Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - заболевание среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, периодическими выделениями и шумом в ухе, снижением слуха [1, 2].

ХГСО - распространенная патология среднего уха, в структуре заболеваний уха на его долю приходится около 27,2%. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения [1, 3]. Среди пациентов с ЛОР-патологией, которым оказывается помощь в ЛОР-стационарах, 5,7-7% страдают ХГСО, а в сурдологических отделениях - около 40%. ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые в настоящее время возникают у 3,2% больных, из них у 1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.), у 1,35% - экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения [3, 4]. Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16,1%. Одной из причин развития деструкции в среднем ухе является холестеатома, которая выявляется у 24-63% больных ХГСО при любой локализации перфорации.

Диагностические мероприятия принято начинать с общего оториноларингологического обследования, включающего эндоскопический или отомикроскопический осмотр [4].

После выявления жалоб, сбора анамнеза, осмотра и пальпации околоушной области выполняется отоскопия. Этот метод позволяет определить состояние барабанной перепонки: цвет, прозрачность, утолщение, наличие выбухания или втянутость. Имеется возможность определить локализацию и размеры перфорации перепонки, количество и характер отделяемого, состояние стенок наружного слухового прохода [4]. Манипуляции лучше проводить под контролем увеличительной оптики или микроскопа [4, 5].

Е.И. Зеликович [6, 7] достоверно доказала, что важным этапом обследования пациентов с патологий среднего уха является рентгенологический. Одним из методов лучевого исследования, получившим достаточно широкое распространение в клинической радиологии в течение последних нескольких лет, является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) [8, 10].

Принципиальное отличие КЛКТ от МСКТ заключается в форме пучка рентгеновского излучения. При конусно-лучевой томографии применяется не узкий пучок лучей, а конический луч, что позволяет в один оборот системы отсканировать необходимый анатомический объем. Кроме того, коническая форма луча в подобных аппаратах приводит к значительному снижению лучевой нагрузки на пациента, которая в среднем в 4-5 раз ниже, чем при МСКТ [9, 10].

Непосредственно во время процедуры формируется первичное трехмерное изображение высокого разрешения. Минимальный размер вокселя современных объемных томографов составляет 0,125 мм. Однако это значение может быть увеличено до 0,4 мм в зависимости от диагностических задач исследования. Большинство аппаратов имеют программы для измерения и оценки плотностей в единицах Хаунсфилда, что облегчает восприятие получаемой информации специалистами [7, 8].

К ограничениям дентальной объемной томографии можно отнести недостаточно хорошую визуализацию и дифференцировку мягких тканей, что затрудняет использование этой методики для диагностики заболеваний мягкотканных структур [8, 9].

Цель исследования - оценка возможностей конусно-лучевой компьютерной томографии височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита.

Обследованы 33 пациента с клиническим диагнозом: хронический гнойный средний отит, у 18 из них процесс был односторонним, у 15 - двусторонним. Всего проанализировано 48 томограмм височных костей. Возраст больных - от 16 до 80 лет.

Конусно-лучевая компьютерная томография проводилась в положении сидя, голова больного была фиксирована в подголовнике. Во время сканирования система сканирования и детектор согласованно двигались вокруг головы обследуемого, совершая один оборот в 360°. Время сканирования составляло в среднем 20 с. Основные технические параметры КЛКТ представлены в таблице.

Основными являлись жалобы пациентов на гнойные, слизисто-гнойные выделения из уха с запахом и без, дискомфорт в ухе, ощущения тяжести в ухе и снижение слуха. В двух случаях пациенты также жаловались на головокружение. По данным эндоскопии, перфорация барабанной перепонки в центральной натянутой ее части имелась у 12 (36%) пациентов, в краевой ненатянутой части - у 13 (42%) больных и субтотальная перфорация имелась в 8 (26%) случаях.

Всем больным проводили традиционное обследование, мазок отделяемого из уха на флору и чувствительность к антибиотикам, отоэндоскопию и аудиологическое исследование.

