Ринолит — конкремент, образовавшийся в результате отложения фосфорнокислых и углекислых солей кальция и слизи, окружающей инородное тело, находящееся длительное время в полости носа [1—13]. Ринолиты чаще встречаются у детей, но не всегда своевременно диагностируются, что способствует образованию носовых камней большого размера и появлению ряда патологических сдвигов в полости носа, околоносовых пазухах (ОНП), в слуховой трубе и в центральной нервной системе [1—5, 7]. Предпосылкой образования ринолитов являются анатомо-физиологические изменения в полости носа: сужение носовых ходов, гребни, шипы на перегородке носа, ее искривление, увеличение носовых раковин, заболевания ОНП, т.е. все то, что способствует усиленному отложению и задержке отделяемого в полости носа. При застое последнего выпадают минеральные частицы вследствие кристаллизации коллоидов [12—15]. Причины образования ринолитов еще недостаточно ясны. Обычно внутри них находится ядро — инородное тело, на поверхности которого постепенно откладываются соли различных микроэлементов. Увеличиваясь в размерах, ринолит выполняет носовые ходы, в основном повторяя их форму [4]. Описаны наблюдения длительного пребывания инородного тела в носу без образования ринолита [14].
В период с 1985 по 2011 г. под нашим наблюдением находились 23 пациента с ринолитами, в том числе 7 лиц мужского и 16 женского пола. Возраст больных — от 12 до 63 лет. Одиночные ринолиты имели место у 20 больных, множественные — у 3. Различают ринолиты эндогенные (без ядра в центре) и экзогенные (с ядром в центре), множественные и одиночные. У 6 пациентов ядро внутри ринолита обнаружить не удалось, у остальных 17 ядро обнаружено внутри ринолита.
В практической работе оториноларинголога целесообразно выделять 4 группы ринолитов. В основе деления ринолитов на группы лежат такие показатели, как длительность пребывания ринолита в носу с момента попадания инородного тела, вес и размеры ринолита, отрицательное воздействие ринолита на структуры носа, ОНП и соседние органы [1, 3].
1-я группа: ринолит занимает один носовой ход. Субъективно больным не ощущается. Выделений из носа нет, носовое дыхание не затруднено. Ринолит обнаруживается случайно при медосмотре. Длительность нахождения ринолита в носу 5—7 лет, вес от 0,5 до 1,0 г, размер до 1,0 см в диаметре. В этом периоде идет интенсивное нарастание массы ринолита в результате кристаллизации и выпадения солей из носового секрета.
2-я группа: ринолит также занимает один носовой ход. У больного жалобы на одностороннюю заложенность носа и/или неприятный запах в выдыхаемом воздухе. Отмечается появление ряда патологических изменений в полости носа, ОНП, в слуховой трубе (заложенность уха на стороне расположения ринолита), при мезотимпаните — поддержание хронического гнойного процесса в среднем ухе, гипо- или аносмия, головная боль. Объективно обнаруживаются гнойные выделения в полости носа, диагностируется синусит на стороне ринолита. Вес ринолита от 1,0 до 1,5 г, размер — более 1 см в диаметре. Длительность нахождения ринолита в носу обычно 7—10 лет.
3-я группа: ринолит выполняет несколько носовых ходов (пример: нижний и общий; нижний, общий и средний) и приобретает форму слепка носовых ходов в результате кристаллизации и выпадения солей из содержимого носового секрета. Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым у ринолитов 2-й группы. Кроме того, от длительного нахождения ринолита в носу (более 10 лет) наблюдается его неблагоприятное воздействие на структуры носа, в результате чего атрофируются носовые раковины в месте соприкосновения с ринолитом, искривляется перегородка носа в противоположную сторону. Имеются значительные изменения со стороны ОНП, грануляции в месте расположения ринолита, кровянистые выделения из носа при сморкании или зондировании ринолита. Вес ринолита 1,5 г и более.
4-я группа: ринолит занимает несколько носовых ходов, длительность нахождения ринолита в носу 15—20 и более лет, вес более 1,5 г. Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым при ринолите во 2-й и 3-й группах. Кроме того, имеются значительные изменения в полости носа с разрушением костных структур ОНП (верхнечелюстной, клеток решетчатого лабиринта), серьезные функциональные изменения в полости носа, слуховой трубе и рентгенологические изменения в ОНП.
