Endoscopic septoplasty in primary cases using electromechanical instruments: surgical technique, efficacy and results

A. De Sousa Fontes, M.S. Jiménez, R.R. Chacaltana Ayerve

Acta Otorrinolaringol Esp 2013; 64: 5: 317-322 (англ. - Испания)

Микродебридер является хирургическим инструментом, успешно используемым во многих оториноларингологических операциях. В статье авторы анализируют свой опыт применения данной техники во время операций по поводу искривления перегородки носа, которое вызывает нарушение носового дыхания, а также такие тяжелые носовые симптомы, как головная и лицевая боль, ринорея, стекание слизи по задней стенке глотки, нарушение обоняния и др. Описывая технику выполнения операции с помощью микродебридера, авторы обращают внимание на следующие важные моменты. Мукоперихондрий отсепаровывают через типичный разрез. Одновременно производится удаление искривленных участков перегородки с последующей аспирацией их и крови. При искривлении в верхних отделах или в удаленных участках, как и при изолированных искривлениях, через микроразрезы с помощью микродерибидера имеется возможность истончить искривленные утолщенные участки кости и удалить их через микроразрезы. Области истонченной слизистой оболочки требуют особой осторожности, так как ее разрывы в последующем могут стать причиной перфораций. Кроме того, использование данной техники позволяет избежать чрезмерного напряжения (натяжения) четырехугольного хряща, что связано с так называемой «памятью ткани», особенно при наличии предыдущих переломов и наслоений костной и хрящевой тканей в областях анатомически значимых - соустьях с околоносовыми пазухами. Завершали операцию установкой сплинтов, которые позволяли избежать многих послеоперационных осложнений, в частности синехий и гематом между листками слизистой оболочки. При этом перегородка носа стабилизировалась в исправленном положении и не требовалась дополнительная тампонада полости носа. Сплинты удалялись на 4-е сутки после операции во время первого послеоперационного визита пациента к врачу.

В исследование были включены 141 пациент (из которых 60,3% мужчины), прооперированные по описанной выше методике за период с января по июнь 2007 г. Средний возраст составил 39,9 (15-63) года. 78,1% больных обратились в клинику самостоятельно или по рекомендации ранее пролеченных пациентов, 21,9% - по направлению от другого врача. После операции все пациенты отметили значительное улучшение носового дыхания и купирование всех других носовых симптомов (разница в до- и послеоперационном состоянии статистически значимая). Однако не наблюдалось статистически значимой разницы в состоянии пациентов через 2, 6 нед и через 5 лет после вмешательства. Все больные были полностью удовлетворены послеоперационным результатом. Авторы отметили 4,96% минимальных послеоперационных осложнений, таких как отек носогубного треугольника в 2,8% наблюдений, перфорацию носовой перегородки в 1,4% и носовую геморрагию в 0,7%.

Таким образом, заключают авторы статьи, эндоскопическая септопластика с помощью микродебридера позволяет осторожно, адекватно с минимальными осложнениями и высокими функциональным результатом выполнить резекцию искривленной носовой перегородки. При этом достигается высокая удовлетворенность пациентов результатами хирургического вмешательства и полное купирование тяжелых симптомов нарушения носового дыхания.

Current trends in robotic surgery for otolaryngology

J.K. Byrd, U. Duvvuri

Curr Otorhinolaryngol Rep 2013; 1: 3: 153-157 (англ. - США)

Авторы данной статьи сообщают, что с минимализацией инвазивной хирургии в области головы и шеи большую роль играют высокотехнологичные методы лечения с использованием робототехники, особенно при патологии щитовидной железы, при трансоральных вмешательствах в области рото- и гортаноглотки. В частности, хирурги широко используют лазер, адаптируя его к роботу Да Винчи для лечения рака ротогортаноглотки, используя различные доступы (комбинируя их с уже существующими) при трансоральной ларингэктомии, гипофарингэктомии до тотальной ларингэктомии.

Доступы и возможные подходы оттачивают и изучают на различных моделях (в том числе в анатомическом театре), однако определенные размеры инструментов и их конфигурация ограничивают широкое применение данных робототехнических методик. В будущем предполагается широкое внедрение робототехнических хирургических вмешательств в оториноларингологии и в нейрохирургии.

