Трахеостомия — одна из самых часто встречающихся операций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. По сравнению с трансларингеальной интубацией трахеи, трахеостомия является методикой выбора при обеспечении длительной ИВЛ и продолжительного разобщения дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта [1—3].

Трахеостомия может выполняться как традиционной хирургической методикой, так и чрескожной дилатационной в условиях операционной или у постели больного. В настоящее время нет единого мнения о преимуществах той или иной методики выполнения трахеостомии [4, 5].

Сравнение методик выполнения трахеостомии у нейрохирургических больных в последнее время стало объектом научных исследований. Часть исследований свидетельствует о некоторых преимуществах чрескожной дилатационной трахеостомии перед традиционной хирургической методикой. Авторы отмечают, что дилатационная трахеостомия имеет меньшую частоту возникновения инфекции трахеостомической раны, экономически выгоднее, выполняется быстрее традиционной хирургической методики и обеспечивает лучший косметический эффект после деканюляции [4, 6, 7]. В других исследованиях не найдено различий между частотой осложнений при использовании дилатационной и хирургической методик трахеостомий, отмечено, что хирургическая методика предпочтительнее при гиперплазии щитовидной железы, короткой шее, ожирении, трахеомаляции, операциях на шее в анамнезе, у детей [4, 8].

Некоторые авторы показали, что для хирургической трахеостомии более характерны такие осложнения, как повреждение пищевода, щитовидной железы, нервов, артерий и вен, для дилатационной трахеостомии — невозможность извлечения проводника вследствие изгиба или образования узла, невозможность дилатации трахеи или претрахеальных тканей, паратрахеальная установка трахеостомической канюли, перелом полуколец трахеи и повреждение задней стенки трахеи [9]. В других работах отмечено, что при хирургической трахеостомии чаще встречаются послеоперационные осложнения операции, а при дилатационной трахеостомии — интраоперационные осложнения [10, 11].

Имеются сведения о том, что при дилатационной трахеостомии чаще встречаются интраоперационные кровотечения, тяжелый стеноз трахеи, который развивается раньше, чем при хирургической методике и с трудом поддается хирургической коррекции [12, 13].

Упомянутые противоречия свидетельствуют, по-видимому, о не в полной мере оцененных и недостаточно изученных осложнениях методики дилатационной трахеостомии.

Цель — уточнить оптимальную методику выполнения трахеостомии у нейрореанимационных больных путем сравнения частоты осложнений при различных методиках выполнения данной операции.

Ретроспективно проанализированы истории болезни 120 больных с выполненной трахеостомией в период с июня 2004 г. по октябрь 2009 г. Критерием включения пациентов в исследование явилась выполненная операция трахеостомии у нейрореанимационных больных. Критериями исключения были сочетанная травма, возраст больных менее 18 лет, тяжелая сопутствующая соматическая патология, наличие заболеваний легких (туберкулез легких, опухоли легких, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких), позвоночно-спинномозговая травма. В исследование включались только выжившие пациенты.

У 58 (48,3%) больных было нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, у 43 (35,8%) — тяжелая изолированная черепно-мозговая травма (ЧМТ), у 13 (10,8%) — кровоизлияние в опухоль, ложе удаленной опухоли, у 4 (3,3%) — ишемический инсульт, у 2 (1,8%) — постгипоксическая энцефалопатия. Локализация патологического процесса в субтенториальном пространстве головного мозга наблюдалась у 15 (12,5%) больных, в супратенториальном пространстве — у 105 (87,5%) больных.

Возраст больных в исследовании колебался от 18 до 72 лет, средний возраст составил 44±14 лет. Мужчин было 76 (63,3%), женщин — 44 (36,7%).

До операции трахеостомии все больные были трансларингеально интубированы. Операция выполнялась в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием миорелаксантов. У всех больных на операции использовалось положение с валиком под плечами, при короткой и толстой шее у пациентов c дилатационной трахеостомией до операции проводилось ультразвуковое исследование шеи, а на этапе пункции трахеи выполнялся эндоскопический контроль.

Трахеостомию проводили в сроки от 1 до 15 суток ИВЛ, медиана равнялась 5 суткам. Вскрытие трахеи выполняли между 2-м и 3-м полукольцами. Чрескожную дилатационную трахеостомию по классической методике Griggs выполняли у 64 (53,3%) больных, традиционную хирургическую нижнюю трахеостомию — у 56 (46,7%) больных. При выполнении хирургической трахеостомии для вскрытия трахеи у 25 (44,6%) больных делали вертикальный разрез трахеи, у 31 (55,4%) больных — П-образный разрез трахеи по Бьерку.

Для уточнения оптимальной методики проведения операции трахеостомии больные были объединены в 2 группы: 1-я — дилатационная трахеостомия по классической методике Griggs (n=64), 2-я — хирургическая трахеостомия по традиционной хирургической методике (n=56). Анализировались осложнения вышеуказанных методик трахеостомии. Проводилось межгрупповое сравнение по частоте встречаемости осложнений операции трахеостомии и частоте развития нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ.

Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 («StatSoft, Inc.», США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, выражали средними и среднеквадратическими отклонениями, не имевшие нормального распределения — медианами и квартилями. Для принятия решения о виде распределения применяли критерии Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Качественные признаки выражались абсолютными и относительными частотами их встречаемости. Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводили с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна—Уитни. Для сравнения частот встречаемости признаков в группах применили c2-критерий Пирсона. Различия между группами считались статистически достоверными, если значение вероятности p<0,05.

Больные с хирургической трахеостомией и дилатационной трахеостомией до выполнения данной операции не различались по возрасту, уровню сознания по ШКГ, тяжести состояния по шкале APACHE II, выраженности органной дисфункции по шкале SOFA (табл. 1).

Общая частота осложнений операции трахеостомии составила 8 (6,7%). Кровотечение наблюдалось у 4 (3,3%) больных, развивалось в 1-е сутки после операции трахеостомии. Ни у одного пациента объем кровопотери не превышал 250 мл. Для остановки кровотечения применялись местная гемостатическая и сосудосуживающая терапия, а также лигирование сосудов.

Стеноз трахеи выявлен у 2 (1,7%) больных. Больных со стенозом трахеи после стабилизации неврологического и соматического статуса для дальнейшего лечения переводили в специализированное отделение хирургии ЛОР-органов.

Пневмоторакс наблюдался у 1 (0,8%) больного при паратрахеальной установке трахеостомической трубки. Пневмоторакс был выявлен клинически и подтвержден рентгенографией органов грудной клетки. Лечение заключалось в дренировании плевральной полости.

У 1 (0,8%) больного развилась инфекция трахеостомической раны, потребовавшая возобновления трансларингеальной интубации трахеи, системного назначения антибактериальных препаратов, местного назначения антисептиков и антибактериальных препаратов.

В нашем исследовании осложнения трахеостомии у пациентов не повлияли на течение основного заболевания; летальных исходов, непосредственно связанных с осложнениями после трахеостомии, не было.

Сравнение частоты встречаемости осложнений операции трахеостомии в группах представлено в табл. 2.

Из табл. 2 следует, что сравниваемые методики трахеостомии не различаются по частоте встречаемости осложнений операции.

Не было различий между методиками выполнения трахеостомии по частоте развития нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ (χ²=0,67; p=0,412), в группе хирургической трахеостомии пневмония выявлялась у 12 (21,4%) больных, в группе дилатационной трахеостомии — у 10 (16,1%).

Отсутствие зависимости частоты развития осложнений трахеостомии от методики операции в нашем исследовании, по-видимому, связано с тем, что важную роль играют следующие мероприятия, способствующие уменьшению частоты осложнений операции трахеостомии.

Операция трахеостомии должна осуществляться в плановом порядке, в операционной при хорошем освещении под наркозом с использованием миорелаксантов. Уложив больного на операционный стол, необходимо ощупать область над яремной ямкой и убедиться в отсутствии пульсации крупного сосуда. Важно проводить гидропрепаровку тканей перед разрезом кожи, далее осуществлять доступ к трахее, используя методику тупого разведения тканей, постоянно контролируя срединное положение трахеи, обеспечивать тщательный гемостаз, накладывать кожно-трахеальные швы в конце операции. Считается обязательным пребывание трансларингеальной трубки в трахее при вскрытии дыхательных путей. Удалять трансларингеальную эндотрахеальную трубку можно только убедившись в правильной установке трахеостомической канюли. Вскрытие трахеи оптимально между 2-м и 3-м полукольцами. После завершения операции необходимы надежная фиксация и визуальный контроль расположения трахеостомической канюли [1, 3, 14—16].

При выполнении дилатационной трахеостомии фибробронхоскопический контроль облегчает выполнение операции, повышает безопасность и снижает количество осложнений [17]. Ультразвуковое исследование шеи перед дилатационной трахеостомией позволяет визуализировать структуры передней области шеи, глубину и изгибы трахеи, а также помогает направлять иглу и расширители с целью минимизировать риск повреждения анатомических структур [18].

Большинство авторов сходятся в мнении, что количество осложнений операции трахеостомии зависит от опыта и подготовленности операционной бригады и медицинского персонала, осуществляющего уход за больным. У пациентов в тяжелом состоянии снижен резерв компенсаторных возможностей организма в случае возникновения осложнения, поэтому все процедуры должны осуществляться опытным специалистом или под его непосредственным наблюдением [1, 3, 9, 15, 16].

Оптимальными методиками выполнения операции трахеостомии у нейрореанимационных больных являются как традиционная хирургическая, так и чрескожная дилатационная. Традиционная хирургическая и чрескожная дилатационная методики трахеостомии не различаются по частоте встречаемости осложнений операции и частоте развития нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ.