В структуре патологии ЛОР-органов заболевания уха занимают 31,5%, а на долю хронического гнойного среднего отита (ХГСО) приходится 27,2% [1]. Распространенность его составляет от 2,6 до 39,2 случая на 1000 взрослого населения, а в различных возрастных группах - от 15,3 до 52,0 или 0,8-4% среди всего населения [2-5].

В настоящее время туботимпанальная форма (мезотимпанит) встречается у половины больных ХГСО. У 50% пациентов с ХГСО наблюдается вялотекущее катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха (мукозит), патоморфологически проявляющийся гиперпластическими процессами в ее собственной пластинке и гиперсекрецией покровного эпителия [6-9]. Точных сведений о распространенности ХГСО с мукозитом в литературе нет. Отсутствие тенденции к уменьшению числа больных ХГСО и развитие мукозита слизистой оболочки барабанной полости многие авторы связывают с высокой заболеваемостью населения вирусными инфекциями; патологией носа, пазух и носоглотки, ведущей к нарушениям тубарных функций; нерациональной антибактериальной терапией, приводящей к появлению антибиотикорезистентных штаммов; увеличением распространенности аллергических заболеваний; неадекватным отношением пациентов к своему заболеванию и проведением необоснованных по объему санирующих операций [5, 6, 9-14]. Более того, появилось понятие «мукозит» и в отношении патологии полости носа. На основании этого строится современная концепция щадящей интраназальной хирургии околоносовых пазух [15].

По данным многих авторов [16-19], при длительном течении ХГСО можно встретить сочетание катарального воспаления слизистой оболочки с участками фиброзирования, тимпаносклероза, кариеса и холестеатомы, что свидетельствует о динамике хронического воспаления и его исходах. Так, в недавних исследованиях у больных туботимпанальной формой ХГСО при длительности заболевания более 10 лет выявлена холестеатома в 36-40%, признаки мукозита - в 22-52%, тимпаносклероза - в 14-20%, тимпанофиброза - в 4% и даже фистула лабиринта. Такой полиморфизм проявлений затрудняет четкое разграничение клинических форм ХГСО (доброкачественный или нет) и объясняет активную хирургическую тактику в каждом случае заболевания [6, 20-22].

Одним из методов, который позволяет объективно, прижизненно и неинвазивно обнаружить патологические изменения в височной кости, детали и особенности ее строения, является компьютерная томография (КТ). Возможности выявления морфологического субстрата хронического воспалительного процесса в полостях среднего уха методом КТ посвящено много работ [23-26]. К сожалению, точно определить характер патологического субстрата (холестеатома, фиброз, грануляции, экссудат, гной) даже с помощью денситометрического метода не представляется возможным. Эти изменения можно лишь заподозрить по вторичным КТ-признакам. Так, чувствительность метода КТ височных костей для грануляционной ткани составляет 78%, а специфичность - 32% [21]. Вероятно, по этой причине в литературе отсутствуют данные о рентгенологических проявлениях мукозита и его динамике у больных ХГСО. В то же время подчеркивается ценность предоперационной КТ височных костей у пациентов с ХГСО при планировании хирургического подхода, что способствует меньшему объему операции и большей его функциональной направленности, особенно при вялотекущем отите [21, 24, 26, 27].

Таким образом, понимание закономерностей развития воспалительного процесса, в частности значения мукозита при ХГСО, позволяет определить возможные причины развития этой формы отита, его клиническую, патоморфологическую, цитологическую и кристаллографическую характеристики, а также методы консервативного и хирургического лечения [6, 9, 10, 28-31]. В то же время сегодня отсутствуют данные о распространенности мукозита у больных ХГСО и особенностях его рентгенологических проявлений.

Цель исследования - определить распространенность мукозита и его рентгенологические проявления у больных ХГСО.

В исследование включены 390 пациентов с ХГСО, которые поступили в клинику в 2012 г. с диагнозом мезотимпанит (вне обострения заболевания) для проведения тимпанопластики, а также 85 больных ХГСО (91 ухо), оперированных в 2003-2011 гг., у которых на основании жалоб, анамнеза заболевания и данных отомикроскопии выявлен мукозит I и II (у 51) и III степени (у 34).

