В России число недоношенных детей составляет 7% от всех новорожденных [1]. Из них у 30% выявляются признаки задержки внутриутробного роста (ЗВУР) - синдрома, который характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется снижением массы тела новорожденного (как интегрального показателя размеров плода) на 2 и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с величинами, соответствующими гестационному возрасту (т.е. сроку беременности, при котором ребенок родился).

Следует отметить, что у детей с ЗВУР показатели заболеваемости выше, чем у остальных недоношенных детей; кроме того, риск смерти новорожденного у них увеличен примерно в 20 раз [2]. Кроме этого, последствия задержки роста плода могут проявиться через несколько лет и даже в зрелом возрасте.

Поэтому ЗВУР является актуальной проблемой не только в акушерстве и гинекологии, неонатологии, но и для других клинических специальностей.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что у детей с ЗВУР имеются трудности в обучении, общении с окружающими, для них характерны неустойчивость настроения, снижение внимания в подростковом возрасте [3]. Своевременная диагностика нарушений слуха и ранняя реабилитация таких детей способствуют более быстрому формированию речи, развитию внимания, мышления (в том числе и абстрактного), социальной адаптации. В связи с этим детям с ЗВУР требуется не только наблюдение таких специалистов, как педиатр, невролог, но и оториноларинголога-аудиолога.

Цель исследования - определение состояния слуховой функции у детей с задержкой внутриутробного роста в возрасте 12 мес.

Всего обследованы 77 недоношенных детей в возрасте 12 мес, которые в зависимости от массы тела при рождении были объединены в две группы: А - группа недоношенных детей с ЗВУР, Б - группа недоношенных детей, у которых масса тела при рождении соответствовала сроку гестации (нормотрофики). Далее в зависимости от сроков гестации в каждой группе были сформированы три подгруппы. Подгруппу А1 (15 детей) и Б1 (12 детей) составили дети, рожденные в сроки гестации менее 32 нед; в А2 (15 детей) и Б2 (11 детей) - рожденные в сроки 32-34 нед;

А3 (14 детей) и Б3 (10 детей) - рожденные в сроки гестации более 34, но менее 37 нед. Дети каждой подгруппы проходили аудиологическое обследование в 3, 6 и 12 мес жизни. В данной работе представлены результаты аудиологического обследования в 12 мес жизни.

В исследование не включались дети, родители которых имели тугоухость или глухоту врожденного либо приобретенного характера, а также дети с врожденной патологией челюстно-лицевого скелета, родовой травмой, рожденные от многоплодной беременности, пациенты с патологией среднего уха (с тимпанограммами типа С и В).

Исследование слуховой функции осуществлялось в состоянии естественного сна испытуемых в звукоизоляционной камере с помощью анализирующей системы Eclipse («Interacоustics», Дания), методами вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) (Distortion Рroduct Оtoacoustic Еmissions - DPOAE) и регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов (Auditory Steady State Response (ASSR). «Расчетная аудиограмма» оценивалась по международной классификации тугоухости.

Перед проведением аудиологического обследования осуществлялся стандартный оториноларингологический осмотр.

Статистическая обработка полученных данных производилась в программе Statistica 8.0. Вычислялись средняя арифметическая (М), стандартная ошибка среднего арифметического (m). Достоверность различий между группами оценивали с использованием статистических критериев, адекватных имеющимся данным (Стьюдента, Манна-Уитни).

Результаты аудиологического обследования методом ПИОАЭ в 12 мес жизни представлены на рис. 1.

Видно, что в подгруппах А3, Б2 и Б3 все дети прошли тест ПИОАЭ на оба уха, а в подгруппах А1, А2 и Б1 имелись дети, у которых отсутствовала регистрация ПИОАЭ на оба или одно ухо.

В подгруппе А1 (всего 30 исследованных ушей) тест ПИОАЭ был зарегистрирован в 28 (93%) ушах, в подгруппе А2 (30 ушей) - в 27 (90%) ушах, в подгруппе А3 (28 ушей) тест был зарегистрирован во всех исследованиях (100%). При сравнении результатов регистрации теста ПИОАЭ детей подгрупп А1, А2 и А3 достоверные различия отсутствовали.

В подгруппе Б1 (24 уха) тест ПИОАЭ был зарегистрирован в 23 (96%) наблюдениях, в подгруппе Б2 (22 уха) - у всех (100%) обследованных, в подгруппе Б3 (20 ушей) - у всех (100%) обследованных. При сравнении результатов, полученных при обследовании детей с ЗВУР и нормотрофиков 12 мес жизни достоверных различий выявлено не было.

У детей с разной степенью ЗВУР были получены следующие результаты аудиологического обследования методом ПИОАЭ. В подгруппе А1 тест ПИОАЭ не был пройден на оба уха у одного ребенка с ЗВУР II степени; не прошедших тест на одно ухо, среди них не было. В подгруппе А2 тест не был пройден на одно ухо у 1 ребенка с ЗВУР II степени и у 1 ребенка с ЗВУР III степени на оба уха. В подгруппе А3 детей, не прошедших тест ПИОАЭ, не было.

В случае прохождения теста ПИОАЭ и регистрации DP-граммы рассчитывалась мощность акустического ответа и анализировались показатели амплитуды ответа на частотах 1, 2, 4, 6 кГц (табл. 1).

Мощность ответа расценивалась как интегральный показатель акустического ответа и, по сути, представляла собой усредненное значение амплитуд ответов на всех регистрируемых частотах.

Достоверные различия в показателях мощности акустического ответа при сравнении показателей детей с ЗВУР и нормотрофиков, включенных в исследование, не выявлено.

С целью оценки функциональной активности наружных волосковых клеток отдельных участков улитки проведен статистический анализ показателей зарегистрированных амплитуд для каждой тестируемой частоты. При этом установлено, что у детей всех групп доминантное значение амплитуды регистрируется на частоте 2 кГц, а минимальное значение - на частоте 1 кГц независимо от времени обследования и сроков гестации. Полученные данные совпадают с результатами предыдущих исследований, полученных при первичном аудиологическом обследовании этого же контингента детей в 3 и 6 мес жизни [4].

При сравнении результатов аудиологического обследования детей с ЗВУР и нормотрофиков аналогичного срока гестации статистически значимые различия (р<0,05) были выявлены в 12 мес жизни у пациентов А3 и Б3 подгрупп на частоте 4 кГц.

Поскольку метод ПИОАЭ позволял исследовать только периферический отдел слухового анализатора, то для получения объективной информации о функционировании всего слухового пути у недоношенных детей с ЗВУР и нормотрофиков аналогичного срока гестации нами был использован метод регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов (ASSR).

В табл. 2

Из табл. 2 следует, что достоверные различия были выявлены только в подгруппах А1 и Б1 на частоте 500 Гц. Наибольшие пороги из всех шести подгрупп обнаружены на частоте 500 Гц. Внутригрупповой анализ позволил констатировать зависимость величины порогов от сроков гестации у детей с ЗВУР. Так, у детей подгруппы А1 значения порогов были достоверно выше (р<0,05) на частоте 500 Гц по сравнению с результатами детей подгруппы А2 и на частотах 500 Гц и 1 кГц по сравнению с данными подгруппы А3.

У детей-нормотрофиков внутригрупповых достоверных различий значений порогов ASSR выявлено не было. Эти данные совпадают с ранее полученными результатами методом ПИОАЭ [5]. Зависимость величины порогов ASSR от сроков гестации у детей с ЗВУР также отмечена в 3 и 6 мес жизни, а у нормотрофиков - только в 3 мес жизни.

Результаты исследования слуховой функции по данным ASSR представлены на рис. 2.

Результаты средних значений порогов ASSR (M±m) в дБ на частотах 500 Гц, 1, 2, 4 кГц у недоношенных детей с нормальной слуховой функцией представлены в табл. 3.

При сравнении средних значений порогов ASSR у детей с ЗВУР и нормотрофиков выявлены достоверные различия (р<0,05) в подгруппах А1 и Б1 на частоте 500 Гц. При внутригрупповом анализе выявлены различия в подгруппах А1 и А2 на частоте 500 Гц, в подгруппах А1 и А3 на частотах 500 Гц и 1 кГц.

При внутригрупповом анализе средних значений порогов ASSR у нормотрофиков достоверные различия отсутствовали.

Сравнение полученных данных ASSR с результатами обследования методом ПИОАЭ, проведенного в эти же сроки (по количеству ушей), выявило несовпадение результатов обследования в 2% случаев. В ранее проводимых исследованиях в 3 и 6 мес жизни эти различия были более выражены и составляли 18 и 3% соответственно. Это позволило сделать вывод о необходимости проведения аудиологического обследования детям с ЗВУР двумя методами в указанные сроки.

В 12 мес жизни у детей с разной степенью ЗВУР по данным ASSR снижение слуха хотя бы на одно ухо зарегистрировано в подгруппе А1 у 2 детей с ЗВУР II степени.

В подгруппе А2 снижение слуха выявлено у 1 ребенка с ЗВУР II степени. У детей из подгруппы А3 нарушений слуха выявлено не было.

По данным двух объективных методов обследования (ASSR и ПИОАЭ) снижение слуха было выявлено у 5 детей. Среди детей со II степенью ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 нед, одному ребенку был поставлен диагноз: односторонняя сенсоневральная тугоухость

I степени справа (тест ПИОАЭ пройден на оба уха), второму ребенку - двусторонняя сенсоневральная тугоухость I и II степени.

Среди детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации 32-34 нед, у одного ребенка с ЗВУР II степени имелась односторонняя сенсоневральная тугоухость III степени справа, у другого ребенка с ЗВУР III степени отсутствовала регистрация ПИОАЭ с обеих сторон, однако пороги ASSR регистрировались в норме. Среди детей-нормотрофиков у одного ребенка, рожденного в срок гестации менее 32 нед, имелась односторонняя сенсоневральная тугоухость

II степени справа.

Результаты, полученные при проведении ПИОАЭ у детей с ЗВУР и нормотрофиков в возрасте 12 мес, не различны и не зависят от сроков гестации.

В 12 мес жизни (как и в 6 мес) продолжают регистрироваться достоверные различия порогов ASSR у детей с ЗВУР и нормотрофиков, рожденных в срок гестации менее 32 нед, на частоте 0,5 кГц.

В 12 мес жизни величина порогов ASSR зависит от сроков гестации только у детей с ЗВУР. Этот факт свидетельствует о зависимости созревания слуховой функции у детей с ЗВУР от сроков гестации.

Сравнение двух объективных аудиологических методов ПИОАЭ и ASSR свидетельствует о том, что при оценке слуховой функции у детей с ЗВУР в течение первого года жизни целесообразно пользоваться сразу двумя методами, в связи с расхождением полученных результатов.

Следует обратить внимание на то, что в 1 год жизни нарушение слуха было диагностировано у детей со II и III степенями ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 34 нед. Следовательно, именно эти дети находятся в зоне риска по тугоухости и требуют динамического аудиологического наблюдения с помощью двух объективных методов (ПИОАЭ и ASSR).