Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — заболевание, с которым нередко приходится сталкиваться ЛОР-врачу в повседневной практике. По данным М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой [1], ХГСО встречается у 1% школьников и у 3—4% призывников. Проявления ХГСО: стойкая перфорация барабанной перепонки, периодическое или постоянное гноетечение, снижение слуха. Потеря слуха отрицательно сказывается в детском возрасте, поскольку приводит к нарушению развития как речевого, так и интеллектуального. По нашим данным, в большинстве случаев причиной ХГСО являются рецидивирующие острые воспаления среднего уха [2].

Особенно тяжело протекает ХГСО с холестеатомой, которая представляет собой эпидермальное образование, способное разрушать структуры среднего уха, приводя к стойкой тугоухости. Нельзя забывать и о более серьезных последствиях, таких как лабиринтит, парез лицевого нерва. Встречаются также внутричерепные осложнения, угрожающие жизни пациента: пахименингит, абсцесс мозга, гнойный разлитой менингит. Причиной данных осложнений является, прежде всего, анатомическая близость структур среднего уха к мозговым оболочкам [3].

Абсолютное большинство холестеатом уха (82—98%) являются приобретенными (вторичными) [4]. Врожденная (первичная) холестеатома среднего уха встречается реже, возникает в результате эктодермального дизонтогенеза в раннем периоде формирования эмбриона, являясь следствием эмбрионального остатка эпителиальных тканей [5].

Наиболее часто холестеатомное поражение среднего уха у детей диагностируется в возрасте 8—11 лет, мальчики болеют в два раза чаще, чем девочки [6].

Холестеатома наружного слухового прохода (НСП) — редкое заболевание. Однако следует помнить, что, проникая в барабанную полость, холестеатома НСП оказывает разрушительное действие на структуры среднего уха, приводя к снижению слуха, угрожает развитием внутричерепных осложнений. Наиболее частая причина формирования холестеатомы НСП — его стеноз, врожденный или приобретенный [4]. Вероятный механизм формирования холестеатомы НСП на фоне врожденного стеноза следующий: в процессе эмбрионального развития формирующийся эпителиальный пласт остается в замкнутом (стенозированном) пространстве, являясь в дальнейшем источником формирования холестеатомы. Другая причина развития холестеатомы НСП — посттравматическая. Длительное воспаление кожи НСП ведет к созданию условий, способствующих пролиферации эпителия.

Если причину развития холестеатомы НСП выявить не представляется возможным, такие случаи следует относить к идиопатической форме заболевания [4].

Применение современных диагностических методов дает возможность диагностировать ХГСО на ранних стадиях. Выполнение отоэндоскопии и отомикроскопии при первичном обращении пациента позволяет четко определить характер отоскопических изменений. Компьютерная томография височных костей с высокой точностью диагностирует локализацию патологического процесса, что позволяет выбрать тактику хирургического лечения, направленную на максимальное сохранение анатомических структур наружного и среднего уха.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики холестеатомного поражения наружного и среднего уха у детей. Был определен ряд задач, среди которых основными были следующие: выявить факторы риска развития холестеатомы среднего уха у детей, изучить причины развития и определить характерные проявления холестеатомы наружного и среднего уха и признаки рецидива заболевания по данным компьютерной томографии височной кости у детей.

За период с 2011 по 2012 г. наблюдались 66 детей с ХГСО и 1 ребенок с холестеатомой наружного слухового прохода. Всем больным проведены отоэндоскопия и КТ височных костей.

Для решения задач исследования больные ХГСО были объединены в 3 группы в зависимости от локализации перфорации барабанной перепонки. В группу с врожденной холестеатомой относили больных с наличием интактной барабанной перепонки или аномалии развития органа слуха, а также пациентов с впервые выявленным полипом наружного слухового прохода, гноетечением и продолжительностью заболевания не более 1 мес при отсутствии ЛОР-анамнеза по отитам, у которых по данным КТ височной кости имеются значительные патологические изменения (5 наблюдений, 7,46%).

Больных с наличием ателектаза барабанной перепонки относили к группе с адгезивным средним отитом (4 больных, 6% случаев). Также была выделена группа пациентов с рецидивом заболевания — 18 (26,9%), которым ранее проводилось хирургическое лечение по поводу ХГСО (см. таблицу).

