Взгляды на необходимость применения антисептики в медицине и ее основные принципы сформировались на основании многовекового опыта борьбы хирургов с раневой инфекцией. В большинстве случаев источником инфекции области операции является микрофлора кожи или слизистой оболочки пациента [1]. С тех пор, как английский хирург Д. Листер научно обосновал применение антисептических средств во время хирургических вмешательств, обработка операционного поля является абсолютной необходимостью и законом в хирургии [2].

Удивительно, что этот основополагающий принцип антисептики в хирургии до настоящего времени игнорируется при операциях на лимфаденоидном глоточном кольце.

Слизистая оболочка глоточной миндалины, являющаяся операционным полем при аденотомии, представляет собой контаминированную поверхность, что влечет за собой риск септических осложнений и возможность персистирования инфекции в носоглотке. I. Brook и K. Shah [3] в носоглотке у детей, оперированных по поводу гипертрофии глоточной миндалины, выявили 229 штаммов бактерий, среди которых преобладали Streptococcus spp., Hemophilus influenza, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobaterium spp. При изучении микробной колонизации носоглотки у 250 здоровых детей обнаружены Str. pneumoniae (28%), Staphylococcus aureus (56%) и одновременное присутствие обоих микроорганизмов в 16%. Исследование микробной флоры аденоидов, проведенное в Китае [4], показало, что 35% выделенных S. aureus являются MRSA (methicillin resistant Staphylococcus aureus), обладающих полирезистентностью. Авторы предполагают, что гиперплазия лимфоидной ткани может быть инициирована MRSA. При гистологическом исследовании аденоидов многие исследователи обнаруживают биопленки [5, 6], способные быть источником бактериальных возбудителей, толерантных к антибиотикотерапии и поддерживающих хроническое течение воспаления.

Каждая рана, в том числе и хирургическая, является открытыми воротами для инвазии бактерий в глубжележащие ткани [2]. В этом плане показательны данные S. Esposito и соавт. [7], которые, исследуя образцы крови у пациентов с гипертрофией глоточной миндалины (ГМ) за 30 мин до аденотомии и через 20 мин после ее окончания, пришли к выводу, что бактериемия напрямую связана с операцией — аденотомией.

Ранее нами проведен микробиологический мониторинг бактериального обсеменения операционного поля носоглотки на этапах хирургического лечения глоточной миндалины и показано возрастание микробной контаминации оперируемой поверхности к концу операции [8]. На основании полученных данных в следующих работах было выполнено микробиологическое обоснование необходимости обработки операционного поля при проведении аденотомии, разработана методика антисептического промывания носоглотки, проведена оценка эффективности предложенного метода в отношении уменьшения контаминации раневой поверхности [9]. Однако рекомендовать метод для широкой клинической практики можно только после доказательства его клинической эффективности и безопасности.

Цель настоящей работы — определение клинической эффективности антисептической обработки операционного поля при эндоскопической аденотомии.

Работа основана на результатах обследования и лечения 202 детей в возрасте от 4 до 10 лет, поступивших для планового хирургического лечения с диагнозом «аденоиды» в оториноларингологическое отделение КБ №5 Тольятти в 2010—2012 гг.

Основным критерием включения в исследование было наличие у ребенка гипертрофии глоточной миндалины II—III степени с нарушением функции носового дыхания. Критериями исключения были: выраженное искривление перегородки носа, способствующее затруднению носового дыхания; гипертрофия небных миндалин; признаки острого аденоидита или обострения хронического; проявления острого синусита или обострения хронического; острый средний отит или обострение хронического; клинические признаки острой общесоматической патологии или инфекционного заболевания; наличие онкологического заболевания; отказ родителей от участия в исследовании.

Участники были объединены в две группы: основную (102 человека) и контрольную (100 детей). Всем детям была выполнена эндоскопическая аденотомия под общим обезболиванием.

Детям контрольной группы антисептическая обработка оперируемой поверхности не проводилась. Детям основной группы выполнялось двукратное интраоперационное антисептическое промывание операционного поля (до начала операции и по окончании ее основных этапов). С этой целью ассистент поочередно вводил в каждую половину носа пациента наконечник шприца, заполненного водным раствором 0,02% хлоргексидина биглюконата и, постепенно увеличивая давление на поршень шприца, выполнял промывание носоглотки. Одновременно хирург под контролем эндоскопа осуществлял аспирацию раствора из носоглотки.

Для родителей был разработан перечень вопросов, помогающих оценить выраженность реактивных явлений на 1-е, 3-и и 7-е сутки после аденотомии в сравниваемых группах.

