Вестибулярные нарушения занимают важное место среди заболеваний ЛОР-органов, приводящих к ограничению или полной утрате трудоспособности больных. Головокружение, расстройство равновесия, сопровождающие их вегетативные реакции лишают больного возможности выполнять профессиональные обязанности, делая его зависимым от посторонней помощи в обиходе, и, по данным многих авторов, существенно снижают качество жизни [1—5]. У таких пациентов часто возникают тревожность и депрессия, однако достоверной корреляции между степенью вестибулярной дисфункции и выраженностью проявлений депрессии выявлено не было [6].

Клинические проявления депрессии, выявленные при использовании опросника ADS-L, имеются у 16% пациентов с вестибулопатией центрального и периферического генеза. Из них большинство приходится на центральную вестибулярную патологию: вестибулярную мигрень и фобическое позиционное головокружение, однако периферические вестибулярные заболевания также в ряде случаев сопровождаются депрессивными состояниями [7].

Очевидно, снижение качества жизни таких пациентов связано с хроническим стрессом, вызываемым и поддерживаемым мучительными симптомами вестибулярной дисфункции. Связь между вестибулярной дисфункцией и стрессом имеет под собой и нейрофизиологический механизм, основанный на центральном взаимодействии между вестибулярными структурами и вегетативной нервной системой [8, 9].

В многочисленных зарубежных и отечественных исследованиях выявлены изменения уровня β-эндорфина у пациентов, страдающих депрессией, что может являться компенсаторной реакцией в ответ на стресс [10—15]. В популяции концентрация β-эндорфина в плазме составляет менее 20 нг/л [16].

Отмечается рост уровня β-эндорфина плазмы с нарастанием патологических изменений во внутреннем ухе при болезни Меньера [16, 17]. Связь β-эндорфина с патологией внутреннего уха также отмечена в исследовании Э.Т. Гаппоевой и соавт. [18]. При минно-взрывной травме ЛОР-органов в первые две недели после травмы наблюдалось повышение концентрации β-эндорфина плазмы в 2—2,5 раза. В то же время при обследовании пациентов, страдающих ушным шумом, не выявлены существенные корреляции между биохимическими маркерами и психометрическими показателями [19].

Актуальным остается вопрос об объективной оценке психоэмоционального статуса пациентов с вестибулярной дисфункцией для улучшения протоколов и методов лечения на основе комплексного мониторинга их состояния.

Цель исследования — оценить наличие и выраженность тревожных и депрессивных проявлений у пациентов, страдающих вестибулярной дисфункцией до и после медикаментозной и физической реабилитации.

Наблюдение проводили с соблюдением современных этических норм. Обследованы 20 пациентов, страдающих приступами головокружения различного генеза и находившихся на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы. Группа Б.М. — болезнь Меньера I—III стадий (H81.0 по МКБ10), n=8 (5 мужчин, 3 женщины в возрасте 52,7±12,5 года). Группа ВБН — дисциркуляторная энцефалопатия с вестибуло-атактическим синдромом, обусловленная вертебрально-базилярной недостаточностью (G45.0 по МКБ10), n=8 (4 мужчины, 4 женщины в возрасте 53,2±19,5 года). Отдельно анализировали клинические и лабораторные показатели 2 пациентов (мужчина 23 лет и женщина 29 лет) с диагнозом «вестибулярный нейронит» (ВН) в стадии компенсации (H81.2 по МКБ10) и 2 пациентов (мужчина 60 лет, женщина 50 лет), страдающих вестибулярной мигренью (ВМ) (G43.1 по МКБ 10). Для верификации диагноза по показаниям больным проводили тональную пороговую аудиометрию, электрокохлеографию, дегидратационный тест, магнитно-резонансную томографию головного мозга, дуплексное сканирование сосудов головы и шеи, консультацию невролога.

Пациенты получали лечение согласно действующим медико-экономическим стандартам. При этом проводили тренинги с биологической обратной связью по опорной реакции [20] с применением стабилометрической системы ST-150.

