Пресбифония — термин, использующийся для обозначения физиологических возрастных изменений голоса, характерных для пожилого и старческого возраста. По голосу можно с легкостью оценить возраст человека. Считается, что у пожилых людей диапазон голоса относительно узкий, голос отличается грубым тембром, нестабилен по силе [1, 2]. Меняется и высота голоса. По мнению многих авторов, у пожилых женщин голоса более низкие, у пожилых мужчин, наоборот, более высокие, чем у лиц молодого возраста [1, 3, 4].

Степень выраженности возрастных изменений голоса зависит от состояния организма, образа жизни, конституциональной и расовой принадлежности, наследственных, социальных и экологических факторов. Однако важно помнить, что с уверенностью поставить диагноз «пресбифония», можно менее чем в 10% случаев, так как с возрастом многие приобретают различные заболевания гортани, проявляющиеся расстройством тембра голоса: ларингиты, нодозные образования голосовых складок, рак гортани, парезы и параличи голосовых складок и прочие [5].

С возрастом организм человека подвергается многим изменениям. К ним, в частности, относятся снижение плотности костной ткани, ослабление мышечного аппарата, потеря гибкости суставов и эластичности тканей. Голосовой аппарат также не застрахован от этих изменений. Уменьшается жизненная емкость легких, эластичность скелета грудной клетки, ослабевают мышцы шеи и гортани. В результате снижается сила голоса, укорачивается фонационный выдох. Меняется и лицевой скелет: мышечный аппарат становится слабым, что приводит к снижению артикуляции и появлению адиадохокинеза при произношении повторяющихся слогов [6].

Возрастные изменения скелета гортани при старении получили название «presbylarynx» [7]. Для этого состояния характерна не только атрофия мышечного аппарата органа. Происходит постепенная кальцификация и оссификация хрящей гортани, снижается их подвижность, особенно черпаловидных хрящей. Гортань смещается книзу [8—11]. Наблюдается дезорганизация коллагеновых волокон, что приводит к увеличению плотности голосовых складок и формированию более высокого тона голоса у мужчин.

У женщин, наоборот, происходят атрофия голосовых складок и снижение частоты основного тона (ЧОТ). Кроме того, в гортани нарушается слизеобразование, что обусловлено атрофическими процессами в железистых структурах слизистой оболочки. Дегенеративные изменения в собственной пластинке слизистой оболочки гортани приводят к замедлению вибраторных колебаний голосовых складок во время фонации [8, 11, 12]. В конечном итоге эти процессы ведут к неполному смыканию голосовых складок при фонировании звуков.

Пациенты с пресбифонией часто описывают свой голос как хриплый. Субъективно отмечается появление добавочных призвуков в голосе, изменение тональности, придыхание, замедление темпа речи, дрожание голоса. Голос становится более «тонким», грубым, блеющим. При непрямой ларингоскопии голосовые складки выглядят атрофичными, часто имеют желтоватый цвет. Свободный край голосовых складок неровный. Голосовая щель при фонации, как правило, замыкается не полностью, приобретая форму веретена в средней трети голосовых складок. Стробоскопически, как правило, отмечается снижение амплитуды колебаний голосовых складок, хотя вибраторные движения часто симметричные и лишь в ряде случаев наблюдается их неравномерность [7].

Результаты акустического анализа голоса у лиц с пресбифонией, согласно данным литературы, диаметрально противоположные. Так, по мнению R. Sataloff и соавт. [13], возрастные изменения акустических параметров голоса варьируют у разных людей, однако имеют некоторые закономерности. В частности, у мужчин начиная с 50-летнего возраста ЧОТ, как правило, повышается примерно на 35 Гц, в то время как у женщин этот параметр снижается, но не более чем на 10—15 Гц. При этом пациенты обоих полов имеют тенденцию к снижению силы голоса, сужению частотного диапазона и повышению нестабильности ЧОТ. По данным других исследователей, ЧОТ у мужчин пожилого и старческого возраста либо не меняется вовсе, либо становится выше средних статистических значений только после 70 лет. Напротив, у женщин ЧОТ снижается значительно, и эти изменения становятся заметными уже после 50 лет [14]. J. Carbonell и соавт. [15] и вовсе не обнаружили каких-либо изменений ЧОТ у здоровых лиц старше 65 лет.

Таким образом, данные о состоянии голосовой функции в пожилом и старческом возрасте крайне противоречивы. Этот факт послужил причиной проведения настоящего исследования, цель которого — сравнительный анализ акустических параметров голоса в различных возрастных группах.

Основу анализа составили результаты обследования 85 относительно здоровых лиц в возрасте от 43 до 85 лет включительно: 40 мужчин и 45 женщин. Обследованные были разделены на две возрастные группы. 1-ю группу составили лица зрелого возраста от 43 до 59 лет, всего 43 человека (20 мужчин и 23 женщины). Во 2-ю группу вошли лица пожилого и старческого возраста от 60 до 85 лет, всего 42 человека (20 мужчин и 22 женщины).

