В настоящее время с целью восстановления голоса после ларингэктомии все большее распространение приобретает метод трахеопищеводного шунтирования с протезированием [1, 2].

Однако голосовой протез самой современной конструкции, хотя и выполненный из биологически инертного материала, является для пациента «инородным телом». Он располагается в неасептических условиях (на стыке пищепроводного и дыхательного путей), в условиях «термостата», благоприятных для развития грибковой инфекции. Опыт показывает, что протезы выходят из строя и требуют замены не вследствие их износа, а в результате поражения грибами C.albicans и non-albicans-представителями.

Вегетации микроорганизмов поражают защитный клапан, вызывая деструкцию силикона. Больной не может адекватно питаться, что диктует необходимость замены протеза. В связи с этим средний срок службы протезов, рекомендованный фирмой-изготовителем, составляет 6-7 мес.

В настоящее время в литературе описан ряд способов, позволяющих увеличить срок службы голосовых протезов путем снижения микробной контаминации [3]. Однако они имеют ряд серьезных недостатков.

Американская фирма «Singer-Blom» (1998) рекомендовала пациентам ежедневно удалять голосовой протез и промывать его растворами антисептиков [4]. Однако эта методика могла быть применима только для первого поколения протезов, которые присутствуют в организме больного не постоянно, а устанавливаются лишь на время фонации. Также следует отметить, что при повторной установке протеза в шунт возможен ряд осложнений - травма, кровотечение, аспирация протеза в дыхательные пути. Больной должен иметь для этого специальные навыки и хорошее зрение. Кроме того, извлечение протеза из трахеопищеводной фистулы требует особых асептических условий, которые невозможно создать в быту, а ежедневное посещение пациентами врача нереально.

Малые размеры и постоянство использования являются несомненным достоинством современных протезов: ни больной, ни окружающие не замечают его во время использования.

Одной из последних разработок шведской фирмы «Atos» (2006) была конструкция протеза, отличающаяся тем, что в корпус и клапан устройства вмонтированы серебряные вкладки, обладающие антисептическими свойствами. При использовании протезов этой генерации удалось увеличить срок эксплуатации на 2 мес [5]. При этом стоимость самого протеза также возросла в 2,5 раза, что делает невозможным его использование для большинства российских больных по экономическим соображениям.

Опыт показал, что создание подобной конструкции протеза несколько улучшило его акустические и временны`е характеристики, но не устранило сам патогенетический механизм грибкового поражения.

Учитывая известные микробиологические особенности флоры полости рта, пищепроводного и дыхательного тракта у онкологических больных, длительно получающих лечение химиопрепаратами и кортикостероидами, развитие кандидоза слизистой оболочки является неизбежным процессом [6, 7]. Следовательно, наиболее перспективным направлением в решении данной проблемы является профилактика развития и контаминации грибов в пищепроводном тракте и в полости протеза [8-12].

С целью профилактики кандидоза и для увеличения сроков службы голосовых протезов нами был разработан способ превентивного воздействия на зону протеза, полость рта и трахеостому, а также мероприятия, направленные на снижение микробной контаминации дыхательных и пищепроводных путей. Способ включает использование 3% перекиси водорода для обработки полости протеза (при этом выделяется активный кислород, препятствующий образованию биопленок), регулярное использование мирамистина для профилактики вторичной бактериальной инфекции, а также противогрибковые препараты: 3% раствор кандида для обработки протеза и ирунин 1 раз в

6 мес per os. В дополнение к этому разработан ряд гигиенических мероприятий и пищевых рекомендаций. При соблюдении этих принципов удалось увеличить средний срок эксплуатации протезов до 12 мес.

На протяжении 2 лет в качестве профилактического и лечебного средства, предупреждающего возникновение и развитие грибковой инфекции, нами используется сыворотка молочная, обогащенная лактатами (патент №2412604 от 27.02.2011) [14-17], с последующим низкотемпературным сгущением и сушкой. Она содержит сывороточный белок, олигопептиды и свободные аминокислоты, макро- и микроэлементы (К, Na, Ca, Mg, Zn, Mn, Cr, Ni, Se); витамины (А, K, D, Е, С, гр. В, РР). Препарат не содержит гормонов, антибиотиков, генно-модифицированных и искусственных добавок. Все его компоненты имеют природное происхождение.

Сыворотка содержит высокое количество жизнеспособных молочнокислых бактерий до 7·100 000 КОЕ/г (в то время как известные современные аналоги - лактофайбер, ацидофилюс, бифидофилюс, трилакт, нарины-форте - лишь 3,2-3,6·100 000 КОЕ/г). Содержание лактата кальция в 100 г гидролактива достигает 73,3 г. За счет этого в сыворотке содержится уникальный комплекс лактобактерий Lactobacillus acidophilus, L. longum, L. сasei и L. рlantarum.

Живые культуры лактобактерий образуют собственную биопленку на слизистой оболочке глотки и пищевода и по принципу конкуренции препятствуют формированию биопленок патогенными микроорганизмами. Молочная кислота, выделяемая лактобактериями, способствует угнетению гнилостной микрофлоры. Это способствует снижению эндотоксикоза и лучшему перевариванию пищи.

Лактобактерии также вырабатывают бактерицидные и бактериостатические вещества, обладающие поливалентным действием на грамположительную и грамотрицательную бактериальную флору орофарингеальной зоны и пищеварительного тракта (что подтверждается контрольными бактериологическими исследованиями у пролеченных больных) [18].