Comparative study of bacterial strains and antibiotic susceptibility tests between chronic tonsillitis patients with IgA nephropathy and without nephritis

H. Huang, W. Sun, Y. Liang, Y. Peng, X.D. Long, Z. Liu,

R. Tian, C. Bai, G. Cai

Ren Fail 2013; 35: 10: 1334-1337 (англ. - Китай)

Цель данного исследования - определить микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам у пациентов с хроническим тонзиллитом и с иммуноглобулиновой А нефропатией (IgA Н) и без нее, для того чтобы уточнить патогенез и выработать адекватную терапию данного заболевания. 53 пациентам с хроническим тонзиллитом и IgA Н (группа А) и 53 пациентам с хроническим тонзиллитом без нефропатии (группа В) произвели тонзиллэктомию. Удаленные миндалины собирали в стерильных условиях и подвергали микробиологическому исследованию для определения микробного фона крипт миндалин.

В обеих исследуемых группах в 100% обнаружены микроорганизмы, в группе А - 522 бактериальных штамма, в группе В - 494 штамма. Среди них преобладающими были Streptococcus, Neisseria, Hemophilus parainfluenzae, Staphylococcus, Bacillus proteus и Streptococcus pneumonia, однако существенной разницы в обеих группах установлено не было (p>0,05). Наиболее часто встречающимся микроорганизмом в обеих группах явился α-гемолитический стрептококк. Также не было выявлено существенной разницы в чувствительности к антибиотикам, таким как пенициллин, хлорамфеникол, макролиды, цефалоспорины, гентамицин, амикацин сульфат, норфлоксацин, ципрофлоксацин, рифампицин и ванкомицин. Авторы статьи заключают, что микробный фон при хроническом тонзиллите как с нефропатией, так и без нее остается неизменным, с преобладанием гемолитического стрептококка группы А.

Use of the lymphocyte count as a diagnostic screen in adults with suspected Epstein-Barr virus infectious mononucleosis

T.C. Biggs, S.M. Hayes, J.H. Bird, P.G. Harries, R.J. Salib

Laryngoscope 2013; 123: 10: 2401-2404 (англ. - Великобритания)

Цель исследования - оценить значение количества лимфоцитов в диагностике инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна-Барр. Для этого авторами статьи было проведено ретроспективное исследование анализов крови и записей в истории болезни 726 пациентов, находившихся на лечении в университетском госпитале. Оценивали количество лимфоцитов в периферической крови и показатели теста на инфекционный мононуклеоз (ИМ).

В результате при количестве лимфоцитов ≤4·10⁹/л у 99% больных тест на ИМ был отрицательный (чувствительность и специфичность теста составляет 84 и 94% соответственно). Более детальный анализ возрастной субпопуляции старше 18 лет также выявил четкую корреляцию между уровнем лимфоцитов периферической крови ≤4·10⁹/л и отрицательным тестом на ИМ (с 100% чувствительностью и 97% специфичностью).

Авторы заключают, что показатель количества лимфоцитов менее ≤4·10⁹/л четко коррелирует с отрицательным результатом на определение ИМ, особенно в возрастной группе старше 18 лет. Всех пациентов с клиническими проявлениями ИМ необходимо обследовать на ИМ, а также обследовать тех, у которых количество лимфоцитов более 4·10⁹/л.

Indications of pediatric tonsillectomy

C. Gysin

ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2013; 75: 3: 193-202 (англ. - Швейцария)

Возможными показаниями к тонзиллэктомии у детей являются апное во сне, проблемы нарушения дыхания во сне, рецидивирующий тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, субфебрильная периодически возникающая температура, афтозный стоматит, фарингит, аденоидит и некоторые другие заболевания. За прошедшие десятилетия показания к данному виду хирургического вмешательства несколько изменились, при этом произошел сдвиг в сторону уменьшения в показаниях к операции доли инфекционных заболеваний и увеличения доли дыхательных расстройств во время сна. Ряд авторов говорят, что подобные нарушения очень трудно диагностировать у детей известным на сегодня методом - полисомнографией ввиду неудобства проведения этого теста у маленьких детей и его достаточной дороговизны. Как сообщают, апноэ во сне, подтвержденное полисомнографией, можно облегчить с помощью тонзиллэктомии у 80% пациентов. При этом остается непонятным, каким образом оценить степень дыхательных нарушений без полисомнографии и эффективность произведенной тонзиллэктомии. Рецидивирующий тонзиллит, к сожалению, редко задокументирован в историях болезни как часто повторяющееся заболевание, и рандомизированных исследований, оценивающих эффективность тонзиллэктомии при данной патологии, немного. Встречаются работы, свидетельствующие об эффективности тонзиллкэтомии при такой частоте инфекции, как, например, 7 эпизодов обострений за 1 год или 5 за два года, при этом сообщают об отсутствии положительной динамики от тонзиллэктомии при редких обострениях процесса. Паратонзиллярные абсцессы лечат проведением абсцесстонзиллэктомии. В некоторых наблюдениях удается добиться положительных результатов лечения аденоидита, фарингита и псориаза у детей методом тонзиллэктомии. При других состояниях к вопросу об удалении миндалин стоит подходить очень сдержанно.