Критериями включения в исследование были: отсутствие какой-либо патологии гортани и хронических заболеваний других ЛОР-органов, а также навыков вокального и хорового пения. Критериями исключения явились органические и функциональные заболевания гортани, хронические средние отиты, тугоухость и глухота, эндокринная патология (инсулинозависимый сахарный диабет, болезни щитовидной железы), бронхиальная астма, гастроэзофагеальный рефлюкс и другие заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения. Кроме того, в исследование не включали лиц, принимающих глюкокортикостероиды, а также курильщиков.

Все включенные в исследование прошли комплексное обследование, которое состояло из расспроса, осмотра ЛОР-органов, оптической ларингостробоскопии с использованием жесткого ларингоскопа с углом зрения 70°и портативного стробоскопа Пульсар («Карл Шторц», Германия), а также исследования голосовой функции методом акустического анализа на стандартизированной программе The LingWaves Phonetogramm Pro (v.1.0) с записью фонетограммы. При этом измерялись следующие показатели певческого профиля: ЧОТ и ее нестабильность (Jitter), время максимальной фонации (ВМФ), частотный и динамический диапазоны, сила голоса, индекс выраженности дисфонии (DSI).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Statistica (Data analysis software system, «StatSoft, Inc.», 2007) версия 8.0 и Primer of Biostatistics (Stanton A. Glantz, McGraw-Hill, Inc.) версия 4.03 в среде Windows. При сравнении исследуемых групп достоверными считались различия, если полученное значение p для исследуемого критерия было ниже критического уровня значимости 0,05. Все изучаемые признаки были классифицированы как количественные. Учитывая это, при оценке их параметров и для проверки статистических гипотез использовались анализ соответствия вида распределения значений признака закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро—Уилка, метод описательной статистики, двусторонний т-тест для независимых переменных, тест Левена на однородность дисперсий, параметрический анализ вариаций.

Мужчины и женщины зрелого возраста активных жалоб на голос не предъявляли. Однако все женщины пожилого и старческого возраста отмечали, что их голос с возрастом стал низким и неприятным на слух, стало трудно говорить тихо. Кроме того, они активно предъявляли жалобы на неразборчивость речи и дрожание голоса. У 17 (77,3%) женщин наблюдались грубость, осиплость, быстрая утомляемость голоса к вечеру, покашливание и ощущение «набегания» слизи в гортани при голосовой нагрузке. 2 (9,1%) женщины жаловались на «поперхивание» при приеме пищи. Среди мужчин пожилого и старческого возраста утомляемость и слабость голоса, покашливание и чувство «набегания» слизи в гортани при разговоре отмечали все опрошенные. Так же, как и женщины, они жаловались на дрожание голоса. По их мнению, с возрастом голос стал более низким, однако стало комфортнее говорить тихо.

При ларингостробоскопии у лиц зрелого возраста особой патологии в гортани не выявлено. Визуально голосовые складки имели обычную окраску и конфигурацию, вибраторные движения слизистой оболочки складок были сохранены в полном объеме. У лиц пожилого и старческого возраста голосовые складки находились в гипотонусном состоянии, проявляющимся комплексом симптомов: «зияние» гортанных желудочков, неполное смыкание голосовых складок при фонировании гласных звуков, изменение натяжения медианного края голосовой складки (вогнутый край), неоднородность голосовой складки, когда lig. vocale и m. vocalis видны изолированно, смыкание голосовых складок голосовыми отростками, а не медианными краями, как это происходит в норме. Голосовая щель при фонации имела веретенообразную форму. Отмечалось ослабление вибраторных колебаний свободного края голосовых складок при фонации, снижение амплитуды колебаний и асимметрия слизистой волны. Визуально голосовые складки выглядели атрофичными, имели желтоватый оттенок. Существенных половых различий в ларингостробоскопической картине не выявлено.

При акустическом анализе голоса у лиц зрелого возраста были получены следующие данные. ЧОТ у женщин находилась в пределах от 146,75 до 263,22 Гц при среднем значении 212,14±24,5 Гц. У мужчин ЧОТ колебалась в пределах от 141,93 до 206,91 Гц, среднее значение — 173,58±25,06 Гц, что соответствовало нормальным показателям для данного возрастного диапазона.

Сравнительный анализ акустических параметров голоса у мужчин и женщин в 1-й группе показал отсутствие половых различий в отношении большинства показателей. Так, ВМФ у женщин составило 10,16±4,74 с, у мужчин — 14,31±6,87 с, различия недостоверны (р=0,10). Jitter у женщин в среднем составил 1,58±1,08%, у мужчин — 2,16±1,21%, различия также недостоверны (р=0,27). Максимальная сила голоса на forte (SPLmax) у женщин зрелого возраста равна в среднем 85,91±7,73 дБ, у мужчин — 88,89±5,31 дБ, различия недостоверны (р=0,36). Динамический диапазон (SPLdelta) у женщин и мужчин составил 29,93±8,28 и 27,90±3,27 дБ соответственно (р=0,54).