Препарат обладает и радиопротективными свойствами, что актуально для пациентов, получающих и/или получавших лучевую терапию.

Наряду с лактатом кальция препарат содержит набор жизненно важных минеральных веществ - калий, натрий, фосфор, магний и микроэлементы в форме органических природных соединений, что обеспечивает их высокую усваиваемость.

Наличие в продукте живых лактобактерий в высокой концентрации вместе с лактатом кальция и молочной кислотой обеспечивает стабилизацию работы желудочно-кишечного тракта и оказывает положительный эффект в плане коррекции дисбактериоза [19].

Разработанный нами способ осуществляют следующим образом.

В качестве терапевтического средства используют сыворотку молочную обогащенную.

После ларингэктомии и установки голосового протеза с первого дня больные полощут полость рта свежеприготовленным раствором гидролактива. Раствор готовят непосредственно перед применением (ex tempore) в соотношении 20-25 г сухого вещества на 150 мл теплой воды.

После удаления зонда, как правило на 14-16-е сутки, ежедневно 2 раза в день утром и вечером больные готовят раствор препарата в такой же пропорции, а затем медленно выпивают его через коктейльную трубочку, наклонив голову и туловище вперед. При этом происходит обработка препаратом задней части протеза, расположенной в пищеводе, обрабатываются стенки глоточно-пищеводного сегмента и пищевода (непосредственная зона функционирования протеза).

Раствором, приготовленным по такой же методике, больные полощут полость рта после каждого приема пищи, но не реже трех раз в день. Кроме того, при помощи специальной щеточки, прилагаемой к протезу, обрабатывают и полость протеза, а также зону защитного клапана.

В случае, если больному протез был установлен отсроченно (через несколько месяцев или лет после удаления гортани), полоскание полости рта и обработку протеза начинают с первых суток после операции по описанной методике.

Лечение описанным способом проведено у 73 больных раком гортани и гортаноглотки III-IV стадии в отделении опухолей головы и шеи Московской городской онкологической больницы №62. Все они проходили в первом этапе лучевую и химиотерапию и являлись хроническими носителями грибковой инфекции. На втором этапе им была выполнена ларингэктомия с голосовым протезированием.

При использовании описанной методики удалось значительно улучшить внутреннюю микологическую среду в орофарингеальной зоне, что доказано не только клинически, но и бактериологическими исследованиями посевов из зева и протезов.

В результате применения данной методики нам удавалось значительно увеличить сроки эксплуатации голосовых протезов до 18-20 мес.

Положительный эффект действия препарата, несомненно, обусловлен его физико-химическими свойствами. Соотношение компонентов, входящих в его состав, благоприятно сказывается на функционировании всего желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, предложенный способ позволяет обеспечить патогенетическую профилактику развития и контаминации грибковой инфекции в пищепроводном тракте, а также в голосовом протезе путем воздействия на эпителий глотки и пищевода живых молочнокислых бактерий в высокой концентрации.

Больной К., 50 лет, сотрудник банка, поступил в отделение опухолей головы и шеи МГОБ №62 с диагнозом: рак гортани III стадии. Пациент считал себя больным с июля 2006 г., когда появилась охриплость, а затем затруднение дыхания. К врачу обратился лишь в декабре 2006 г., был установлен диагноз рака гортани III стадии, осложненный стенозом гортани II стадии.

По жизненным показаниям 27.12.06 больному выполнили удаление гортани (ларингэктомия), сформировали постоянную трахеостому. Гистологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак с прорастанием всей толщи стенки гортани.

Послеоперационный период осложнился нагноением раны, формированием глоточного свища. Больной длительно получал несколько курсов антибактериальной терапии. При бактериологическом исследовании мазков из глотки высевалась микстинфекция, включавшая грибковые и бактериальные возбудители. Учитывая относительно молодой возраст больного и социальный статус, вопрос восстановления речи обсуждался с самого начала. Однако в связи с распространенным опухолевым процессом и нагноением в ране голосовое протезирование решено было осуществить отсроченно.

Через 6 мес после ларингэктомии, после полного заживления глотки 16.06.07 больному было выполнено голосовое протезирование. Протез прослужил пациенту

4 мес и был удален в связи с поражением клапанного аппарата колониями грибов. При бактериологическом исследовании были высеяны Саndida albicans, Candida tropicalis и Candida crusei, обладающие выраженной природной устойчивостью ко всем антимикотическим препаратам. Больному было проведено мощное противогрибковое лечение препаратами группы азолов, а также ирунином, а затем установлен новый голосовой протез. Он прослужил пациенту 3 мес, несмотря на то что больной тщательно соблюдал принципы гигиены и выполнял все рекомендации по уходу. В течение 3 лет больному производилась замена протезов каждые 3 мес. В сентябре 2009 г. пациент начал использовать для профилактики и лечения препарат по разработанной методике. На фоне его приема значительно улучшилось качество голоса (за счет отсутствия грибковых вегетаций на защитном клапане протеза), а при контрольных бактериологичских анализах роста грибковой флоры в глотке, в пищеводе и в полости не получено. Больной продолжал успешно использовать протез в течение 20 мес. Вернулся к прежней работе и полностью социально реабилитирован.