенсивности, с увеличением интенсивности по мере накопления флуоресцеина натрия под ОРПЭС к поздним фазам. Фокальные зоны, блокирующие флюоресцентный сигнал, соответствуют отложению пигмента. Ангиография глазного дна с индоцианином зеленым (ICGA) — гипофлюоресценция на протяжении всех фаз [6].
При оптической когерентной томографии (ОКТ) визуализируется ячеистая, куполообразная структура с волнистой поверхностью и подлежащей зоной гомогенного гиперрефлективного сигнала средней интенсивности. Участки отложения пигмента видны как интраретинальный гиперрефлективный материал высокой интенсивности. Над друзеноидной ОРПЭС можно обнаружить гиперрефлективную линию — ретинальный пигментный эпителий (рис. 1).
Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма пациента с друзеноидной отслойкой ретинального пигментного эпителия сетчатки.
Течение друзеноидной ОРПЭС может быть разнообразным, она может существовать длительное время без изменений, может уменьшаться в размерах с развитием макулярной атрофии, терминальной стадией которой является географическая атрофия, или при росте хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) перейти в фиброваскулярный тип отслойки [7]. Персистенция друзеноидной ОРПЭС происходит в 38% случаев, развитие географической атрофии в 49% и только в 13% случаев под ней развивается ХНВ с переходом в фиброваскулярную ОРПЭС [5].
Начальный этап развития ОРПЭС характеризуется аккумуляцией друзеноидного материала между РПЭ и мембраной Бруха. Напряжение кислорода снижается на 30—50% у вершины в зависимости от роста друзеноидной ОРПЭС. Клетки РПЭ, лежащие на верхушке друзы, максимально удалены от хориокапилляров и могут мигрировать в поисках кислорода из капилляров сетчатки. Оставшиеся клетки РПЭ подвержены апоптозу, разрушению с переходом органелл клетки в состав друз [8]. Последующая фаза — регрессия, протекает с прогрессированием атрофии наружных слоев сетчатки по мере уменьшения количества клеток РПЭ на поверхности ОРПЭС. Процесс образования друзеноидного материала заканчивается, происходит «самоочищение» последнего, объем ОРПЭС уменьшается, и в конечном итоге наблюдается коллапс друзеноидной ОРПЭС, на месте которой регистрируется зона полной атрофии РПЭ и наружных слоев сетчатки (географическая атрофия). По мнению J. Sarks и соавторов, по мере увеличения как мягких сливных друз, так и друзеноидной ОРПЭС материал внутри них распадается и становится более тонким по своей природе, что приводит к более быстрому коллапсу друзы и развитию географической атрофии [9]. На ОКТ при этом можно наблюдать негомогенный характер друзеноидного материала с появлением гипорефлективных участков. Даже до явного развития географической атрофии ОРПЭС приводит к дисфункции фоторецепторов и последующей наружной атрофии сетчатки. Для друзеноидных ОРПЭС, выявленных на раннем этапе развития, характерна высокая острота зрения. Развитие наружной атрофии сетчатки в процессе существования ОРПЭС может объяснять потерю 15 и более букв в 26% случаев в отсутствие прогрессирования до поздней стадии ВМД (по классификации AREDS). При офтальмоскопии обнаружено, что при развитии гипопигментации риск снижения остроты зрения удваивается [7, 9] (рис. 2).
Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма пациента с возрастной макулярной дегенерацией.
Жизненный цикл друзеноидной отслойки ретинального пигментного эпителия сетчатки от мягких друз до географической атрофии: а — 2013 г.; б — 2014 г.; в — 2015 г.; г — 2017 г.; д — 2018 г.
Гиперрефлективные локусы округлой формы на вершине аваскулярной ОРПЭС соответствуют «отторгающемуся» и «интраретинальному» фенотипам. Последние представляют собой интраретинальные включения РПЭ в наружном ядерном слое. При этом РПЭ также может быть обнаружен в непосредственной близости от капилляров и вплоть до слоя ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). В процессе динамического наблюдения пациентов с друзеноидными ОРПЭС отмечено, что «отторгающий» фенотип является начальным этапом миграции клеток РПЭ в наружную сетчатку и в последующем переходит в «интраретинальный» фенотип. Существуют также сочетанные варианты. Миграция клеток РПЭ в наружные слои сетчатки приводит к истончению слоя РПЭ и развитию разрыва РПЭ, коллапса ОРПЭС и последующему формированию атрофии наружных слоев сетчатки и РПЭ [5]. Еще один фенотип друзеноидной ОРПЭС — «вителлиформный», служит плохим прогностическим признаком, поскольку приводит к выраженному снижению остроты зрения за счет быстрого развития географической атрофии. Считается, что образование вителлиформного материала у пациентов с ВМД происходит за счет разрушения РПЭ и наружных сегментов фоторецепторов вследствие дефекта фагоцитарной активности клеток РПЭ, что приводит к накоплению органелл РПЭ и дебриса наружных сегментов фоторецепторов [10—13].
