Исследование обоняния входит в компетенцию оториноларинголога, однако не секрет, что в повседневной оториноларингологической практике оценка обонятельной функции нередко игнорируется. Между тем знание исходного состояния обонятельной чувствительности имеет существенное значение как для диагностики различных заболеваний, так и для клинической интерпретации изменений обоняния в процессе и после лечения патологии носа и околоносовых пазух (ОНП), а также других органов и систем.

При исследовании обоняния может возникнуть необходимость консультации больного у различных специалистов — невролога, нейрохирурга, эндокринолога, психиатра и др. В особенности это касается ситуаций, когда у пациента с отчетливым нарушением обоняния нет убедительных клинических признаков патологии носа и ОНП. В этом случае необходимо внимательно проанализировать результаты обследования с целью исключения в первую очередь объемного процесса в головном мозге. Это в равной степени относится к одно- и двусторонней аносмии. Следует иметь в виду, что, по данным В.И. Самойлова [1], при опухолях головного мозга нарушение способности ощущать запахи встречается у 12,3% больных. Прежде всего речь идет об опухолях передней и средней черепных ямок. Вероятность такого процесса возрастает при сочетании аносмии с другими очаговыми симптомами — психическими нарушениями, изменениями глазного дна и полей зрения и др. При локализации опухоли в задней черепной ямке гипо- или аносмия расцениваются как поздний симптом. Более ранними признаками заболевания в этих случаях являются нарушения идентификации и дифференцировки запахов. Нарушение узнавания запахов может также указывать на поражение кортикального отдела обонятельного тракта при опухоли височной доли. Наличие обонятельных галлюцинаций на фоне снижения обоняния свидетельствует о локализации опухоли в области гиппокамповой извилины на стороне поражения.

С потенциальным риском возникновения обонятельных расстройств нередко сопряжено применение интраназальных лекарственных препаратов. К счастью, в абсолютном большинстве случаев речь идет о транзиторных нарушениях, обусловленных изменениями слизистой оболочки, которые обычно купируются в течение нескольких недель. Однако в отдельных случаях, например после эндоназальных хирургических вмешательств, может возникнуть стойкая дизосмия. В связи с этим перед началом лечения важно знать исходное состояние обонятельной функции, а на этапе предоперационного обследования необходимо предупредить пациента о вероятности временного угнетения обоняния в послеоперационном периоде и перспективах его восстановления.

Способность человека ощущать и различать запахи представляет собой чрезвычайно сложный процесс, реализация которого обеспечивается оптимальными взаимоотношениями анатомических структур носовой полости, сбалансированной деятельностью всех уровней обонятельного анализатора, тройничного нерва, вегетативной нервной системы, обонятельных центров, которые в свою очередь связаны проводящими путями со многими эффекторными центрами промежуточного, среднего мозга, лимбической системой, гипоталамусом, ретикулярной формацией [2].

Встречаемость обонятельных нарушений, по разным данным, колеблется от 1 до 19% случаев. В большинстве случаев (13,3%) наблюдается снижение остроты обоняния, реже (5,8%) — аносмия [3]. Наиболее частыми причинами дизосмий являются респираторно-вирусная инфекция (39%), заболевания носа и околоносовых пазух (21%), последствия черепно-мозговой травмы (17%), врожденная аносмия (3%), в 18% случаев речь идет о нарушениях обоняния неустановленной этиологии, в 3% — о других причинах [4—6].

В практическом отношении различают следующие виды нарушения обоняния [7]:

1. Аносмия (неспособность пациента ощущать запахи).

2. Гипосмия (снижение способности воспринимать запахи).

3. Паросмия (искаженное восприятие запаха).

4. Фантосмия — обонятельные галлюцинации (восприятие запахов при отсутствии обонятельного стимула).

5. Обонятельная агнозия (неспособность узнавать запах).

В зависимости от механизма развития дизосмии дифференцируют такие обонятельные нарушения, как:

1. Респираторная дизосмия — обусловлена нарушением движения воздуха в обонятельной щели [8, 9].

2. Эпителиальная дизосмия — связана с изменениями слизистой оболочки в обонятельной области. Причиной ограничения контакта пахучего вещества с рецепторными клетками нейроэпителия в этих случаях является недостаточность секрета боуменовых желез при атрофическом рините, озене, дистрофической форме склеромы [2, 8].

3. Комбинированная дизосмия — возникает при сочетании вентиляционных расстройств и изменений слизистой оболочки обонятельной области.

