Изучение роли мышц среднего уха в генезе отиатрических болезней имеет давнюю историю [1]. В культовом руководстве Х. Вульштейна, изданном в СССР в 1972 г., указывается, что «действие обеих мышц, с одной стороны, заключается в предупреждении искажений звучания в слабо связанной системе слуховых косточек при больших интенсивностях звука, с другой - в защите против воздействия шума почти исключительно для частот до 1 кГц» [2]. Отличалось значение стременной мышцы и мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani, MTT), в возможном генезе оталгии, ушного шума, болезни Меньера и сенсоневральной тугоухости [3]. МТТ берет свое начало от хрящевой части евстахиевой трубы и заканчивается сухожилием, которое прикрепляется к рукоятке молоточка, поблизости от его шейки. Иннервируется от нижнечелюстной ветви тройничного нерва и участвует в демпфировании (уменьшении колебаний) барабанной перепонки.

В последние годы появились, на наш взгляд, очень интересные работы по изучению роли MTT в норме и патологии и клиническому применению этих представлений.

В отличие от стременной мышцы, громкий звук не является адекватным стимулом для MTT. Ее сокращения могут быть вызваны прикосновением к лицу [4], электрической стимуляцией языка [5], потоком воздуха в орбитальную область [5, 6], глотанием [7] и громкой фонацией [8]. Отдельно следует указать, что мышца сокращается при испуге [9]. Стимуляция мышцы приводит к ослаблению передачи низкочастотных звуков [10], соответственно, длительное сокращение может приводить к небольшой низкочастотной кондуктивной тугоухости и, возможно, к минимальному повышению костных низкочастотных порогов [11].

Важным для понимания представляются следующие соображения: 1) в настоящее время невозможно однозначно оценить изменения, вызванные изолированным (без стременной мышцы) сокращением MTT, а при патологических состояниях мышцы могут сокращаться одновременно; 2) тонические, в отличие от клонических, сокращения гораздо сложнее зафиксировать инструментально. В этой связи представляет интерес экспериментальное исследование M. Bance и соавт. [11]: лишь у 2 добровольцев (к сожалению, авторы не указывают, сколько их было всего) удалось регистрировать изменения параметров тимпанограммы - уменьшение статической податливости при неизменном давлении в барабанной полости при разных видах стимуляции MTT. Результаты исследования на двух височных костях оказались аналогичными. Впрочем, представляется, что влияние сокращений MTT на тимпанометрию [11, 12], в том числе в многочастотную, остается неясным в плане дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями среднего уха.

Однозначным представляется факт невозможности микроотоскопически оценить изменения барабанной перепонки при стимуляции MTT в клинической практике. Вывод сделан на основании экспериментальных исследований на 5 височных костях, в ходе которых усилия прикладывались или к самой мышце, или к ее сухожилию, или к шейке молоточка. При этом отоскопические изменения, например втяжение в области umbo, были столь незначительны, что на практике они вряд ли будут замечены [13]. К такому же выводу пришли M. Bance и соавт. [11].

С клинической точки зрения представляет интерес связь между патологическим сокращением MTT и болезнью Меньера, миоклонусом мышц среднего уха и синдромом тоничной мышцы, напрягающей барабанную перепонку (tonic tensor tympani syndrome, TTTS).

Заслуживает внимания идея пересечения сухожилий стременной мышцы и MTT для облегчения течения болезни Меньера: тенотомия (рассечение сухожилия) мышц среднего уха исключает рефлекторное сокращение, что позволяет цепи слуховых косточек колебаться свободнее и таким образом уменьшает усугубление гидропса лабиринта [14]. B. Loader и соавт. [15] оценили результаты операции у пациентов с подтвержденной болезнью Меньера (definite Ménière’s disease в соответствии с рекомендациями Американской Академии оториноларингологии - хирургии головы и шеи, AAO-HNS, 1995 г.) и неэффективным консервативным лечением. Авторы наблюдали статистически достоверный положительный эффект по результатам опросника DHI (Dizziness Handicap Inventory) у 40 из 42 оперированных пациентов, у 1 пациента состояние не изменилось, и у 1 индекс DHI ухудшился.

Кроме того, авторы пришли к выводу, что указанный опросник является хорошим прогностическим инструментом: чем выше предоперационный индекс, тем более эффективным может быть хирургическое вмешательство.

Привлекательность операции заключается в отсутствии прямого разрушающего воздействия на лабиринт; во всяком случае, негативный эффект не описан [14].

Менее оптимистичные выводы сделаны С. de Valck и соавт. [16] при сравнении результатов тенотомии мышц среднего уха с интратимпанальным введением гентамицина у 9 пациентов и только интратимпанального введения гентамицина - у 15 пациентов. Эффект оценивался по данным опросников (влияние головокружения на качество жизни, частота приступов и их интенсивность и зрительная аналоговая шкала ушного шума). Хотя положительный результат достигнут в обеих группах, значимой разницы между группами не прослеживалось. Таким образом, в исследовании не удалось выявить дополнительного преимущества тенотомии MTT и стременной мышцы, по сравнению только с введением гентамицина интратимпанально пациентам с болезнью Меньера.