Однако женщины зрелого возраста имели достоверно лучшие показатели DSI, чем мужчины: 0,25±2,29 и –2,54±2,27 соответственно (р=0,01). Частотный диапазон (F-delta) у женщин превосходил таковой у мужчин в среднем на 100 Гц: 297,0±32,22 и 190,6±56,36 Гц соответственно, различия статистически достоверны (p=0,005). Кроме того, женщины демонстрировали лучшие возможности использования тихого голоса. Сила голоса на piano (SPLmin) у них составила 56,0±3,47 дБ, в то время как у мужчин этот параметр был равен 61,0±4,29 дБ (р=0,006).

При проведении фонетографии у лиц во 2-й группе были получены следующие данные. У женщин в пожилом и старческом возрасте отмечалась тенденция к смещению ЧОТ в сторону низких частот. Данный показатель у них находился в пределах от 133,43 до 228,81 Гц, среднее значение составило 192,9 Гц, что по сравнению с 1-й группой достоверно ниже (р=0,03). У мужчин ЧОТ по сравнению с 1-й группой существенно не менялась — 156,9±35,91 Гц (р=0,38). ВМФ у женщин во 2-й возрастной группе составило 8,4±4,88 с, достоверных различий с 1-й группой не выявлено (р=0,29). Среднее значение ВМФ у мужчин во 2-й группе составило 7,8±2,16 с, достоверных различий с 1-й группой также не установлено (р=0,10). Не выявлено и существенных половых различий в данной исследуемой группе (р=0,81).

У женщин во 2-й группе отмечалось нарастание пертурбации ЧОТ. Jitter был равен 3,2±2,61%, что достоверно выше, чем у женщин зрелого возраста (р=0,02). У мужчин пожилого и старческого возраста Jitter составил 3,5±3,19% и не отличался от такового показателя в зрелом возрасте (р=0,33). Половых различий по Jitter в данной группе не установлено (р=0,85). DSI и у женщин, и у мужчин 2-й группы имел резко отрицательные значения: –3,7±4,55 и –5,0±4,86, что достоверно ниже, чем у лиц зрелого возраста (р<0,05). Однако статистически значимые половые различия в отношении данного параметра отсутствовали (р=0,66).

Частотный диапазон у женщин пожилого и старческого возраста по сравнению с женщинами зрелого возраста был сужен в среднем на 37,3% и составил 186,1±85,5 Гц (р=0,008). У мужчин в этом возрастном периоде также наблюдалось резкое сужение частотного диапазона, но в большей степени, чем у женщин: в среднем на 48% — 98,93±24,40 Гц. Различия между группами достоверны (р=0,01), однако существенных половых различий не выявлено (р=0,06).

Отмечено, что у женщин в пожилом и старческом возрасте голос становился более слабым по силе. SPLmax по сравнению с женщинами зрелого возраста снизился значительно и в среднем составил 79,3±7,72 дБ (р=0,02). Однако у мужчин SPLmax достоверно не отличался от показателя в 1-й группе и составил 81,4±9,62 дБ (р=0,12). SPLmin у женщин во 2-й возрастной группе составил 59,1±5,37 дБ и также не имел достоверных отличий от показателя в 1-й группе (р=0,05). SPLmin у мужчин во 2-й группе снизился до 55,7±3,0 дБ, однако существенных различий с 1-й группой не выявлено (р=0,06). Половые различия в значениях параметра во 2-й группе также отсутствовали (р=0,24).

Динамический диапазон у женщин в пожилом и старческом возрасте в среднем составил 20,2±8,73 дБ, что достоверно хуже показателя в зрелом возрасте на 32,5% (р=0,002). Напротив, у мужчин обеих исследуемых групп SPL-delta имел сходные значения: 27,9±3,27 дБ в 1-й группе и 26,0±10,58 дБ во 2-й группе (р=0,65). Несмотря на то что во 2-й группе у мужчин динамический диапазон превосходил таковой у женщин, половые различия отсутствовали (р=0,27).

1. В зрелом возрасте женщины без навыков вокального и хорового пения имеют объективно лучшие показатели голосовой функции по сравнению с мужчинами, что проявляется более широким частотным диапазоном, лучшими возможностями использования тихого голоса и положительными значениями DSI. С возрастом эти различия стираются.

2. Со старением организма наблюдаются изменения практически всех акустических параметров голоса, однако в большей степени они касаются Jitter, DSI, частотного и динамического диапазонов и выражены значительнее у женщин, чем у мужчин.

3. У женщин старше 60 лет наблюдается существенное нарастание нестабильности основного тона по частоте, смещение ЧОТ в сторону низких частот, значительное сужение частотного и динамического диапазона, ослабление силы голоса, а также смещение DSI в сторону отрицательных значений. Для мужчин характерным является лишь выраженное сужение частотного диапазона и снижение DSI. Динамический диапазон практически не меняется, говорить тихим голосом становится гораздо проще.

4. В пожилом и старческом возрасте у лиц обоего пола отмечается понижение тональности голоса, однако у женщин эти изменения более существенны.