В качестве критериев оценки применяли субъективные показатели (мнение родителей в отношении выраженности таких признаков, как боль в горле, першение в горле, кашель, стекание слизи и затруднение носового дыхания), а также объективные критерии (температурная реакция и эндоскопические признаки — отечность слизистой оболочки носоглотки, гиперемия слизистой оболочки и наличие отделяемого в носоглотке).

Каждый из пяти критериев оценивался родителями по 4-балльной системе. Отсутствие признака после операции, на взгляд родителей, соответствовало оценке в 1 балл, незначительное проявление — 2 балла, умеренная выраженность критерия — 3 балла, значительное проявление признака — 4 балла. В заключении подсчитывалась общая сумма баллов.

По итогам анкетирования получены следующие результаты (табл. 1).

При сравнении суммарных значений выраженности всех реактивных субъективных явлений выявлено, что средняя сумма баллов на 1-е сутки после операции в контрольной группе соответствовала 2,7±0,87, в то время как в основной — 2,26±0,9 (p<0,02). Аналогичная ситуация сохранялась и на 3-и сутки после операции (2,18±0,89 балла против 1,75±0,76, p<0,02). На 7-е сутки разница теряет статистическую значимость (1,06±0,24 балла и 1,03±0,29, p>0,05) (табл. 2).

Результаты проведенного исследования показывают значительную клиническую эффективность интраоперационного струйного промывания носоглотки по субъективной оценке основных послеоперационных воспалительных явлений, среди которых боль в горле, першение в горле, кашель, стекание слизи и затруднение носового дыхания.

Для объективной оценки эффективности способа у всех детей групп сравнения произведено оптическое эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки на операционном столе под общим обезболиванием перед началом хирургического вмешательства. Использовали жесткий риноскоп диаметром 2,7 мм и углом обозрения 0°, а также риноскоп диаметром 4 мм и углом обозрения 70° со стороны ротоглотки.

У 169 (83,6%) детей выявлялись изменения, характерные для хронического катарального ринита, — отечность носовых раковин, умеренная гиперемия слизистой оболочки, иногда с цианотичным оттенком, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в задних отделах носовых ходов. У 42 (21%) пациентов слизистая оболочка носовых раковин была бледно-розовой, в 14 (7%) наблюдениях на фоне бледной слизистой оболочки выявлены цианотичные пятна. У 10 (5%) детей в полости носа обнаружены сухие корочки.

У всех пациентов носоглотка была выполнена глоточной миндалиной, которая исходила из свода носоглотки, аденоидная ткань прилежала к хоанам, верхние две трети края сошника были необозримы со стороны носоглотки. У 135 (67%) детей в просвете носоглотки, в бороздах и на поверхности глоточной миндалины выявлялось слизистое отделяемое.

В 51 (25%) наблюдении отделяемое было слизисто-гнойным, в 16 (8%) случаях в бороздах глоточной миндалины обнаружены казеозные массы (рис. 1, а на цв. вклейке).

Проведение послеоперационной эндорино- и эпифарингоскопии было связано с некоторыми трудностями из-за поведения детей, поэтому мы проводили ее наиболее спокойным и контактным пациентам, а группы были сокращены до 50 человек каждая.

Через сутки после хирургического вмешательства у 36 (72%) детей основной группы в большинстве случаев риноскопическая картина соответствовала нормальной, у остальных 14 (28%) пациентов отмечены бледный цвет слизистой оболочки и наличие небольшого количества прозрачной слизи в полости носа. При эндоскопии носоглотки в 44 (88%) наблюдениях основной группы выявлена умеренная гиперемия раневой поверхности, покрытая скудной прозрачной слизью.

У детей контрольной группы при оптической риноскопии в 42 (84%) наблюдениях выявлены наличие слизистого отделяемого в носовых ходах, умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки носовых раковин. У 8 (16%) детей слизистая оболочка носовых раковин была отечная, умеренно гиперемированная и имелось слизисто-гнойное отделяемое в полости носа.

При осмотре носоглотки через сутки после операции у 30 (60%) пациентов контрольной группы имелись выраженная гиперемия слизистой оболочки носоглотки, слизисто-гнойное отделяемое в небольшом количестве на раневой поверхности и отечность трубных валиков. В 11 (23%) наблюдениях слизистая оболочка была умеренно гиперемирована, покрыта прозрачной слизью.