4. Невральная дизосмия обусловлена поражением filia olfactoriae и нередко наблюдается у больных, перенесших грипп, острую респираторную инфекцию, а также при острых и хронических синуситах, интоксикации антибиотиками, облучении слизистой оболочки обонятельной зоны по поводу опухолей носоглотки, гипофиза. При этом могут возникать разнообразные изменения нейродинамического характера — от симптомов раздражения (гиперосмия, паросмия, обонятельные галлюцинации) до выпадения (снижение, отсутствие обоняния, нарушение распознавания запахов) [2, 8, 10].

5. Центральная дизосмия возникает при патологии проводящих путей и обонятельных центров. Изолированное повреждение проводящих путей происходит главным образом при черепно-мозговой травме, в особенности затылочной и лобно-лицевой областей, внутричерепной геморрагии [2, 11, 12].

Цель настоящей работы — анализ частоты и особенностей обонятельных нарушений при различных заболеваниях носа и ОНП, при беременности, а также у больных с психическими расстройствами.

Несмотря на сравнительно большое количество исследований, посвященных этим вопросам, данные о частоте, особенностях возникновения и клинической оценке дизосмий зачастую носят противоречивый характер, что затрудняет их использование в повседневной практике.

Количественную оценку обоняния осуществляли с помощью различных разведений настойки валерианы (от 0,8 до 0,0062 — всего 8 разведений) и уксусной кислоты (от 0,8 до 0,0007 — всего 11 разведений) [8]. Регистрировали субъективные ощущения обследуемых (ощущение, узнавание запахов). Для изучения обонятельной функции у пациентов с психическими заболеваниями использовали ольфактометр собственной конструкции [13], позволяющий проводить дозированную подачу пахучего вещества в обонятельную зону полости носа с параллельной регистрацией зрачкового рефлекса с помощью щелевой лампы.

Существенное влияние на состояние обонятельной функции оказывают анатомические изменения в полости носа. В 83% случаев нарушения обоняния ассоциируются с деформацией перегородки носа [14], нарушениями внутриносовых структур в обонятельной зоне [12]. Закономерные изменения внутриносовой архитектоники наблюдаются при травматических повреждениях пирамиды наружного носа. В частности, различные деформации обонятельной щели могут быть связаны с дислокацией латеральной стенки носа. Это обстоятельство является причиной нарушения обоняния у 32,8—42,8% пациентов с деформациями наружного носа [15].

Следует подчеркнуть, что состояние обонятельной функции в этих случаях является весьма чувствительным маркером, отражающим особенности структурных нарушений в полости носа. Результаты исследований И.А. Ким [16] свидетельствуют о повышении порогов обоняния более чем у ²/₃ пациентов с деформациями наружного носа. Это в одинаковой степени касалось как порогов восприятия (60,0±4,7% обследованных), так и порогов распознавания (75,4±4,1% обследованных) запахов. Отчетливые обонятельные нарушения (статистически значимое повышение порогов восприятия и распознавания) регистрировались у 31,8±4,4 и 51,8±4,8% пациентов соответственно. Изменения пороговых показателей для запахов смешанного действия были выявлены у 35,5±4,6 (восприятие) и 36,7±4,6% (распознавание) обследованных. Анализ показателей обоняния у больных с деформациями наружного носа в зависимости от степени обструкции носовой полости, обусловленной искривлением носовой перегородки, позволил констатировать статистически подтвержденное повышение порогов обоняния у лиц с более выраженными отклонениями носовой перегородки по сравнению с обследованными, у которых были выявлены небольшие девиации.

Результаты наблюдений свидетельствуют о наличии обонятельных расстройств у большинства пациентов с различными видами деформаций наружного носа, однако наиболее существенно пороги обняния были повышены у обследованных с риносколиозом. Одной из причин такой зависимости может быть высокая частота (87,0±4,0%) выраженных искривлений перегородки носа и нарушений носового дыхания в этой группе пациентов [16].

Анализируя перечисленные нарушения с точки зрения их возможной природы, следует отметить, что выявленная зависимость расстройств обоняния от степени деформации перегородки носа, выраженности назальной обструкции, а также одновременное в большинстве случаев повышение порогов восприятия и распознавания запахов различной рецепторной направленности дают основания предполагать существование у лиц с деформациями наружного носа, ассоциированных с девиациями носовой перегородки, кондуктивного типа расстройства обоняния. Вместе с тем такие нарушения внутриносовой анатомии, носового дыхания зачастую сочетаются с вторичными изменениями слизистой оболочки носа, клеток нейроэпителия, что формирует эпителиальный компонент обонятельной дисфункции [7, 8]. В этих случаях с высокой степенью вероятности можно говорить о комбинированных формах расстройств обоняния. У пациентов с посттравматическими деформациями наружного носа и выраженным увеличением порогов идентификации запахов (18,2% наблюдений) и аносмией (2,7%) нельзя исключать и такую причину обонятельной дисфункции, как последствия черепно-мозговой травмы (невральная и центральная дизосмия/аносмия).