Всем больным проведено хирургическое лечение: консервативно-радикальных операций было выполнено 9 (13,4%), санирующих операций «зарытого типа» — 19 (28,4%), тимпанопластики разных типов были проведены в 19 (28,4) случаях, у 1 ребенка потребовалось проведение полипотомии (1,5%). Также в 1 (1,5%) случае была удалена холестеатома наружного слухового прохода. У 18 (26,8%) больных была проведена ревизия послеоперационной полости.

Анализ предрасполагающих факторов развития ХГСО показал, что больные эпитимпанитом и эпимезотимпанитом болели острым гнойным средним отитом более 3 раз в год (40% случаев).

Выяснилось, что роль экссудативного среднего отита (6,6%) и адгезивного среднего отита (15%) как причины ХГСО также велика в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом.

У больных с врожденной холестеатомой причину заболевания в 4 (80%) случаях выявить не удалось, однако в 1 (20%) наблюдении был обнаружен порок развития среднего уха.

У больного с холестеатомой наружного слухового прохода причиной заболевания была травма НСП.

С целью изучения диагностических возможностей раннего выявления холестеатомы среднего уха нами были изучены КТ больных, у которых во время операции была обнаружена холестеатома (30 наблюдений).

Склеротический и смешанный тип строения сосцевидного отростка был выявлен у 24 (80%) больных, непневматизированное костное устье слуховой трубы — у 18 (60%), патологическое содержимое в барабанной полости — у 29 (99%), при этом содержимое в эпитимпануме определялось у 28 (95%), а гипотимпанум был свободный у 26 (75%) больных. Патологическое содержимое в антруме было выявлено у 25 (82%) больных, при этом содержимое в антруме гомогенного характера — у 24 (80%). Кариес стенок антрума регистрировался у 13 (45%) человек, расширение адитуса — у 13 (43%), кариес стенок барабанной полости — у 12 (42%), кариес слуховых косточек — у 19 (63%) больных, патологическое содержимое вокруг слуховых косточек — у 27 (90%), деструкция длинного отростка наковальни — у 15 (50%). Блок ниши окна преддверия наблюдался у 21 (70%) человека, блок ниши окна улитки — у 17 (58%), мягкотканое образование наружного слухового прохода — в 7 (24%) наблюдениях.

Анализ хирургических данных показал, что у всех больных эпитимпанитом, эпимезотимпанитом и адгезивным средним отитом была обнаружена холестеатома.

При выполнении КТ височных костей пациентам, которым ранее были выполнены санирующие операции, во всех 18 (100%) наблюдениях было выявлено мягкотканое образование в послеоперационной полости, из них у 15 (83%) — кариозные изменения стенок полости. При ревизии послеоперационной полости холестеатома была выявлена в 14 (78%) ушах из 18. В 4 (22%) случаях данных за холестеатомное поражение не было, а рецидив заболевания был обусловлен у 3 (17%) пациентов грибковым поражением и у 1 — выраженным грануляционным процессом.

Частые острый гнойный средний отит, экссудативный средний отит, адгезивный средний отит являются факторами риска холестеатомы среднего уха у детей.

Признаками холестеатомы среднего уха по данным КТ височной кости являются склеротический или смешанный тип строения сосцевидного отростка, наличие патологического содержимого в эпитимпануме, гомогенный характер патологического содержимого в антруме, расширение адитуса, кариес стенок антрума, наличие мягкотканого содержимого вокруг слуховых косточек, особенно в нише окна преддверия, деструкция длинного отростка наковальни и мягкотканое образование наружного слухового прохода.

Всем больным с подозрением на рецидив холестеатомы следует проводить отоэндоскопию и/или отомикроскопию, а при обнаружении патологического содержимого в послеоперационной полости — КТ височной кости.

Признаками рецидива холестеатомы по данным КТ височных костей являются кариозные изменения стенок послеоперационной полости и наличие мягкотканого образования.

Дифференциальную диагностику рецидива холестеатомы необходимо проводить с грибковым поражением послеоперационной полости. Для уточнения диагноза необходимо микроскопическое, а также микробиологическое исследование содержимого из уха для исключения отомикоза.

В целом наши исследования показали, что применение КТ височных костей позволяет диагностировать распространенность патологического процесса, выявить наличие кариозных изменений структур среднего уха.

Выявляемость холестеатомы при эпитимпаните и эпимезотимпаните по данным КТ височных костей достигает 100%. Своевременное обнаружение данной патологии позволит провести максимально щадящее хирургическое лечение, что является определяющим в сохранении слуха пациентов.