Миоклонус мышц среднего уха клинически проявляется одно- или двусторонним пульсирующим шумом, иногда он описывается пациентами как пощелкивания или стрекотание кузнечика. Известны случаи, когда этот шум можно выслушать фонендоскопом, т.е. он является объективным. Мы наблюдали пациента с жалобами на щелчки в ушах, которые провоцируются громкими звуками или самим больным, а также ухудшением разборчивости речи в шуме. Указанные жалобы беспокоят в течение полугода. Нам удавалось услышать эти щелчки в сурдокамере и зафиксировать их в decay-режиме регистрации при заведомо тихом стимуле, не вызывающем акустического рефлекса.

Очевидно, что это шум не сосудистой природы, а вызван сокращениями нескольких мышц, в том числе мягкого неба, которые имеют общую иннервацию с MTT и, кроме того, сухожилия m. tensor veli palatini и m. tensor tympani имеют общие волокна [10]. Терминология этого состояния и взгляды на его генез в большой степени зависят от специальности авторов (неврологи, психиатры, оториноларингологи). Лечение (рассечение мышц среднего уха, денервация ботулинотоксином, медикаментозное лечение, тиннитус-маскеры и психотерапия) носит эмпирический характер, и нет данных о его эффективности [17]. Во всяком случае, представляется полезным внимательно проводить фарингоскопию у пациентов с описанным выше шумом и рекомендовать консультацию невролога ввиду частой ассоциации этого шума с парезами, гиперкинезами, психическими особенностями личности.

Синдром тоничной мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Это - патологическое состояние, при котором снижается порог появления рефлекса, в результате чего мышца продолжительное время пребывает в сокращенном состоянии или возможен частый ее спазм [3, 18].

I. Klockhoff [18] предполагал, что это приводит к вдавливанию стремени в овальное окно и, следовательно, к повышению перилимфатического давления. Клиническими проявлениями синдрома тоничной мышцы, напрягающей барабанную перепонку, являются щелчки и ощущение заложенности или хлюпанья в ухе, возможно легкое головокружение, периодически ощущение глухого или искаженного слуха, снижения разборчивости речи [19], болезненность, онемение в ухе или околоушной области (что обусловлено раздражением тройничного нерва) [20].

TTTS может быть вызван неожиданным громким звуком. В литературе такое состояние определяется как акустический шок (acoustic shock). Он был описан у сотрудников call-центров, которые более подвержены ему в силу использования телефонных оголовников [3, 21].

О возможном существовании связи между TTTS и жалобами пациентов на заложенность и болезненность в ушной области без органической ушной патологии высказываются P. Jastreboff и J. Hazell [22] и M. Westcott [3]. С другой стороны, L. Ramirez и соавт. [23] изучали связь между патологией височно-нижнечелюстного сустава и вторичными ушными симптомами (оталгия, ушной шум, ухудшение разборчивости речи, заложенность) на основе метаанализа карт 12 436 пациентов, вошедших в 49 исследований. Важную роль авторы отводят дисфункции тройничного нерва и вовлечению MTT. По данным

M. Westcott [3], у этих пациентов с TTTS не встречается гиперакузия.

Авторы работ едины во мнении, что на сегодняшний день патогномоничных признаков нет и заподозрить синдром можно лишь по сочетанию клинических находок. В этой связи заслуживает внимания обширное исследование M. Westcott и соавт. [3], нацеленное на изучение распространенности этого состояния. В это исследование вошли 345 пациентов 8 клиник в Австралии, Новой Зеландии, Испании и Бразилии, специализирующихся на лечении ушного шума и гиперакузии. Из исследования были исключены больные с патологией наружного, среднего, внутреннего уха, а также ретрокохлеарной патологией, которая могла бы стать очевидной причиной шума и другой отиатрической симптоматики. У половины пациентов, которые, по мнению авторов, страдали TTTS, отмечалось снижение слуха. Половина больных страдала только ушным шумом, 42,3% - шумом и гиперакузией и 8,4% - только гиперакузией. 24,1% пациентов, вошедших в исследование, связывали появление симптомов с внезапным, неожиданным для них громким звуком. На основе статистической обработки авторы пришли к выводу, что распределение симптомов, обусловленных TTTS, отличается от такового, не обусловленного этим синдромом.

Нам не удалось найти практических рекомендаций по ведению этих пациентов. Например, в указанном выше исследовании M. Westcott [3] реабилитация проводилась также, как и другим пациентам, страдающим ушным шумом, гиперакузией или оталгией. Поскольку имеются данные, что функция мышц среднего уха находится под влиянием серотонинергических структур мозга, согласующих их тонус с эмоциональным состоянием [24], фармакотерапия представляется допустимой в особо трудных случаях.

Несмотря на отсутствие четких клинических и инструментальных признаков TTTS, отличий от миоклонуса мышц мягкого неба, некоторую умозрительность и размытость критериев этого состояния, иметь представление о синдроме является весьма полезным для практикующего оториноларинголога и сурдолога, которые периодически встречаются с пациентами, предъявляющими такие «невнятные» жалобы, прошедшие курсы «традиционного» лечения (по нашим наблюдениям, весьма популярны пневмомассаж, продувание по Политцеру и пр.).