Отомикроскопию выполняли с помощью микроскопа Carl Zeiss (Германия), используя 8-кратное увеличение. При отомикроскопии оценивали цвет барабанной перепонки и ее толщину, наличие опознавательных пунктов, перфорации, локализацию и размеры последней, состояние краев перфорации; отделяемое в барабанной полости, его характер и количество; состояние видимой слизистой оболочки барабанной полости, ее цвет, толщину (т.е. степень выраженности мукозита). I степень мукозита проявлялась небольшим отеком розовой слизистой оболочки слуховой трубы, мезо- и гипотимпанума со скудным слизистым отделяемым; при II степени - отек был более выражен, слизистого отделяемого больше, отмечалась умеренная гиперемия слизистой оболочки; при III степени выявлялось «подушкообразное» утолщение бледной ригидной слизистой оболочки с густым слизистым отделяемым [6, 9, 10, 27, 29, 31].

КТ височных костей у 85 больных ХГСО с мукозитом осуществляли после местной антисептической и гормональной терапии в коронарной (фронтальной), аксиальной (поперечной) и сагиттальной (косой) проекциях при шаге срезов 1-0,6 мм. Оценивались костные структуры височной кости, состояние цепи слуховых косточек, пневматизация барабанной полости, антрума, клеток сосцевидного отростка и характер патологического субстрата в этих областях [24].

У 216 (55,4%) из 390 больных ХГСО отомикроскопические изменения слизистой оболочки барабанной полости, характерные для мукозита, отсутствовали, мукозит I степени наблюдался у 100 (25,6%) пациентов, мукозит II степени - у 73 (18,7%) и III степени - у 1 (0,3%) обследованного. Таким образом, признаки мукозита были диагностированы у 44,6% больных ХГСО.

Из 85 больных (91 ухо) ХГСО мукозит I степени по данным отомикроскопии наблюдался в 30 случаях, II - в 24 и III - в 37. Выполнение КТ височных костей у некоторых пациентов в момент обострения и через 3-6 мес после него показало выраженную динамику восстановления пневматизации барабанной полости и антрума за счет уменьшения воспаления слизистой оболочки среднего уха. Так, в 30 случаях ХГСО с мукозитом I степени вне обострения, по данным КТ, отмечалась хорошая воздушность барабанной полости, адитуса и антрума по сравнению с данными в период обострения (рис. 1 на цв. вклейке, рис. 2).

В 24 случаях ХГСО с мукозитом II степени (по данным отомикроскопии) отмечалось снижение пневматизации барабанной полости и антрума за счет патологического субстрата вдоль стенок этих анатомических образований (рис. 3 на цв. вклейке, рис. 4).

В 37 случаях ХГСО с мукозитом III степени (по данным отомикроскопии) при КТ височных костей отмечалось выраженное снижение пневматизации барабанной полости за счет патологического субстрата в области медиальной ее стенки вплоть до образования полипа. Как правило, клетки сосцевидного отростка были также заполнены патологическим субстратом с наличием воздушного просвета в проекции антрума без признаков деструкции стенок (рис. 5 на цв. вклейке, рис. 6).

Таким образом, признаки мукозита у больных ХГСО, поступающих для тимпанопластики, выявляются в 44,6% случаев, что необходимо в обязательном порядке учитывать при планировании операции, так как они значительно влияют на эффективность тимпанопластики и определяют методику ее выполнения.

Выполнение КТ височных костей у больных ХГСО в период обострения оправдано только при наличии осложненного течения заболевания. В других случаях это исследование необоснованно расширяет показания к санирующему вмешательству на височной кости при этом процессе. С учетом полученных данных не оправдана КТ височных костей у больных «сухим» перфоративным средним отитом при отсутствии данных о холестеатоме среднего уха. В то же время КТ височных костей (с толщиной среза 0,6 мм), выполненная вне обострения у больных ХГСО с мукозитом, позволяет получить истинную картину состояния структур этой области и влияет на выбор хирургического доступа и объем операции.

При I степени мукозита в период обострения на КТ выявляется нарушение пневматизации полостей среднего уха, практически полностью исчезающее в период ремиссии. Деструктивные изменения слуховых косточек и стенок барабанной полости не характерны для этой стадии заболевания. При II степени мукозита в дополнение к описанному выше нарушению пневматизации полостей среднего уха могут присоединяться деструктивные изменения слуховых косточек, часто в сочетании с их дислокацией. При III степени мукозита нарушение пневматизации полостей среднего уха определяется на КТ не только в период обострения, но и в период ремиссии, локализуется преимущественно в гипомезотимпанальной области и часто сопровождается полипозным образованием. При этой стадии мукозита характерны не только деструктивные изменения элементов цепи слуховых косточек, но и стенок барабанной полости.