Дисфункция носового клапана (НК) в современной мировой оториноларингологии рассматривается как одна из основных причин назальной обструкции. Для решения указанной проблемы предложено множество различных, иногда даже взаимоисключающих методов хирургического лечения. Это свидетельствует об отсутствии консенсуса в отношении наиболее эффективной техники, которая позволяла бы одинаково успешно решать функциональные и эстетические аспекты проблемы [1—5].

При этом каждый автор, предлагая свой способ расширения НК и активно критикуя другие, не приводит результатов эффективности конкурирующих операций. Мы не встретили в литературе ни одного четко организованного исследования, сравнивающего хотя бы два хирургических метода [5—7]. Ситуация особенно удивительна для хирургии, где каждая новая методика должна доказывать свое право на существование, превосходя по эффективности ранее существующие техники.

Мы решили восполнить этот пробел и впервые провели сравнительное рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности различных методов хирургического лечения дисфункции НК. В качестве сравниваемых техник нами были выбраны направления, имеющие наибольшее количество последователей среди хирургов и принципиально отличающиеся по биомеханике воздействия на клапан.

Цель исследования — объективная оценка результатов наиболее распространенных методов хирургической коррекции НК и определение самого эффективного из них.

В работе использованы результаты обследования 130 пациентов, проходивших лечение в ЛОР-клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2011 по 2013 г.

Основным критерием включения в исследование была клиническая картина дисфункции носового клапана, подтвержденная с помощью объективных методов исследования — акустической ринометрии и передней активной риноманометрии.

В связи с принципиальными различиями в лечебной тактике из исследования исключались пациенты со следующими сопутствующими заболеваниями: 1) полипозный риносинусит; 2) рубцы и синехии в преддверии носа, затрагивающие носовой клапан; 3) искривление перегородки носа в верхнекаудальном отделе. Деформация перегородки носа за пределами НК и одноэтапное проведение септопластики не являлись критерием исключения, так как в этих случаях можно четко оценить эффективность каждого из вмешательств по результатам акустической ринометрии.

Для проведения параллельного рандомизированного проспективного исследования эффективности операций больные были разделены на три группы сравнения — пациенты после хирургической коррекции НК с помощью шовного расширения (1-я группа, n=29, мужчин — 11, женщин — 18, средний возраст 28±3,4 года), пациенты, оперированные методом «натяжения» латеральной стенки в сочетании с укрепляющими трансплантатами (2-я группа, n=44, мужчин — 21, женщин — 23, средний возраст 37±3,2 года), и больные, которым было выполнено введение расширяющих трансплантатов (3-я группа, n=57, мужчин — 20, женщин — 37, средний возраст 30±3 года).

При рандомизации каждый следующий поступающий пациент включался в соответствующую группу. На распределение участников не влияли наличие и выраженность сопутствующих заболеваний. Мы старались свести к минимуму другие различия, кроме техники операции, чтобы группы были сопоставимы. Однако уже после получения первых результатов стало очевидно, что методика шовного натяжения НК обладала невысокой эффективностью по сравнению с другими и имела наиболее отрицательное воздействие на эстетические характеристики носа. В связи с этим по этическим соображениям, чтобы избежать заведомо неэффективного вмешательства, с 2012 г. был прекращен набор в эту группу. Таким образом, число участников в группах несколько различалось.

В данной статье представлены результаты объективных методов исследования — передней активной риноманометрии (ПАРМ) и акустической ринометрии (АР) спустя 1, 3 и 12 мес после операции. В работе использовался риноманометр SRE 2000 компании «Rhinometrics», сочетающий в себе возможности ПАРМ и А.Р. Применялись носовые адаптеры специальной конструкции, которые позволяли производить исследование без расширения преддверия носа и изменения поперечного сечения НК.

Исследовались суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС) в точке фиксированного давления 150 Па, а также минимальная площадь поперечного сечения на уровне НК, что традиционно обозначается как МППС1 (на расстоянии от края ноздри до 30 усл. мм). Согласно нашему опыту, область внутреннего НК на АР обычно локализуется в границах 20—30 усл. мм (рис. 1) [8]. Для упрощения и оптимизации статистических расчетов использовали только общий показатель для обеих сторон. Изучение анатомических размеров полости носа в глубжележащих отделах (МППС2) не входило в задачи нашего исследования.