Диагностика и мониторинг. В рамках исследования всем больным проводили видеонистагмографию на приборе фирмы «Interacoustics» (Дания), стабилометрию на стабилометрической системе ST-150 («Биомера», Москва), определение уровня депрессии с использованием шкалы депрессии Гамильтона (HDRS-17) и шкалы тревожности и депрессии HADS [20, 21], определение β-эндорфина плазмы крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). Лабораторные исследования проводили с использованием микропланшетного фотометра Thermo Scientific Multiscan EX («Thermolabsystems», Финляндия). Применяли реактивы для определения уровня β-эндорфина плазмы фирмы «Peninsula» (США). Использовали одноразовые пробирки. После центрифугирования пробы накапливали в морозильных камерах (–30 ^оС). Для транспортировки проб использовали специальный термос, охлаждаемый жидким азотом.

Для ИФА использовали образцы плазмы объемом не менее 2 мл. Забор крови производили в утренние часы одноразовым инструментом в одноразовые пробирки. Осуществляли центрифугирование свежих образцов и заморозку в холодильной камере при температуре –30 ^оС. Хранили образцы при данной температуре до передачи на анализ не более 45 сут. Транспортировку проб осуществляли с необходимыми мерами предосторожности, исключающими размораживание или любое повреждение либо загрязнение проб. Подготовку и применение реактивов проводили согласно рекомендациям производителя («Peninsula», США). Все пробы анализировали по единому протоколу. Расчет показателей проводили с использованием штатного обеспечения.

Обследование пациентов проводили до и после курса 10-дневной консервативной терапии.

При статистической обработке данных в описательной статистике применяли медиану, нижний и верхний квартили. Связь психометрических и биохимических показателей оценивали с применением регрессионного анализа. При сравнении независимых выборок применяли критерий Манна—Уитни, связанных — критерий знаков.

Уровень β-эндорфина плазмы, тревожность по шкале Гамильтона, тревожность по шкале HADS (HADS A), депрессия по шкале HADS (HADS D), скорость медленной фазы спонтанного нистагма (СМФ SpNy), асимметрия по лабиринту в калорической пробе (UW), дирекционное преобладание в той же пробе (DP), стабилометрический показатель энергозатрат (Ei) с открытыми и закрытыми глазами до курса консервативной терапии представлены в таблице.

Уровень β-эндорфина плазмы варьировал от 1 до 934 нг/л. Исходные его значения в сравниваемых группах статистически не различались в силу того, что в группе БМ разброс значений в сторону увеличения был достаточно велик (см. значения медианы в таблице). Это в свою очередь обусловлено различной частотой приступов и давностью последнего приступа БМ у пациентов, поступавших на госпитализацию. Сопоставление психометрических, нистагмометрических и стабилометрических показателей также не выявило достоверных различий исходного состояния между группами БМ и ВБН.

У 1 пациента с диагнозом «вестибулярный нейронит» в стадии компенсации начальная концентрация β-эндорфина составила 1 нг/л, у второй пациентки с тем же диагнозом достигла 168 нг/л при верхней границе нормы в 20 нг/л. В беседе с пациенткой были выявлены чрезвычайная тревожность по поводу своего здоровья и подавленность в связи с незнанием сущности заболевания и негативным психологическим настроем на его исход. Максимальные значения концентрации β-эндорфина были выявлены у пациентов, страдающих мигренозным головокружением (438 и 934 нг/л у мужчины и женщины соответственно).

Психометрические показатели у пациентов с различными нозологиями распределились следующим образом: при ВМ имели место субклиническая тревожность и депрессия, при БМ и ВБН они отмечались лишь у части пациентов, а при ВН у пациента-мужчины психометрические показатели были в норме, у женщины отмечались субклиническая тревожность и депрессия.

SpNy, показатели калорической пробы и индекс энергозатрат на поддержание равновесия варьировали в группах БМ и ВБН без существенного различия (см. таблицу). При ВН СМФ SpNy и UW в битермальной калорической пробе были существенно выше, чем при ВМ (4,7°/с и 42% и 0,8°/с и 16% соответственно), что закономерно. DP калорического нистагма и стабилометрия не выявили существенных различий.