С учетом перечисленных выше обстоятельств ольфактометрию следует рассматривать в качестве важного аспекта оценки предоперационного статуса пациента. Необходимо помнить, что даже безупречно выполненное ринохирургическое вмешательство может не привести к улучшению обоняния, нарушение которого связано, например, с тяжелой травмой носо-лицевой области, выраженными дистрофическими изменениями слизистой оболочки. Кроме того, примерно у ¹/₃ пациентов наблюдается временное угнетение восприятия запахов, связанное с послеоперационными реактивными изменениями слизистой оболочки, которые купируются самостоятельно. Однако у некоторых больных может возникать послеоперационая аносмия, причины которой далеко не всегда поддаются объяснению [6]. В этих случаях недиагностированное перед операцией нарушение обоняния может быть источником конфликтных ситуаций и правовых коллизий, когда наличие обонятельной дисфункции связывается пациентом с перенесенной операцией. Поэтому предоперационное исследование обоняния, сопоставление полученных результатов с данными послеоперационного тестирования является серьезным аргументом в оценке эффективности ринохирургического вмешательства, вероятности возникновения/усугубления обонятельных нарушений и прогноза.

Одной из наиболее частых причин дизосмии/аносмии являются ринит и риносинусит. По данным европейских согласительных документов по риносинуситу и назальному полипозу (European Position Paper in Rhinosinusitis and Nasal Polyposis), нарушение обоняния наряду с затруднением носового дыхания, патологическими выделениями из носа и головной болью входит в перечень наиболее частых субъективных признаков острого риносинусита. Согласно оценкам экспертов, частота обонятельной дисфункции у таких больных достигает 14—30%. Считается, что в основе нарушений обоняния в этих случаях лежат многофакторные механизмы, связанные в первую очередь с вентиляционными нарушениями, обусловленными механической обструкцией, изменениями количества и качественного состава назального секрета, а также действием воспалительных медиаторов на рецепторные клетки [17, 18].

На основании целенаправленного обследования больных острым и хроническим риносинуситом было отмечено, что субъективные проявления обонятельной дисфункции встречались у 88,2 и 38,5% пациентов соответственно и занимали по частоте третье место после таких симптомов, как патологические выделения из носа и назальная обструкция. Повышение порогов восприятия запахов ольфакторного действия регистрировалось практически у всех больных острым и у 76,6% — хроническим синуситом, а для обонятельных стимулов смешанного действия повышение порогов восприятия отмечалось у половины обследованных. Как показали клинические наблюдения, в процессе лечения на фоне регресса таких признаков синусита, как гиперемия, отечность слизистой оболочки носа, уменьшение/отсутствие патологических выделений, нормализация реологических свойств назального секрета, отмечалось статистически подтвержденное (в два и более раза) уменьшение частоты встречаемости повышенных порогов восприятия обонятельных (ольфакторных и смешанных) стимулов [19].

Таким образом, исследование обоняния позволяет оториноларингологу не только констатировать наличие одного из наиболее распространенных симптомов риносинусита, но может оказаться и достаточно полезным показателем эффективности проводимого лечения.

Выраженные изменения обонятельной функции происходят в период гестации. Патогенез обонятельных нарушений у беременных связан с развивающейся в этот период дисфункцией вегетативной нервной системы, изменением деятельности желез внутренней секреции, активности ретикуло-гипоталамо-лимбической системы, в частности структур обонятельного мозга. Как показывают клинико-экспериментальные наблюдения, с первых недель беременности здесь возникает очаг возбуждения (гестационная доминанта), который оказывает существенное влияние на состояние обонятельных центров [20—22].

Уже в ранние сроки беременности регистрируется наибольшая активность ринэнцефальных структур (обонятельные луковицы, миндалевидные тела). С увеличением срока беременности очаг повышенного возбуждения смещается к диэнцефальным образованиям (промежуточный мозг). Такое изменение активности оказывает существенное влияние на тонус различных отделов вегетативной нервной системы [23, 24]. Раздражение гипоталамо-ринэнцефальных структур сопровождается угнетением функциональной активности обонятельного анализатора, а при повышении тонуса симпатических центров, которые расположены в гипоталамо-мезенцефальных образованиях, регистрируется обострение обонятельной чувствительности [21].