The effect of intranasal fluticasone propionate irrigations on salivary cortisol, intraocular pressure, and posterior subcapsular cataracts in postsurgical chronic rhinosinusitis patients

Man L.X., Farhood Z., Luong A., Fakhri S., Feldman R.M., Orlander P.R., Citardi M.J.

Int Forum Allergy Rhinol 2013 (англ. - США)

Интраназальная ирригация кортикостероидов, особенно будесонида, приобретает широкое распространение в лечении хронического риносинусита. Использование корикостероидов методом ирригации считают более предпочтительным, нежели в виде интраназальных спреев, так как данный метод позволяет препарату в больших концентрациях достигать околоносовых пазух после эндоскопических операций по поводу хронического риносинусита. Флутиказон пропионат имеет большую эффективность и меньший системный побочный эффект (обладает более низкой биодоступностью) по сравнению с будесонидом. Однако в настоящее время недостаточно данных, касающихся его воздействия на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую (ГГА) систему и зрительную систему. С этой целью были обследованы пациенты с двусторонним хроническим риносинуситом после эндоскопической хирургии, не принимавшие системных кортикостероидов последние 6 мес. Всем больным в послеоперационном периоде производилась ирригация раствором флутиказона пропионата дважды в день в концентрации 3 мг на 240 мл физиологического раствора. Для оценки ГГА-системы исследовали уровень кортизона в слюне, а также внутриглазное давление и проявления задней субкапсулярной катаракты до начала применения препарата и в течение 6 нед его постоянного использования.

В исследование вошли 23 пациента. Ни у одного человека не выявили повышение уровня кортизона в слюне ни до лечения, ни после (0,294 и 0,392 мг/дл соответственно; p=0,27). Также не было выявлено клинически и статистически значимых различий в показателях внутриглазного давления до и после ирригации корикостероидами (13,3 и 13,3 мм рт.ст. соответственно; p=0,86). Ни у одного пациента не наблюдалось развитие задней субкапсулярной катаракты.

Авторы заключают, что флютиказон пропионат в ирригациях не подавляет уровень кортизона слюны и не влияет на развитие патологии зрительной системы. Ирригации флутиказона пропионата в дозе 3 мг на 240 мл физиологического раствора дважды в день являются безопасным и эффективным по сравнению с другими корикостероидами методом лечения пациентов с хроническим риносинуситом в послеоперационном периоде.

Accumulation of effector memory CD8+ T cells in nasal polyps

H. Pant, A. Hughes, D. Miljkovic, M. Schembri, P. Wormald, P. Macardle, R. Grose, H. Zola, D. Krumbiegel

Am J Rhinol Allergy 2013; 27: 5: 117-126 (англ. - США)

Т-лимфоциты превалируют в слизистой оболочке больных хроническим риносинуситом и играют существенную роль в патогенезе этого заболевания. Однако роль большинства субпопуляций Т-лимфоцитов, в частности хелперов CD4⁺ и цитотоксических клеток CD8⁺, до сих пор недостаточно изучена. В данной работе исследовали Т-лимфоциты CD4⁺ и CD8⁺ слизистой оболочки полости носа и периферической крови больных с хроническим риносинуситом, в том числе с полипозными формами. Показатели сравнивали с контрольной группой.

Процентное соотношение CD4⁺ и CD8⁺ T-клеток оценивали методом цитометрии. Популяции клеток распознавали по их мембранным маркерам CD45RA, CD62L, и CD27 как первичную (молодую), главную и эффекторную клетки памяти и созревшую Т-клетку. Для выявления сопутствующей аллергии слизистую исследовали на эозинофилию и наличие микробного фона.