Существующие в литературе противоречия о нормальной величине МППС на уровне НК [9, 10] послужили основанием для предварительного определения референсных значений этих показателей у здоровых взрослых добровольцев. В результате оказалось, что значение СС соответствовало 0,99±0,22 Па/cм³/с, СОП — 662±153,3 см³/с, а МППС1 составила 1,02±0,21 см².

Установка расширяющих трансплантатов (spreader grafts) в 3-й группе выполнялась по классической методике J. Sheen [11] без дополнительных технических приемов или в комбинации с элементами эстетической ринопластики (рис. 2). Операция начиналась с открытого ринопластического доступа через поперечный W-образный разрез колумеллы, переходящий на внутренний край колумеллы и преддверия носа в проекции края крыльного хряща. Далее производили препаровку кожно-апоневротического лоскута над кончиком носа и хрящевой частью пирамиды носа. Купола крыльных частично разъединяли и смещали кпереди, становился доступным верхнекаудальный край перегородочного хряща. Остро вдоль его дорсального края и хрящевой спинки носа рассекали надхрящницу. Дорсальные края треугольных хрящей отсекали от перегородочного хряща, далее проводили отслойку перихондрия перегородки носа. Предварительно выкроенные полоски перегородочного хряща размером 4×9 мм вводили в сформированные карманы, временно фиксировали инъекционными иглами, затем П-образными швами (пролен 4/0) (см. рис. 2). При необходимости выполняли другие приемы эстетической ринопластики. Кожно-апоневротический лоскут укладывали на место, расправляли, края разрезов тщательно сопоставляли и сшивали.

Во 2-й группе использовали комбинацию двух популярных техник перемещения местных тканей — так называемой М-пластики по Е. Kern [6] и J-пластики по L. O’Halloran [7]. При первом методе производится разрез кожи преддверия носа и слизистой оболочки в проекции каудального края треугольного хряща с переходом на дорсальную часть перегородки носа. После этого выполняется перпендикулярный к первому разрез под точкой прикрепления треугольного хряща к перегородочному. После вытягивания лоскутов рана приобретает форму буквы М, отсюда и название техники. Ключевым этапом операции является иссечение каудального края треугольного хряща, суживающего передний отдел Н.К. После этого производится иссечение избытка тканей с края разрезов и наложение швов. При J-пластике [7] выполняется разрез, одна часть которого идет вертикально в проекции крыльного хряща, другая — горизонтально. Лоскут отсепаровывается от подлежащих хрящей, натягивается вперед и книзу, избыток ткани по краям разрезов иссекается, накладываются швы. За счет натяжения боковой стенки клапана происходит его укрепление. С учетом достоинств и недостатков методов мы применяли их комбинацию, осуществляя как иссечение каудального края треугольного хряща, так и натяжение латеральной стенки НК.

Кроме того, для усиления эффекта мы дополнительно вводили в слабые участки крыльев укрепляющие трансплантаты [1, 12] (рис. 3).

В 1-й группе применялась разработанная нами методика малоинвазивного шовного оттягивания носового клапана. Как известно, классические методики шовной коррекции травматичны. Так, оригинальная техника R. Paniello [5] предусматривает дополнительный разрез в области нижнего края орбиты, а также наложение фрезевого отверстия в крае орбиты. Мы модифицировали методику, взяв за основу нити для безоперационной подтяжки лица «Аптос», которые достаточно давно и успешно применяются в пластической хирургии [13]. Особенностью является обоюдоострая изогнутая игла, нить к которой прикреплена посередине. Это дает возможность выводить конец иглы из тканей, не выводя собственно нить, которая всегда остается под кожей и ее можно провести практически по любой траектории. Первый вкол иглы производился в преддверии носа сразу за каудальным краем треугольного хряща. Конец иглы выводился в область медиального угла глаза, затем обратным движением игла проводилась опять в полость носа, уже впереди клапана. Следующим движением нить, пройдя по треугольной траектории, возвращается в точку вкола. При завязывании клапан расширяется (рис. 4).

