Носовое кровотечение (НК) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной ЛОР-помощью [1]. Согласно статистическим данным, число экстренных обращений с НК составляет 14—20%. НК могут быть опасны для жизни, особенно у пациентов с сопутствующей патологией гемостаза [1, 2]. Распространенность Н.К. среди всех возрастных групп имеет бимодальное распределение: в возрасте до 10 лет и старше 60 лет. Причинами Н.К. могут быть операции, травмы, артериальная гипертензия, нарушения свертываемости крови, наследственные геморрагические телеангиэктазии, антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия, однако, по данным R. Zahed и соавт. [2], четко определить этиологию НК удается лишь у 20—30% пациентов.

По данным В.В. Петрова [1], причинами НК в 55,65% случаев являлись травмы, а в 44,35% — соматическая патология. М.М. Магомедовым [3] было установлено, что к НК чаще приводит артериальная гипертензия (49%), травмы носа (21%), прием определенных лекарственных препаратов (9%), заболевания полости носа и околоносовых пазух (6%), заболеваниях печени, почек и онкопатология (4%), а на долю идиопатического НК приходится 7% случаев.

В связи с тем, что НК является экстренной патологией, метод остановки кровотечения должен соответствовать таким критериям, как быстрота, доступность, высокая эффективность, малая травматичность [2].

Методы остановки НК можно разделить на простые (прижатие крыльев носа к перегородке, холодные примочки на область носа, использование вазоконстрикторов) и сложные (химическое или электрическое прижигание, передняя и задняя тампонада носа, перевязка или клипирование сосудов, эмболизация сосудов) [1, 4].

Одним из самых распространенных и эффективных способов остановки НК является передняя тампонада носа, для проведения которой применяют марлевые турунды, эластичные тампоны, катетеры типа «Эпистоп» и аналоги, гемостатическую губку, микропористые гемостатические тампоны (Surgicel, Gelfoam, Merocel) и др. [4]. Передняя тампонада имеет ряд недостатков: болезненность при введении и удалении тампонов, высокая вероятность повреждения слизистой оболочки полости носа, что может стать причиной рецидива кровотечения. Стагнация раневого отделяемого и слизи в полости носа создает условия для роста микроорганизмов, что обусловливает необходимость проведения профилактической антибактериальной терапии. Длительная тампонада полости носа приводит к нарушению аэродинамики полости носа, адекватного дренирования околоносовых пазух, работы слезоотводящих путей и вентиляции среднего уха. Вышеперечисленные изменения нередко становятся причинами возникновения синусита, острого дакриоцистита, тубарной дисфункции, воспалительного процесса в барабанной полости [5].

В последнее время в оториноларингологической практике используются малоинвазивные технологии, основанные на локальном физическом воздействии на кровоточащий участок, такие как лазерное, радиоволновое, криогенное воздействия, электрокаустика, диатермокоагуляция, аргон-плазменная коагуляция, позволяющие ограничить альтеративный эффект на слизистую оболочку и сохранить окружающие ткани максимально интактными. Применение этих технологий часто сопряжено с необходимостью закупки дорогостоящего оборудования, дополнительного обучения персонала, выделения специального помещения [6].

Помимо вышеперечисленных методов остановки НК используется медикаментозное воздействие на систему гемостаза, в частности, антифибринолитическими препаратами. Синтетические производные лизина: транексамовая и аминокапроновая кислоты посредством конформационного соответствия связываются с рецепторным участком плазминогена, ингибируя связь плазминогена с фибриногеном, что способствует предотвращению фибринолиза и уменьшению кровотечения [7].

Эффективность транексамовой кислоты (ТК) в 10 раз превышает таковую у аминокапроновой, а более длительный период полувыведения способствует пролонгированному действию и уменьшению кратности приема. ТК может применяться системно — перорально и внутривенно, а также локально в виде раствора и геля [8].

Побочные эффекты при использовании ТК возникают редко и ограничиваются в основном тошнотой, рвотой, диареей, аллергией, в единичных случаях ортостатическим коллапсом (при быстром внутривенном введении). Поскольку Т.К. не стимулирует образование новых тромбов, а пролонгирует растворение уже образовавшихся тромбов, то применение ее не повышает риск тромбоэмболических осложнений. Однако применение ТК ограничено у лиц с высоким риском тромботических осложнений или наличием таких осложнений в анамнезе. В систематическом обзоре W. Fokkens и соавт. [9] ни в одном из 192 случаев тромботических осложнений не выявлено, что коррелирует с данными других аналогичных исследований.

Мировой опыт местного применения ТК в оториноларингологии был проанализирован на основании Кохрановского обзора, опубликованного в 2013 г. и включающего 29 клинических исследований с общим числом пациентов 2612. Среди них были больные как с идиопатическими НК, так и после хирургических вмешательств. В результате анализа было установлено, что ТК снижает кровопотерю на 29%, а необходимость гемотрансфузий — на 45%. Авторы отметили, что для включения этого способа лечения в клинические рекомендации необходимо продолжение изучения данного направления [10].

R. Zahed и соавт. [2] в 2013 г. представили результаты рандомизированного исследования с параллельными группами (n=216, в основной группе (ОГ.— 107 человек, в контрольной (КГ.— 109). Критерии включения: пациенты с идиопатическим и рецидивирующим передним Н.К. Критерии исключения: пациенты с носовым кровотечением вследствие политравмы, кровотечение из задних отделов полости носа, нарушениями гемостаза в анамнезе (тромбоцитопения, гемофилия, тромбоцитопатия, МНО более 1,5, шок).