Изучение конусно-лучевых томограмм височных костей проводилось по разработанной схеме. Особое внимание уделялось степени пневматизации сосцевидного отростка, антрума и аттика, состояние барабанной полости, слуховых косточек, связочного аппарата, пневматизации костного устья слуховой трубы, наличию деструктивных изменений.

По результатам КЛКТ во всех 48 наблюдениях гнойный средний отит был подтвержден, в 7 случаях (14%) выявлен хронический гнойный средний отит с холестеатомой. У 8 (16%) пациентов имелся эпитимпанит, у 12 (25%) больных - мезотимпанит, в 6 (12%) наблюдениях присутствовал эпимезотимпанит.

Характерным КЛКТ-признаком, обнаруженным у всех больных, являлось нарушение пневматизации полостей среднего уха за счет наличия в них патологического субстрата, являющегося отображением утолщенной слизистой оболочки, грануляций и гноя. Данный признак проявлялся на томограммах повышением плотности в воздухоносных полостях до значений, характерных для жидкости и мягкотканных структур. Частота поражения была различной. Нарушение пневматизации адитуса, антрума и ячеек сосцевидного отростка было выявлено в 33 (69%) из 48 височных костей. В зависимости от степени выраженности изменений выделялось частичное и тотальное нарушение пневматизации. При частичном отсутствии пневматизации, выявленном в 8 (16%) височных костях, определялся как воздух, так и патологический субстрат с вогнутыми контурами. При тотальном нарушении пневматизации в 4 (8%) наблюдениях патологический субстрат полностью вытеснял воздух (рис. 1, а).

Деструктивные изменения при ХГСО характеризовались изменениями слуховых косточек в виде частичного или полного отсутствия отдельных элементов цепи, понижением плотности косточек. Так, разрушение слуховых косточек в 25 (52%) случаях было частичным и в 8 (16%) случаях наблюдалось полное их разрушение. Эти проявления были весьма разнообразны по форме и распространенности.

Деструктивный процесс в стенках барабанной полости и антромастоидальной области встречался нечасто у больных хроническим гнойным средним отитом - в 6 (12%) височных костях из 48 (рис. 1, б).

Сопутствующие нарушения пневматизации сосцевидного отростка за счет склеротических изменений выявлены в 40 (83%) наблюдениях. Степень выраженности склероза колебалась от умеренных проявлений до значительно выраженных, характеризующихся полным заполнением просвета ячеек костной тканью.

В 10 (21%) случаях было отмечено уменьшение в размерах антрума, обусловленное утолщением его стенок в результате склероза.

При обострении воспалительного процесса, сопровождавшегося гноетечением, патологический субстрат определялся во всех отделах барабанной полости - 10 (21%) височных костей.

Холестеатома среднего уха наиболее часто определялась при эпитимпаните с краевой перфорацией барабанной перепонки в ненатянутой части. Первоначальная локализация холестеатомы соответствовала пространству Пруссака или задним отделам аттика, соответственно изучение локализации патологического субстрата начиналось именно с этого отдела аттика (рис. 2).

Таким образом, при наличии клинических данных эпитимпанита и обнаружения при КЛКТ в пространстве Пруссака или в задних отделах аттика мягкотканного образования следует думать о холестеатоме небольших размеров.

1. КЛКТ височных костей позволяет выявить все основные патоморфологические изменения, характерные для хронического гнойного среднего отита, такие как мягкотканные изменения в полостях среднего уха (утолщенная слизистая оболочка, грануляции), кариозные изменения слуховых косточек и стенок полостей среднего уха, склероз в сосцевидном отростке.

2. КЛКТ дает возможность визуализации холестеатом любой локализации (пространства Пруссака, фациального и тимпанального кармана, аттика и антральной области).

3. Результаты КЛКТ у больных с хроническим гнойным средним отитом позволяют определить дальнейшую тактику ведения больного.