Наиболее вероятный возраст ребенка в момент попадания инородного тела в нос — 3—4 года [1]. Если находим ринолит с ядром у пациента в возрасте 23 лет, то, по-видимому, инородное тело находилось в носу до формирования ринолита приблизительно 19—20 лет. По данным Т.Ш. Джалолетдинова и Б.С. Садриддинова [8], за 35 лет (с 1950 по 1985 г.) опубликовано 20 сообщений о ринолитах. Каждое отдельное сообщение проливает свет на патогенез заболевания.
Представляем клинические наблюдения пациентов 23, 17 и 49 лет, у которых диагностика ринолита был сопряжена с определенными трудностями, несмотря на неоднократное лечение в специализированном отделении и периодические медицинские осмотры.
Приводим наши наблюдения за последние 3 года.
1. Больной Е., 23 лет, поступил в ЛОР-отделение ГКБ №8 09.02.11 с диагнозом: хронический гнойный гайморит справа, инородное тело правой половины носа. Из анамнеза: правосторонним гайморитом болеет с детства, неоднократно лечился в детском ЛОР-отделении, выполнялись пункции верхнечелюстной пазухи справа. Последний раз пункция верхнечелюстной пазухи выполнена амбулаторно в ноябре 2010 г. В пунктате гной, при промывании пазухи физиологическим раствором и сморкании из полости носа выпали мелкие твердые крошки каменистой плотности (рис. 1).
2. Больная К., 17 лет, поступила в ЛОР-отделение 21.04.10 в плановом порядке с диагнозом: искривление перегородки носа с нарушением функции дыхания, булла средней носовой раковины слева (concha bullasa). При поступлении жалобы на затрудненное носовое дыхание с обеих сторон в течение 5 лет, последние два года пользуется сосудосуживающими каплями. Объективно: носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Перегородка носа S-образно искривлена, слизистая оболочка нижних носовых раковин отечная, средняя носовая раковина слева гипертрофирована. На обзорной рентгенограмме ОНП от 13.04.10 умеренное снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи, на дне носа слева тень с неровными краями 1,3 см в диаметре. После анемизации и анестезии 2% раствором лидокаина выполнена диагностическая пункция левой верхнечелюстной пазухи, пунктата не получено, промывная жидкость чистая. На дне носа слева при зондировании обнаружено каменистой плотности образование. Зондом Воячека это образование с некоторым трудом удалено. Это оказался ринолит размером 2,0×1,5×0,7 см, неправильной формы, зернистой структуры, темно-коричневого цвета (рис. 2).
Таким образом, ядром ринолита стал комок ваты, который попал ребенку в нос в возрасте 3—4 лет и находился в носу около 14 лет. Ринолит, по-видимому, способствовал буллезному изменению средней носовой раковины слева, искривлению S-образно перегородки носа. Удаление ринолита, последующая септопластика и иссечение буллезно измененной средней носовой раковины способствовали восстановлению носового дыхания пациентки. Данный ринолит по нашей классификации относится ко 2-й группе.
3. Больной X., 49 лет, 26.10.09 на очередном медосмотре пожаловался на затрудненное носовое дыхание через правую половину носа в течение длительного времени. Пользуется сосудосуживающими каплями последние три года. После анемизиции справа на дне полости носа обнаружено каменистой плотности образование — ринолит. При попытке удаления кровоточит. На обзорной рентгенограмме ОНП на дне носа справа интенсивная тень до 1,5 см в диаметре. Из анамнеза: пациент не может вспомнить, чтобы в детстве или когда-либо в нос попадало инородное тело. Пациенту дано направление в стационар для удаления ринолита. Однако пациент не явился в стационар для удаления ринолита и в дальнейшем при разговоре по телефону отказывался от медицинской помощи. Можно предположить, что в возрасте 3—4 лет пациенту попало инородное тело и за 45—46 лет образовался ринолит. Единственной жалобой пациента было затруднение носового дыхания через правую половину носа.
Представленные клинические наблюдения иллюстрируют длительное, вовремя не распознанное нахождение инородного тела в полости носа, что привело к формированию ринолита и развитию местных осложнений со стороны носа и ОНП у первых двух больных, вызвало стойкое нарушение носового дыхания у третьего. Предложенная квалификация ринолитов, на наш взгляд, облегчит оториноларингологу оказание квалифицированной помощи.