Пациентам ОГ проводили переднюю тампонаду 15-сантиметровой марлевой турундой, пропитанной раствором транексамовой кислоты — 500 мг в 5 мл (1 ампула), а пациентам КГ — тампонаду турундой с тетрациклиновой мазью.

Остановку кровотечения контролировали методом фарингоскопии.

В результате исследования отмечено, что остановка НК в течение 10 мин от момента тампонады зафиксирована у 71% пациентов ОГ и у 31,2% пациентов КГ (p<001). Через два часа после поступления были выписаны 95,3% пациентов ОГ и только 6,4% К.Г. Повторное кровотечение в течение первых 24 часов в два раза реже наблюдалось в ОГ (p=0,128), а в течение 7 дней реже в 3,9 раз (p=0,018). Согласно 10-балльной визуально-аналоговой шкале, удовлетворенность лечением превалировала в ОГ (8,5±1,7) по сравнению с КГ (4,4±1,8) (p<0,001). Таким образом, местное применение раствора ТК в виде пропитанного тампона в 2,3 раза эффективнее по сравнению со стандартной передней тампонадой.

Наиболее наглядно системное действие ТК представлено у пациентов с болезнью Рандю—Ослера. Это генетическое заболевание, связанное с патологией ангиогенеза, чаще всего проявляющееся рецидивирующими НК. В исследовании S. Gaillard и соавт. [11] у 118 пациентов с болезнью Рандю—Ослера после применения ТК (3 г в день) было отмечено уменьшение продолжительности кровотечения. В работе C. Morales-Angulo и соавт. [12] у 8 пациентов из 10 наблюдалось значительное уменьшение частоты и интенсивности Н.К. Осложнений при системном использовании ТК в вышеперечисленных исследованиях выявлено не было.

Несмотря на широкое использование высоких технологий в хирургии головы и шеи, сохраняется высокий риск возникновения интра- и послеоперационных кровотечений [13]. В настоящее время хирургию полости носа, околоносовых пазух и основания черепа нельзя представить без применения эндоскопической техники. Кровотечение во время эндоскопических операций встречается в 5% случаев и затрудняет распознавание анатомических ориентиров, таких как бумажная пластинка и основание черепа, что приводит к росту осложнений, увеличению времени операции [14, 15].

На фоне интраоперационного системного и локального применения ТК, по данным W. Fokkens и соавт. [9], достигнуто значительное снижение общей кровопотери и улучшение качества визуализации в ходе операции.

По данным H. Abbasi и соавт. [15], объем кровопотери снижается при внутривенном введении ТК в дозе 15 мг/кг по сравнению с дозой 5 мг/кг.

В исследовании J. Jahanshah и соавт. [16] ТК применялась локально; в полость носа вводили вату, пропитанную 5% раствором ТК и 0,5% раствором фенилэфрина, что позволяло поддерживать операционное поле сухим в течение 30 мин.

Ежегодно в мире проводится около 600 тысяч операций по удалению небных миндалин. По различным данным, частота кровотечений после тонзиллэктомии (ТЭ) варьирует от 0,1 до 10% [17, 18]. Кровотечение, возникшее после этих операций, является серьезным осложнением, которое может повлечь за собой неблагоприятные последствия.

Причины развития кровотечений после ТЭ могут быть местными и общими. К местным причинам относят аномалии расположения сосудов, наличие рубцов, спаек, особенности используемой хирургической техники [19, 20].

Общими причинами развития кровотечений являются заболевания системы крови, связанные с нарушением механизмов свертывания крови, заболевания сосудов, органические и функциональные расстройства жизненно важных органов, авитаминоз, недостаток кальция, менструальный период, а также вид обезболивания [21, 22].

В 2013 г. C. Chan [21] провел систематический обзор и метаанализ применения ТК при Т.Э. Целью проведенного обзора стала оценка влияния ТК на кровопотерю при Т.Э. Из 38 исследований было отобрано семь, группа выборки включала 2444 пациента. Автором было установлено, что применение ТК в три раза снижало средний объем кровопотери и среднюю продолжительность кровотечения у пациентов после Т.Э. Небные миндалины содержат большое количество плазминогена, что объясняет почему ТК (антиплазминоген) оказывает кровосберегающее действие у пациентов, перенесших ТЭ, предотвращая преждевременное растворение тромбов в травмированных сосудах тонзиллярных ниш.

С учетом работы D. Hinder и соавт. [22], ТК может местно применяться у пациентов после ТЭ в виде раствора для полоскания горла (1 ампула 2% транексамовой кислоты на 300 мл воды, либо 5% раствора на 750 мл воды).

С учетом особенностей кровоснабжения и иннервации ЛОР-органов, представляются интересными данные, полученные С.М. Куйяном и соавт. [23]: при комбинированной анестезии эндотрахеальным методом ТК потенцирует эффект аналгезии и гипорефлексии, обеспечивая адекватную анестезию, своевременное пробуждение больных, более благоприятное течение посленаркозного и послеоперационного периодов.

ТК представляет собой универсальное средство, обладающее выраженным гемостатическим эффектом, которое может применяться как системно, так и местно. ТК имеет благоприятный профиль безопасности, нежелательные явления (такие, как тошнота, головная боль) встречаются редко и, как правило, проходят быстро и самостоятельно. ТК может быть рекомендована к рутинному применению в амбулаторно-поликлинических отделениях и стационарах оториноларингологического профиля.