Значительная часть ЛОР-патологии представляет собой острую и хроническую очаговую инфекцию в околоносовых пазухах, в полостях среднего уха, в лимфатической ткани глотки. Часто в ЛОР-органах возникают объемные воспалительные процессы, которые через короткое время переходят в хронические. Они стойко суживают носовые ходы, носоглотку, слуховые трубы, гортань, нарушают подвижность слуховых косточек и обусловливают тугоухость. При этом всегда значительно нарушается функция пораженных органов, что влечет за собой нарушение функций других органов и биологических систем.
Диагноз таких заболеваний врачи в поликлиниках устанавливают вполне уверенно, а вот отношение к своевременности и полноте лечебных мероприятий у многих сложилось спокойно-медлительное, не сказать безответственное, что явилось причиной роста хронической воспалительной заболеваемости ЛОР-органов.
Огромное количество врачебных ошибок с причинением вреда больному возникает по халатности или недомыслию на последующем после диагностики этапе при выборе лечебной тактики и особенно при проведении лечения. Причины этих «непреднамеренных» врачебных ошибок с причинением вреда больному во многом (если не в основном) однообразны и при детальном рассмотрении просты и очевидны. При этом последствиями их являются осложнения в виде новых заболеваний, стойкого нарушения тех или иных функций и перехода острого воспаления в хроническое. В основе таких непреднамеренных ошибок обычно лежит распространенная в практике фатальная недооценка вариантов развития патогенеза заболевания — вполне прогнозируемых возможных осложнений (новых острых местных и общих воспалительных заболеваний, хронизации) острого и хронического процессов в ЛОР-органах.
В начальном патогенезе (в первую неделю) острого очага инфекции микрофлора, вызвавшая воспалительный процесс, трансформируется, происходит суперинфицирование более патогенной микрофлорой, которая покрывается защитной биологической пленкой. Эта пленка защищает микробы от иммунных и лекарственных воздействий. В очаге инфекции формируются также тканевые преобразования — образуется выпот плазмы, инфильтрация тканей клетками воспаления, множатся капилляры, образуются грануляции и коллагеновые субстанции, появляется слизистое, а затем и гнойное содержимое.
Таким образом, на начальном этапе патогенеза острого очага инфекции основной закономерной особенностью развития очага является формирование защитных для микробов механизмов. Это объясняет тот факт, что эффективность применяемых лечебных препаратов с начала возникновения острого очага инфекции и в последующем закономерно уменьшается по мере его развития — лекарственная эффективность наибольшая в первую неделю заболевания, затем постепенно убывает и к 3—4-й неделе микробы непосредственно в очаге инфекции уже недосягаемы для иммунного и антимикробного воздействия.
Наблюдение больных с очаговой инфекцией в ЛОР-стационаре 1-й Московской ГКБ в течение последних 5 лет показало, что недооценка врачами в поликлинике возможности хронизации и осложнений острого очага инфекции в ЛОР-органах ведет к небрежному лечению, т.е. невыполнению полного объема лекарственного лечения и необходимых лечебных процедур в первые недели заболевания. Наиболее частыми отступлениями являются запоздалое начало лечения и преждевременное его уменьшение и прекращение, неправильный подбор лекарств, недостаточная дозировка или нерегулярность его получения больным в первые 2—3 нед заболевания. Часто наблюдается неправильная тактика лечения после хронизации очага инфекции и повторяющихся обострений: вместо хирургического удаления очага инфекции длительно (нередко в течение несколько лет) применяют при обострениях консервативное лечение, которое, как правило, не может элиминировать очаг инфекции, а лишь купирует обострение.
Таким же неправильным подходом является отсроченное хирургическое лечение при хроническом аденоидите и увеличении глоточной миндалины. В этом случае как бы забывают о патогенезе. Длительное затруднение дыхания через нос, вынуждающее постоянно или периодически дышать ртом, приводит к нарушению оксигенации крови и мозга и нарушению оттока крови из черепа. Особенно тяжело это проходит в детском возрасте. Патологический механизм состоит в том, что при дыхании ртом отсутствует воздействие струи воздуха на слизистую оболочку носа. В физиологии дыхания такое воздействие необходимо для реализации рефлекторного механизма вдоха. При его отсутствии глубина вдоха уменьшается, что в свою очередь уменьшает экскурсию грудной диафрагмы, а это уменьшает грудное отрицательное давление при вдохе и, следовательно, слабеет отток крови из черепа. Таким образом, и объем воздуха (а значит и кислорода) и отток венозной крови из черепа уменьшаются. У детей компенсаторные возможности меньше, чем у взрослых, поэтому последствия от длительного дыхания через рот переносятся тяжелее и могут приводить к умственной отсталости (слабеет память, ребенок отстает в учебе).
Многочисленные предложения консервативных методов лечения аденоидов, нарушающих дыхание через нос, должны быть отвергнуты, поскольку необходимо восстановить носовое дыхание, а не улучшить его.
Часто встречаются многолетние отсрочки операции по поводу искривления перегородки носа и гипертрофии нижних носовых раковин с нарушением носового дыхания, приводящие к ухудшению качества жизни. Адекватным в таких случаях может быть только хирургическое лечение, которое полностью восстанавливает дыхание через нос.
Разумеется, необходимость своевременности и полноты лечения относится ко всем заболеваниям — это закон медицины. Мы обратили внимание лишь на те болезни, при которых нарушение этих постулатов получило недопустимое распространение и стало заметно влиять на рост заболеваемости по названным нозологическим формам.
Так, согласно эпидемиологическому исследованию, заболеваемость хроническим синуситом за последние 5 лет возросла в 3 раза. От 5 до 15% взрослого населения страдает различными формами бактериального синусита. Отмечается неуклонный рост заболеваемости хроническим тонзиллитом и его осложнениями. Пациенты длительное время находятся на консервативном лечении и своевременно не направляются на удаление небных миндалин, что увеличивает число осложнений. В частности, резко возросла в последние годы заболеваемость паратонзиллитом, ревматологическими заболеваниями. Важно также иметь ввиду, что хронический очаг инфекции любой локализации (особенно в миндалинах) постоянно вызывает интоксикацию организма, нарушает иммунную защиту и, как минимум, всегда ухудшает качество жизни. То же самое относится и к патологии при длительной обструкции верхних дыхательных путей, которая ухудшает жизненно важные физиологические процессы.
Таким образом, правильная оценка врачом поликлиники и стационара вполне прогнозируемых вариантов патогенеза как острого и хронического воспаления, так и любой обструкции верхних дыхательных путей, своевременное и полноценное консервативное лечение в острый период и безотлагательное хирургическое вмешательство при хронизации процесса в значительной мере уменьшат количество осложнений и хроническую заболеваемость органов верхних дыхательных путей и уха.