Динамика уровня β-эндорфина плазмы во время лечения была у 14 пациентов из 20 однонаправленная. На фоне консервативной медикаментозной терапии за 10 дней концентрация β-эндорфина снижалась на 10—88%. В двух случаях она не изменялась, оставаясь в пределах нормы, а в 4 случаях резко возрастала на 82—92%. Рост уровня β-эндорфина отмечался у 1 пациента, страдающего ВМ и перенесшего приступ между взятием проб, и у 3 пациентов с диагнозом БМ в аналогичной ситуации. Именно разнонаправленные изменения уровня β-эндорфина при БМ обусловили высокий разброс его значений в группе и, как следствие, статистически недостоверные различия с фоном. В группе ВБН было выявлено достоверное уменьшение концентрации β-эндорфина и снижение уровня тревожности и депрессии (см. таблицу).

Регрессионный анализ по фоновым результатам всей обследованной выборки (n=20) без деления по группам проводился с целью выявления возможных взаимосвязей уровня β-эндорфина плазмы с психометрическими и вестибулометрическими данными (рис. 1). Была выявлена взаимосвязь уровня β-эндорфина плазмы со всеми тремя психометрическими шкалами: тревожности Гамильтона, тревожности HADS и депрессии HADS. Корреляции уровня β-эндорфина с показателями нистагмометрии и стабилометрии не было.

Для того чтобы выяснить, есть ли взаимосвязь β-эндорфина плазмы с тяжестью вегетативных симптомов при вестибулярных нарушениях, всех пациентов сгруппировали в зависимости от выраженности вегетативных проявлений во время головокружения: у 4 человек оно не сопровождалось вегетативными симптомами; 7 человек жаловались на тошноту, рвоты не было; 8 человек отмечали рвоту во время приступа головокружения.

Сопоставление уровня β-эндорфина плазмы в сформированных группах показало достоверное различие этого показателя между группой без вегетативных проявлений и двумя группами с вегетативными проявлениями различной степени выраженности (рис. 2). Учитывая его выявленную связь с уровнем тревожности и депрессии, можно сделать вывод о взаимосвязи тревожно-депрессивных проявлений и наличия вегетативных симптомов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что, во-первых, не все виды вестибулярных расстройств приводят к возникновению тревожности и субдепрессивного состояния, а лишь те из них, которые связаны с тяжелыми рецидивирующими вегетативными проявлениями. Во-вторых, между степенью тревожных и депрессивных проявлений и уровнем β-эндорфина плазмы существует прямая взаимосвязь, что подтверждает его роль как маркера стрессовых состояний. Наибольшие значения концентрации β-эндорфина в плазме были выявлены у пациентов, страдающих вестибулярной мигренью, что подтверждается другими исследованиями [21]. Вероятно, это связано с активацией антиноцицептивной системы в ответ на приступы мигренозной краниалгии.

Учитывая динамику показателей в клинике, можно сделать вывод об определенной инертности изменений β-эндорфина по отношению к приступам головокружения, что требует отдельных исследований и должно приниматься во внимание при интерпретации результатов. По полученным данным, уровень β-эндорфина не является диагностически значимым в определении нозологии, стадии и формы заболеваний, сопровождающихся вестибулярным головокружением. Однако он может быть использован в качестве дополнительного критерия оценки степени тяжести заболевания, сопровождающегося вестибулярным головокружением, эффективности проведенной медикаментозной и физической реабилитации пациента, коррекции его психоэмоционального статуса в комплексной оценке проведенного лечения.

1. У пациентов, страдающих рецидивирующими приступами системного головокружения с вегетативными проявлениями при болезни Меньера, вестибулярной мигрени и вертебробазилярной недостаточности, часто развиваются тревожно-депрессивные состояния.

2. Уровень тревоги и депрессии коррелирует с уровнем β-эндорфина плазмы и не коррелирует с выраженностью вестибулоглазодвигательных и вестибуломоторных нарушений в межприступный период.

3. Уровень β-эндорфина плазмы многократно превышает норму в 20 нг/л у пациентов, страдающих выраженными вегетативными симптомами, сопровождающими головокружение, а также у пациентов с вестибулярной мигренью.

Авторы благодарят руководство и сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, руководство и сотрудников НИИ нормальной физиологии, руководство и сотрудников ГКБ № 1 Москвы, а также кафедру нормальной физиологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова за помощь в организации и проведении исследования. Работа частично финансирована из средств гранта Российского гуманитарного научного фонда (РГНФ), проект 11−06−00869.