Фистула лабиринта (ФЛ) — одно из наиболее частых осложнений холестеатомы. В то время как парез лицевого нерва при этом заболевании отмечается в 1% случаев, частота развития ФЛ достигает 10—12%. Чаще всего отмечается формирование фистулы горизонтального полукружного канала. Диагностика ФЛ на дооперационном уровне требует высокой квалификации рентгенологов, при этом фистулы небольших размеров в 47—48% случаев являются интраоперационной находкой. В хирургии холестеатомы, осложненной формированием ФЛ, существует два основных направления: первое предполагает радикальное удаление матрикса холестеатомы из области фистулы; второе допускает оставление матрикса при первой операции и удаление его во время ревизии. Общепринятым является удаление матрикса холестеатомы из области ФЛ в конце операции с помощью микроинструментов или лизис матрикса с помощью специальных растворов. При инвазии матрикса в просвет полукружного канала часть его костной стенки удаляется с помощью бора. Не вызывает сомнения необходимость последующей пластики области фистулы, особенно при больших разрушениях костной стенки канала. Для этого чаще используются аутоткани: кость или хрящ. В ряде случаев проводится дополнительная фиксация пластических материалов с помощью биологического клея. Довольно частым и серьезным осложнением в хирургии ФЛ при холестеатоме является сенсоневральная потеря слуха. Операция на единственном слышащем ухе, по мнению ряда авторов [3], возможна только по жизненным показаниям: при осложнениях хронического гнойного среднего отита, мастоидита, холестеатоме и т.п. В связи с этим приводим собственное наблюдение.
Больная Д., 41 года, поступила в клинику 08.04.11 с жалобами на системное головокружение, снижение слуха на левое ухо и его полное отсутствие справа, шум в ушах. Из анамнеза: отиты в детстве, эпизодов гноетечения из уха не было в течение последних 20 лет. С 12-летнего возраста отмечала выраженное снижение слуха на правое ухо. В 2010 г. была произведена хирургическая ревизия правого уха, после которой отмечена практически полная потеря слуха справа. Слева впервые отметила снижение слуха 19 лет назад, слух продолжал ухудшаться последние 2 года. Пользуется слуховым аппаратом на единственном слышащем (левом) ухе. Около 3 мес назад впервые отметила приступ системного головокружения. Объективно: наружные слуховые проходы свободны. Правая барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки четкие. Левая барабанная перепонка сохранена, серого цвета, незначительно выпячивается в слуховой проход в задневерхних отделах, в ненатянутой части небольшой ретракционный карман. Контурируются короткий отросток и рукоятка молоточка. Воспалительные явления в ушах отсутствуют.
При аудиологическом обследовании выявлена левосторонняя смешанная тугоухость, полное выпадение слуховой функции справа. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей: патологический субстрат в аттико-антральной области слева с четкими контурами, фрагменты молоточка и наковальни, стремя отсутствует. В области ампулы горизонтального полукружного канала значительный (7 мм) костный дефект, крыша и стенка горизонтальной порции канала лицевого нерва истончена, местами не определяется (рис. 1).
12.04.11 выполнена санирующая операция (аттико-антротомия) на левом ухе, во время которой матрикс холестеатомы удален полностью, в том числе из области фистулы горизонтального полукружного канала. Одномоментно выполнена тимпанопластика по III типу (колюмелла из аутохряща на основание стремени) и мастоидопластика (стружкой из аутохряща ушной раковины). Послеоперационный период протекал без осложнений. В результате к 14-му дню сформировалась полость небольшого размера, способная к самоочищению (рис. 2).
Особенностью данного наблюдения является сочетание двух очень неблагоприятных в плане прогноза факторов: операция на единственном слышащем ухе и ФЛ при холестеатоме с разрушением слуховых косточек и истончением канала лицевого нерва. Благодаря большой степени достоверности МСКТ-диагностики при целой барабанной перепонке была выбрана адекватная тактика лечения (санирующий и пластический этапы одномоментно), в результате чего получен хороший морфологический и функциональный результат.