У всех пациентов в слизистой оболочке количество CD4⁺ клеток было понижено, а уровень CD8⁺ T-лимфоцитов повышен по сравнению с периферической кровью. Однако при полипозном ХРС у большинства (n=86) отмечался значительно более высокий уровень CD8⁺ T-лимфоцитов по сравнению с пациентами с неполипозной формой РС (n=40) и контрольной группой (n=13) (p<0,0001). Эффекторные Т-лимфоциты памяти присутствовали в большем количестве в слизистой оболочке, нежели в периферической крови у всех пациентов; однако процент эффекторных CD8⁺ T-клеток памяти был выше в полипозно измененной слизистой оболочке (p=0,002). Удивительно, что сопутствующая аллергия и бактериальная инфекция не оказывала существенного влияния на фенотип Т-лимфоцитов слизистой оболочки. У пациентов с полипозной формой ХРС с повышенной эозинофилией в слизистой оболочке отмечали значительно больший процент CD8⁺ T-клеток.

Авторы заключают, что слизистая оболочка при полипозной форме ХРС характеризуется значительным увеличением количества CD8⁺ T-клеток и соответственно уменьшением CD4⁺ T-клеток. Большинство обнаруженных в слизистой полипов CD8⁺ T-клеток высокодифференцированы, созревшие, по фенотипу являются клетками памяти. Этот факт поднимает вопрос о том, играют ли эти клетки существенную роль в патогенезе заболевания или являются следствием последовательных воспалительных реакций вне зависимости от присутствия аллергии и наличия микробного фона.

Surgical Management of Acquired Subglottic Cysts

H.0xB5;. Neri, G.B. Rodríguez, A.V. Rodríguez, G.T. Morales, C.O. Moreno, E.M. Serna

Acta Otorrinolaringol Esp 2013; 64: 5: 371-373 (англ. - Испания)

В данной статье анализируют 2 наблюдения кист гортани. Кисты гортани могут быть как врожденными, так и приобретенными образованиями, локализующимися в надголосовом, голосовом и подголосовом пространствах, могут приводить к стенозу и нарушению голосовых функций. Врожденные кисты наблюдаются с частотой 1,82 наблюдения на 100 000 новорожденных, тогда как частота встречаемости приобретенных кист не изучена. Несмотря на такую редкость, кисты являются довольно частой причиной дисфонии у детей. Подголосовая локализация кист у новорожденных нередко связана с эндотрахеальной интубацией при патологии во время родов.

Возникновение приобретенных кист подголосовой области связывают с обструкцией одного или нескольких выводных протоков слизистых желез, что приводит к поражению ткани с развитием грануляций, фиброза и метаплазии, и в некоторых случаях - стеноза.

Несмотря на тесную связь эндотрахеальной интубации и образования кист, установить прямую корреляцию между данной патологией и временем интубации довольно сложно. Авторы заявляют, что, по данным литературы, для образования кист подголосового пространства обычно требуются месяцы интубации. Лечение включает трансоральную марсупиализацию, а именно удаление кист с использованием микрохирургического инструментария, СО2-лазера, микродербидера. При этом эффект от хирургического лечения напрямую зависит от используемой хирургической техники.

В статье приведены 2 клинических наблюдения. Новорожденному в возрасте 30 нед была произведена эндотрахеальная интубация сроком на 4 дня в связи с аспирацией меконием во время родов. Симптомы были полностью купированы. Позднее в возрасте 6 мес у него развился прогрессирующий стридорозный синдром. Под седацией пациенту произвели ларингофиброскопию, при которой была выявлена киста подголосового пространства на ножке, исходящая из левой боковой стенки, закрывающая просвет дыхательных путей на 85%. Пациенту произвели прямую ларингоскопию и удаление кисты с коагуляцией источника ее роста, с использованием микрохирургического инструментария. Экстубация была произведена в операционной. В послеоперационном периоде производились ингаляции кортикостероидами в смеси с адреналином и антибиотиками, что позволило выписать больного на 3-и сутки. Последующее наблюдение через 1, 2 и 6 мес не выявило рецидивирования процесса.