Колебания остроты обоняния зависят от сроков беременности, которые в свою очередь отличаются различной активностью нейрогуморальной регуляции. Повышение обонятельной чувствительности у 67% женщин регистрируется на ранних сроках беременности, у 17% наблюдается паросмия (искаженное восприятие запаха), у 14% — фантосмия (обонятельные галлюцинации). В поздние сроки беременности обонятельные расстройства встречаются реже и почти отсутствуют после родов [25]. По другим данным, ухудшение обоняния чаще развивается к концу беременности. В этот период происходит повышение содержания эстрогенов и ингибирование ацетилхолинэстеразы, что способствует увеличению содержания ацетилхолина в крови. Перечисленные изменения способствуют возникновению гиперемии, отека слизистой оболочки носа, развитию назальной обструкции и связанной с этими изменениями дизосмии [26].

Результаты анкетирования свидетельствуют о значительной распространенности жалоб на нарушение обоняния, которое встречалось у 58% беременных и характеризовалось повышением остроты обоняния и снижением способности к распознаванию пахучих веществ. Субъективные проявления гипо- и гиперосмии более часто выявлялись во II триместре, а паросмии (искаженное восприятие запаха) встречались только в I триместре у 8,3% женщин [27]. По данным ольфактометрии, у большинства беременных превалировали более низкие, по сравнению с контрольной группой, пороги восприятия и распознавания запахов ольфакторного действия. Изменение остроты восприятия запахов характеризовалось понижением порогов восприятия у 66,6% обследованных во II триместре беременности и у 95,8% женщин в I и III триместрах гестации соответственно. На фоне повышенной обонятельной чувствительности выявлено нарушение идентификации предъявляемых запахов, что, как уже отмечалось, характерно для изменений, происходящих в центральных отделах обонятельного анализатора. Отчетливые нарушения распознавания запахов встречались в 10 раз чаще, чем изменение восприятия [12].

При анализе механизмов развития дизосмий, возникающих в период беременности, следует учитывать возможную зависимость нарушений обонятельной функции не только от изменений активности центральных отделов обонятельного анализатора, но и гормонально зависимых изменений функционального состояния слизистой оболочки носа, участвующих в формировании респираторной дизосмии. По-видимому, в период беременности преобладает комбинированный (сочетание кондуктивного и перцептивного) тип обонятельной дисфункции, с превалированием нейросенсорного компонента, проявлением которого является повышение порогов распознавания запахов различной рецепторной направленности в I и III триместрах и более выраженные кондуктивные расстройства обоняния во втором периоде гестации.

Обонятельные нарушения играют важную роль в формировании клинической картины неврологических заболеваний и психических расстройств. Отмечается, в частности, высокая (у 44% больных) частота обонятельной дисфункции при неврозах [28]. Выявлены особенности состояния обонятельного анализатора у больных эпилепсией [29]. Обонятельная дисфункция является ранним признаком болезни Паркинсона, Альцгеймера, шизофрении [30].

Повышение порогов восприятия и идентификации запахов при шизофрении может быть обусловлено недостаточностью центральных механизмов анализа этой информации, изменением строения и объема обонятельных луковиц, выявленнных с помощью МРТ [31, 32]. Больные шизофренией часто допускают, прибегая для характеристики своих ощущений к специфическим образам («твердый запах» и др.). О тяжелом течении шизофрении свидетельствует обонятельный галлюционоз Гобека, который проявляется ощущением больным дурных запахов, якобы исходящих из собственного тела, без обонятельного стимула [33].

Нарушение обоняния рассматривается в качестве надежного предиктора развивающихся психозов и может использоваться при диагностике шизофрении. По данным W. Brewer и соавт. [34], обнаружение обонятельных расстройств в этих случаях позволяет начинать лечение на ранних этапах развития заболевания и осуществлять превентивную терапию.

Нередко причиной обонятельных расстройств является воздействие ряда психотропных средств, алкоголя. Различные проявления обонятельной дисфункции регистрируются у 70—100% страдающих алкогольной зависимостью, у 96% лиц, злоупотребляющих нейротропными препаратами [35]. При этом у 40—50% обследованных с алкогольной зависимостью выявляется глубокое, вплоть до аносмии, поражение обонятельного анализатора, у каждого третьего — обонятельные галлюцинации [36]. Оценка глубины изменения обонятельной функции у наркозависимых может использоваться для характеристики и степени наркотической зависимости, стадии заболевания и прогноза [37]. Обращается внимание на динамический характер обонятельных расстройств у наркологических больных, что подтверждается нормализацией функционального состояния обонятельного анализатора на фоне адекватной терапии [35, 37].