C. Balaratnasingam и соавторы в 2016 г. проанализировали жизненный цикл друзеноидной ОРПЭС от мягких друз до географической атрофии, средний период наблюдения составил 4,5 года. Жизненный цикл ОРПЭС был асимметричным, так как скорость коллапса (0,199 мм3/мес) значительно превышала (p<0,001) скорость роста (0,022 мм3/мес). Появление интраретинальных гиперрефлективных очагов и приобретенного вителлиформного материала предшествовало развитию дефекта в монослое РПЭ (p<0,001). Выявлена обратная корреляция между максимальной высотой, объемом и диаметром ОРПЭС и конечной остротой зрения (p<0,001) и положительная корреляция с частотой коллапса ОРПЭС (все p<0,001). Важным биомаркером скорости коллапса друзеноидной ОРПЭС были максимальный объем, высота и диаметр отслойки, таким образом, высокие отслойки демонстрируют более высокую скорость коллапса [14].
Серозная ОРПЭС — большая по площади и проминенции, чем друзеноидная, характеризуется наличием гипорефлективной зоны под отслоенным РПЭ, составляет более 50% от всей площади отслойки. При офтальмоскопии определяется субретинальный прозрачно-желтый, иногда с коричневым оттенком очаг с четкими границами, куполообразно проминирующий. Истинно серозная ОРПЭС является аваскулярной (сочетание хориоидальной неоваскуляризации и серозной ОРПЭС мы рассмотрим в статье о васкуляризированных ОРПЭС). При формировании серозной ОРПЭС большое значение имеет жидкость, которая не может пройти из стекловидного тела в кровоток через мембрану Бруха и скапливается под пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) на фоне изменения экстрацеллюлярного матрикса. Это приводит к повышенной осмолярности в зоне под ПЭС, и, как следствие, усиливается скопление жидкости по градиенту концентрации [1] (рис. 3).
Рис. 3. Оптическая когерентная томограмма пациента с серозной отслойкой ретинального пигментного эпителия сетчатки.
Аваскулярная серозная ОРПЭС при ВМД встречается редко, как правило, при ее обнаружении необходимо проводить дифференциальную диагностику с центральной серозной хориоретинопатией.
Выявлено, что очаговое повреждение клеток РПЭ при серозных, аваскулярных ОРПЭС является предиктором опускания купола отслойки, коллапса или развития разрыва РПЭ, что приводит к снижению остроты зрения. На ОКТ очаговое повреждение РПЭ на куполе ОРПЭС может выглядеть как зона ослабления сигнала с нарушением целостности монослоя РПЭ и штрихообразной гипертрансмиссией.
Имеются сообщения, что локальное повреждение РПЭ является важным прогностическим признаком при серозных ОРПЭС. В исследовании, проведенном M. Miura и соавторы, авторы при помощи стандартной ОКТ оценили участки очагового повреждения РПЭ и потерю меланина РПЭ при визуализации MC-ОКТ. Получены следующие результаты: очаговое повреждение РПЭ чаще всего присутствовало при серозных ОРПЭС и связано с гиперрефлективными очагами [15]. Недавно предложена новая классификация атрофии РПЭ, основанная на изменениях по данным ОКТ. Так, полная атрофия РПЭ определена как: 1) область гиперрефлективности диаметром не менее 250 мкм; 2) зона ослабления или разрушения РПЭ диаметром не менее 250 мкм; 3) отсутствие РПЭ или другие признаки разрыва РПЭ. В свою очередь, гистопатологические исследования показали, что дегрануляция меланолипофусцина произошла на ранней стадии повреждения РПЭ и может быть источником гипоавтофлюоресценции при проведении аутофлюоресценции сетчатки. Даже после снижения уровня меланина в РПЭ сигналы от комплекса РПЭ—мембрана Бруха, по данным ОКТ, могут поддерживаться присутствием фагосом и митохондрий в клетках РПЭ, возможно, изменениями конфигурации клеток РПЭ и отложением воспалительных клеток. Воспалительные клетки в РПЭ могут присутствовать на разных стадиях ВМД и появляться в виде очаговых утолщенных комлексов РПЭ—мембрана Бруха при проведении обычного ОКТ [16]. Сравнение с гистопатологической картиной важно для подтверждения полученных результатов. В данном исследовании авторы обнаружили, что очаговое повреждение РПЭ связано с гиперрефлективными фокусами (ГРФ). ГРФ при ВМД являются важным признаком на ОКТ из-за их связи с развитием географической атрофии. В предыдущих исследованиях сообщалось о нескольких вариантах, касающихся происхождения ГРФ, включая агрегацию липопротеинов, воспалительные клетки и миграцию клеток РПЭ. При оценке ГРФ с использованием методов мультимодальной визуализации выяснилось, что внутриретинальная миграция РПЭ была основным источником ГРФ в серозных ОРПЭС. Гистопатологическое исследование подтвердило внутриретинальную миграцию клеток РПЭ при ГРФ у пациентов с некоторыми типами ВМД. Внутриретинальная миграция клеток РПЭ у пациентов с ВМД предшествует хориоретинальной атрофии и ведет к гибели клеток РПЭ. В исследовании подчеркивается важность ГРФ как фактора, связанного с очаговым повреждением РПЭ [16].
Заключение
Таким образом, дифференциальная диагностика аваскулярных отслоек ретинального пигментного эпителия сетчатки имеет решающее значение для выбора дальнейшей тактики ведения пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.