2-е наблюдение - девочка, рожденная в 42 нед (из близнецов). В возрасте 2 мес у нее отмечались эпизоды острой дисфонии, что потребовало 24-часовой эндотрахеальной интубации, при этом причина дисфонии не была установлена. В возрасте

7 мес она была госпитализирована с клинической картиной острой дисфонии с кашлем и стридором. Был поставлен диагноз: тяжелый стеноз подголосового пространства и выполнена эндоскопическая баллонная дилатация. Послеоперационный период протекал без особенностей. Симптомы нарушения дыхания повторились в возрасте 10 мес. Была обнаружена киста на ножке в подголосовом пространстве, исходящая из левой латеральной стенки с обтурацией до 80% дыхательного пространства. Киста была пропунктирована, а затем удалена с помощью микрохирургического инструментария. В послеоперационом периоде производилось такое же, как в первом случае, лечение, что позволило выписать пациентку на 10-е сутки. Осмотр под общей анестезией через 2 мес позволил обнаружить остатки кисты, которые были пропунктированы и не потребовали дополнительных хирургических вмешательств. Эндоскопический контроль в течение 8 мес показал нормальное состояние слизистой оболочки подголосового пространства. Эпизоды нарушения дыхания более не повторялись.

Авторы статьи заключают, что редкая встречаемость кист подголосового пространства делает практически невозможным установить причину их возникновения, что соотносится и с данными литературы (например, 55 кист из 2055 пациентов или

7 кист из 12740 наблюдений). Использование адекватного хирургического инструментария, а также полное удаление кисты (с особым вниманием к месту ее прикрепления) позволяют предотвратить рецдив данной патологии.

Pharyngocele

M.O. Konari, E.Z. Latorre, N.M. Lloreda, J.B. Alegría

Acta Otorrinolaringol Esp 2013; 64: 5: 369-370 (англ. - Испания)

Фарингоцеле - довольно редкая патология, которая протекает, как правило, бессимптомно. В 1979 г. Норис опубликовал данные о 18 наблюдениях фарингоцеле и затем сообщил еще о 24, которые были диагностированы в течение 3 лет, при это он указал, что данная патология встречается чаще, чем предполагают.

В патогенезе развития фарингоцеле существенную роль играют два основных фактора: слабость мышечной стенки глотки и нарастающее внутриглоточное давление, например при хроническом кашле или при постоянном натуживании (у стеклодувов, музыкантов духовых инструментов и т.д.). Слабость мышечной стенки может быть как врожденной, так и приобретенной (пожилой возраст, различные хирургические вмешательства). В данной статье приводится клиническое наблюдение бессимптомного протекания фарингоцеле. Мужчина 54 лет, курильщик, пьющий, обратился к врачу с жалобами на появление увеличивающейся в течение 10 дней припухлости в области боковой поверхности шеи и изменение голоса. Данные жалобы не были связаны с работой, предшествующий анамнез был неизвестен. Назофаринголарингоскопия позволила обнаружить подвижную кисту в области правой валекулы, которая могла смещаться к голосовой щели, но не нарушала подвижность голосовых складок. При пальпации шеи обнаруживалось мягкотканное образование в правой подчелюстной области, увеличивающееся при пробе Вальсальвы. КТ шеи показало большое наполненное воздухом образование, фарингоцеле, локализующееся в правой половине надглоточного пространства и смещающее другие структуры гортаноглотки контралатерально. В связи с большими размерами образования было выбрано хирургическое вмешательство: латеральная тиротомия и экстирпация образования в сочетании с рутинной трахеостомией, так как интубация была невозможна. Ножка фарингоцеле находилась позади общей сонной артерии и достигала нижнего глоточного нерва. Раскрыв фарингоцеле, стало возможным найти источник его образования - валекулу. Ножка фарингоцеле была полностью иссечена, наложены швы на боковую поверхность глотки.

Авторы указывают, что на боковой поверхности глотки имеются два участка, где могут возникнуть грыжевые выпячивания (слабые зоны): между верхним и средним констриктором и между средним и нижним констриктором глотки. При такой патологии необходим дифференциальный диагноз с дивертикулом Зенкера, ларингоцеле, варикозным расширением яремной вены. Во всех этих случаях может происходить увеличение патологического образования при пробе Вальсальвы. Ларингоцеле также выпячивается через щитовидную мембрану, но развивается из гортанного желудочка в результате повышения давления в гортани.

С целью точного установления диагноза рекомендуется проводить исследование с барием. Асимптомно протекающие фарингоцеле, как правило, лечат консервативно. Рекомендуется гигиена полости рта для исключения бактериального инфицирования фарингеального мешка. Необходимо по возможности избегать повышения внутриглоточного давления. Хирургическое лечение с экстирпацией грыжевого мешка (как в вышеописанном случае) производится при больших размерах образования и прогрессирующих симптомах.