Как показали наши наблюдения [13], в структуре обонятельных расстройств у больных шизофренией преобладает частичная аносмия (81% обследованных). При этом около половины (49,0±5,0%) больных не могли идентифицировать от 1 до 3 предлагаемых обонятельных стимулов (частичная аносмия), а более трети (32,0±4,6%) — не различали 6—7 используемых при исследовании запахов (полная аносмия). Кроме этого, у 5% больных шизофренией наблюдалось иллюзорное восприятие предъявляемого запаха (паросмия) или ощущение какого-либо запаха при отсутствии обонятельной стимуляции (фантосмии). Как правило, в этих случаях больные сообщали о преследующих их запахах «гниения», «кислоты», один из таких пациентов постоянно ходил в медицинской маске. В целом, реакция больных шизофренией на обонятельную стимуляцию отличается заторможенностью и спецификой определений, используемых ими для характеристики запахов.

При шизофрении отмечается прогрессирование обонятельных расстройств по мере увеличения длительности психического заболевания. Стабилизация высоких пороговых показателей регистрируется у пациентов с давностью шизофрении 20 и более лет. Это коррелирует с клиническим течением заболевания, в частности с наблюдающейся на поздних этапах развития болезни стабилизацией психической симптоматики [38].

Закономерное влияние на частоту обонятельных расстройств у больных шизофренией оказывают патологические изменения в полости носа (хронический ринит, риносинусит). В этих случаях ответная реакция на обонятельный стимул регистрировалась у 76,7±5,1% обследованных (в контрольной группе в 100% случаев). При этом у больных шизофренией с патологией носа и ОНП наблюдается одновременное статистически подтвержденное повышение порогов восприятия и идентификации запахов различной рефлекторной направленности.

В известной степени повышение порогов обоняния у больных шизофренией может быть связано с продолжительным приемом психотропных средств. Обладая α-адреноблокирующим и антихолинергическими свойствами, эти препараты отрицательно влияют на функциональное состояние слизистой оболочки, что сказывается на деятельности периферического отдела обонятельного анализатора [38]. Наряду с устранением психоэмоционального напряжения, они оказывают угнетающее действие на сосудодвигательные центры, скорость передачи нервного импульса в симпатических ганглиях. Это отрицательно сказывается на активности центральных отделов обонятельного анализатора, вызывая вторичные изменения обонятельного центра и ассоциативных связей [39].

Таким образом, различные расстройства обоняния регистрируются у 86% больных шизофренией. Отличительной чертой обонятельных расстройств у таких больных является нарушение распознавания запахов, своеобразная характеристика ощущений, возникающих при обонятельной стимуляции. Еще одной важной особенностью нарушения обоняния при шизофрении является иллюзорное восприятие запахов (псевдосмия) и возникновение истинных обонятельных галлюцинаций (фантосмия). Считается, что крайне ограниченная способность распознавания запахов у большинства больных шизофренией, а также возникновение псевдо- и фантосмий является следствием нарушения сложных форм аналитико-синтетической деятельности головного мозга, обусловленного психическим расстройством [40].

В практическом отношении необходимо помнить, что, с одной стороны, обонятельные нарушения могут быть свзаны с наличием психического заболевания, приемом психотропных препаратов. С другой стороны, при консультировании больных шизофренией результаты тестирования обонятельной функции могут учитываться при оценке выраженности психических нарушений.

В заключение следует подчеркнуть, что способность ощущать и определять запахи зависит не только от хорошей проходимости носа и беспрепятственного транспорта пахучих веществ в обонятельную зону, но и от сбалансированной деятельности всех уровней обонятельного анализатора, хеморецепторов тройничного нерва, вегетативной нервной системы, обонятельных центров.

Интерпретируя результаты исследования обонятельной функции, следует учитывать тот факт, что небольшие отклонения показателей, выходящие за пределы контрольных значений, далеко не всегда свидетельствуют о наличии патологии. Острота обоняния в значительной степени зависит от психоэмоционального состояния, возраста, пола пациента (например, у женщин пороги обоняния ниже, чем у мужчин). Однако в целом, исходя исключительно из практических соображений, исследование обоняния должно занимать важное место в перечне методов оценки функционального состояния ЛОР-органов, а его результаты должны тщательно протоколироваться в амбулаторной карте и/или истории болезни.