Большой удельный вес в структуре гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов занимают патологические процессы, протекающие в полостях среднего уха [1—3]. Высокая заболеваемость, частая хронизация, угроза развития внутричерепных и местных осложнений — все это определяет медицинскую, социальную и экономическую значимость такого заболевания, как хронический гнойный средний отит (ХГСО) [4, 5]. Тактика ведения и лечения данной группы пациентов определяется в основном результатами лабораторных, бактериологических исследований в центральной части России, но при этом не учитываются характерные климатические особенности других регионов, видовой состав микроорганизмов, их чувствительность и резистентность к антибактериальным препаратам [6—10].

Цель исследования — изучить характер микрофлоры у больных с ХГСО, уточнить изменения ее видового состава на территории Забайкальского края за последние 13 лет (период 2000—2013 гг.), оценить зависимость от терапии, назначаемой с учетом чувствительности микрофлоры.

Изучено 977 историй болезни больных с ХГСО в возрасте от 15 до 70 лет, получавших лечение в оториноларингологическом отделении Краевой клинической больницы Читы. Из них 469 лиц мужского пола, 508 — женского. Длительность заболевания составила от 2 до 5 лет у 278 человек, до 10 — у 452, более 11 лет — у 247. Частота обострений данного заболевания составила в среднем около 4 раз в год. Распределение по формам ХГСО среди забайкальцев было следующим: у 302 (30,9%) пациентов диагностирован эпитимпаноантральный вариант отита, у 397 (40,6%) — туботимпанальный, в 279 (928,5%) случаях зафиксирован тотальный дефект барабанной перепонки. Двусторонняя локализация патологического процесса зарегистрирована в 168 (17,2%) случаях.

При поступлении в клинику больные предъявляли типичные для данного заболевания жалобы (гноетечение, зуд в ушах, снижение слуха, периодические головные боли, головокружения). Проводились стандартные объективные исследования: отоскопия, рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру, при необходимости компьютерная томография височных костей, аудиометрическое исследование, проходимость слуховых труб, взятие мазка на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам.

Изучение характера микробной флоры производили по общепринятой унифицированной методике, утвержденной приказом МЗ СССР № 525 от 22 апреля 1985 г. «Об унифицировании микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Забор материала осуществляли стерильным ватным тампоном из среднего уха во время первичного осмотра пациента, до назначения антибактериальной терапии, в стерильную пробирку. Материал засевали на питательные среды: Эндо, кровяной агар, тиогликолевая среда. Идентификация выделенных микроорганизмов проводилась по совокупности культуральных, морфологических, биохимических свойств, с учетом фенотипа рода. Чувствительность к антибиотикам проводилась стандартным дискодиффузным методом и методом серийных разведений на плотных питательных средах.

При бактериологическом исследовании монофлора выявлена в 723 (74%) случаях, а полифлора — в 254 (26%).

Наиболее частым возбудителем ХГСО за период 2000—2004 гг. явился S. aureus — в 85 (37,7%) случаях, S. epidermidis был выделен у 50 (22,2%) человек, S. warneri — в 32 (12,9%) и P. aeruginosa — в 29 (12,9%) случаях.

По данным бактериологических исследований, за последние четыре года характер микрофлоры изменился незначительно. Так, S. aureus обнаружен у 117 (43,7%) пациентов, S. warneri и S. epidermidis — у 68 (25,4%) и 54 (20,2%) человек соответственно, а P. aeruginosa выделен только у 30 (10,6%) лиц (рис. 1).

При сравнении характера микрофлоры в разные периоды времени (2000—2004 и 2009—2013 гг.) S. aureus высевался более чем в 40% случаев, занимая ведущее место среди представителей монофлоры. P. aeruginosa стабильно оставался на четвертом месте, варьируя в пределах от 10 до 12,5% наблюдений. Выросло значение S. warneri с 12,9 до 25,4%, что способствовало смещению S. epidermidis со второй позиции на третью.

При анализе полиморфной флоры за период с 2000 по 2013 г. на первом месте обнаружены микроорганизмы в ассоциации с P. aeruginosa — в 109 (42,9%) случаях, S. warneri с Candida albicans — у 95 (37,4%) и S. warneri с Pr. mitis — у 43 (16,9%) человек, другие виды бактерий — в 7 (2,7%) случаях (рис. 2).

Качественный состав полифлоры также отличался стабильностью в разные временны́е промежутки.

Проведено определение чувствительности к 13 наиболее часто используемым антибиотикам (цефотаксим, стрептомицин, фузидин, рифампицин, бензилпенициллин, левомицетин, оксациллин, норфлоксацин, канамицин, ампициллин, линкомицин, карбенициллин, меропенем). В результате исследований за 2000—2004 гг. было выявлено следующее: абсолютная чувствительность в 100% случаев отмечена у всех видов стафилококка к фузидину, цефотаксину, норфлоксацину, меропенему; умеренная чувствительность к рифампицину, линкомицину у S. aureus в 59 (69,4%) наблюдениях, у S. epidermidis и S. warneri в 32 (64%) и в 22 (68,7%) случаях соответственно. В 33 (38,7%) наблюдениях золотистый стафилококк оказался чувствителен к левомицетину, канамицину, стрептомицину, у S. epidermidis и S. warneri чувствительность к перечисленным антибиотикам была ниже 30%, а именно 28 и 21,8% соответственно. Все анализируемые штаммы стафилококков абсолютно не чувствительны к бензилпенициллину, ампициллину, карбенициллину. В то же время Р. аeruginosa наиболее чувствительна к норфлоксацину — у 24 (82,7%) пациентов.

Анализ чувствительности к антибиотикам кокковой флоры у лиц, страдающих ХГСО, за период 2009—2013 гг. достоверно значимых различий не выявил. Сохранились 100% резистентность к группе цефалоспоринов и фторхинолонов, карбепенемов и фузидиновой кислоты и 100% нечувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда.

1. У больных ХГСО, проживающих в Забайкальском крае, выявлено превалирование монокультуры над полиморфной флорой. При этом наиболее частым возбудителем является патогенный стафилококк (более чем в 40% случаев).

2. Практически в равных долях у больных с ХГСО встречалась P. aeruginosa в ассоциации с кокковой флорой (42,9%) и S. warneri совместно с Candida albicans (37,4%).

3. Микробный «пейзаж» среднего уха при ХГСО у жителей Забайкальского края практически не претерпел серьезных изменений, за исключением S. warneri (увеличение частоты высеваемости на 12,5%).

4. У возбудителей ХГСО в Забайкальском крае отмечалась абсолютная резистентность к антибиотикам пенициллинового ряда, что противоречит данным литературы, в которых отмечается чувствительность к данному виду антибиотика 1/3 возбудителей.

5. За анализируемый период не наблюдалось изменений в распределении резистентности выявленной микрофлоры к антибактериальным препаратам, что свидетельствует о соблюдении доз, кратности и способов введения лекарственных средств.