У 48 (96%) детей основной группы на 3-и сутки после хирургического вмешательства при оптической риноскопии слизистая оболочка нижних носовых раковин была розовой, не отечной, отделяемого в носовых ходах не обнаружено. В 3 (6%) наблюдениях слизистая оболочка полости носа была ярко-розовой, умеренно отечной, имелось незначительное слизистое отделяемое в задних отделах носовых ходов.

В контрольной группе у 32 (64%) человек по данным оптической риноскопии через 3 сут слизистая оболочка полости носа была розовой, не отечной, патологического отделяемого не обнаружено. У 18 (36%) детей имелись гиперемия слизистой оболочки носа, умеренная отечность и слизисто-гнойное отделяемое в небольшом количестве в задних отделах полости носа.

Как эндоскопический признак «отечность слизистой оболочки», так и критерии «гиперемия слизистой оболочки» и «отделяемое в полости носа», были достоверно более выражены в группе детей, которым обработка операционного поля не проводилась.

На 7-е сутки после операции при эндоскопическом исследовании выявлено практически полное стихание реактивных явлений в обеих группах. У пациентов основной группы при риноскопии в полости носа отделяемого не обнаружено. Носовые раковины были розовые, не отечные. При эндоскопическом исследовании носоглотки цвет слизистой оболочки был ярко-розовым, отделяемого не было. У детей контрольной группы при риноскопии в 2 (4%) случаях наблюдались незначительный отек и гиперемия слизистой оболочки нижних носовых раковин, у остальных пациентов слизистая оболочка носа была розовой, не отечной, отделяемого не было. При эндоскопическом осмотре носоглотки у 2 (4%) детей выявлены яркая гиперемия слизистой оболочки и незначительное количество прозрачной слизи. У других осмотренных пациентов слизистая оболочка носоглотки была розовой и у 5 (10%) детей — незначительно отечной.

Динамика признака «температура тела» соответствовала изменению других оцениваемых объективных и субъективных критериев (табл. 3).

Вечером операционного дня в основной группе среднее значение температуры составило 36,9±0,6 °С. При этом только у 16 детей отмечено повышение температуры выше 37,5 °С. Максимальным значением было 37,8 °С.

В контрольной группе среднее значение температуры в день операции соответствовало 37,3±0,8 °С (p<0,02). У 42 пациентов отмечен подъем температуры выше 37,5 °С, самое высокое значение в группе — 39,4 °С.

На следующие сутки после операции средняя температура была уже значительно ниже, однако достоверная разница между группами все еще сохранялась (36,7±0,5 °С против 37,0±0,6 °С, p<0,02).

На 3-и сутки после операции у всех детей основной группы температура тела соответствовала условной норме (ниже 37 °С), в то время как в контрольной группе у 20 (20%) пациентов еще отмечался подъем температуры (36,5±0,7 °С против 36,8±0,9 °С, p<0,02).

Достоверная разница по оцениваемому признаку сохранялась все три первых послеоперационных дня и только на 5-е сутки ситуация относительно выровнялась.

В связи с высокой температурой и выраженностью других послеоперационных явлений 42 пациентам контрольной группы потребовалось применение НПВС в возрастных дозировках, 28 детям были назначены системные антибактериальные препараты. В основной группе только 25 детям назначали обезболивающие препараты, назначения антибиотиков не потребовалось вообще.

Выраженность каждого из эндоскопических признаков на этапах послеоперационного периода и их динамика показывают, что в группе детей, подвергнувшихся интраоперационному промыванию носоглотки по нашей методике, послеоперационный период протекает значительно легче (рис. 2,3).

Предложенная методика обработки операционного поля при поднаркозной эндоскопической аденотомии имеет высокую клиническую эффективность, подтвержденную субъективным мнением родителей и объективными критериями, ощутимо влияет на выраженность послеоперационных реактивных явлений, позволяет существенно уменьшить необходимость назначения антибиотиков и обезболивающих препаратов. При этом способ показал свою высокую безопасность — никаких осложнений и побочных явлений при его применении не зарегистрировано.

Редакция сочла нужным сопроводить данную статью некоторыми комментариями.

Целью предложенного авторами интраоперационного промывания носоглотки является уменьшение бактериальной загрязненности поверхности глоточной миндалины — операционного поля при аденотомии.

Методика осуществима только при проведении поднаркозной операции, поэтому вряд ли найдет широкое применение в практике, так как подавляющее большинство аденотомий в нашей стране выполняются под местной анестезией.

Применение предлагаемой методики возможно главным образом в группах риска, например у детей, часто болеющих респираторными заболеваниями или сравнительно недавно перенесших какую-либо инфекцию, а также при наличии бактериального очага в верхних дыхательных путях, например при хроническом синусите.