Исходные значения параметров ПАРМ у пациентов всех трех групп достоверно не отличались друг от друга (для СОП — 427,9±13,3, 433,5±20,1 и 442,3±27,84 см³/с; для СС — 1,67±0,16, 1,68±0,19 и 1,64±0,23 Па/cм³/с), но при этом были значительно хуже референсных значений (СС — 0,99±0,22 Па/cм³/с, СОП — 662±153,3 см³/с), что свидетельствовало о выраженном ухудшении носового дыхания при патологии НК.

Через 1 мес после операции (1-й визит, табл. 1) наблюдалось значительное улучшение носового дыхания в группе пациентов после шовного оттягивания латеральной стенки НК (СОП — 547,2±36,54 см³/с и СС — 1,19±0,16 Па/cм³/с против 427,9±13,3 см³/с и 1,67±0,16 Па/cм³/с соответственно; p<0,05).

СОП и СС у пациентов этой группы достоверно превышали аналогичные показатели во 2-й и 3-й группах (p<0,05). При сравнении 2-й и 3-й групп между собой статистической разницы отмечено не было (p>0,05).

Через 3 мес после операции (2-й визит) было выявлено значительное нарастание показателей СОП и снижение СС в группе пациентов после пластики местными тканями (соответственно 530,72±35,84 см³/с и 1,47±0,27 Па/cм³/с) и в группе с расширяющими трансплантатами (739,08±104,91 см³/с и 0,93±0,15 Па/cм³/с).

В 1-й группе произошло незначительное снижение СОП и повышение СС. В целом, лучшее носовое дыхание на этом визите демонстрировали пациенты 3-й группы. Различия параметров ПАРМ от участников двух других групп были статистически значимы. Достоверных различий между пациентами 1-й и 2-й групп на данном этапе не было.

Отмеченные на 2-м визите особенности показателей ПАРМ сохранились и через 1 год после вмешательства. На этом этапе были обследованы 77 (60%) из 130 оперированных. Уменьшение выборки связано с тем, что часть пациентов по различным обстоятельствам не явилась на 3-й визит, а также с тем, что на момент анализа материала еще не у всех пациентов прошел 1 год после вмешательства.

1-я группа через 1 год после операции насчитывала 19 человек, 2-я — 27 и 3-я — 31 пациента (табл. 2).

За время, прошедшее после последнего визита, отмечено еще большее снижение СОП и повышение сопротивления в 1-й группе шовной коррекции НК (506,35±46,96 см³/с и 1,35±0,13 Па/cм³/с и 518,86±38,97 см³/с и 1,29±0,1 Па/cм³/с соответственно).

Функция носового дыхания во 2-й группе после установки расширяющих трансплантатов продолжала улучшаться и через 1 год после операции СОП достиг 747,05±121,92 см³/с, а СС снизилось до 0,97±0,15 Па/cм³/с, что было лучшими показателями среди всех групп за все время наблюдения.

Анализируя изменение показателей ПАРМ на этапах лечения, можно сделать вывод, что шовное натяжение, продемонстрировав определенный эффект в ранние сроки, в дальнейшем оказалось несостоятельным, уступая другим методам.

Предоперационная АР показала, что у пациентов всех трех групп минимальное поперечное сечение полости носа на уровне НК было существенно и достоверно ниже референсного показателя.

Через 1 мес после операции было отмечено несколько тенденций. Во-первых, статистически достоверное расширение просвета НК по сравнению с дооперационным во всех трех группах (1,3±0,09 и 0,41±0,04 см² для 1-й группы, 0,82±0,09 и 0,4±0,05 см² для 2-й группы и 0,83±0,09 и 0,45±0,21 см² для 3-й группы, p<0,05) (табл. 3).

Во-вторых, уже на 1-м визите после операции появились различия в эффективности вмешательства. Достоверно лучший (p<0,05) результат по сравнению с двумя другими группами отмечался у пациентов после шовной коррекции клапана. Различия между 2-й и 3-й группами отсутствовали (см. табл. 3).

Через 3 мес после операции (2-й визит) картина изменилась. В 1-й группе отмечено снижение эффективности операции и уменьшение МППС с 1,3±0,09 до 1,13±0,17 см² (p<0,05), в 1-й и 3-й группах показатели достоверно увеличились. Наибольшее среднее значение МППС было у пациентов, перенесших установку расширяющих трансплантатов (1,45±0,13 см²). Этот показатель достоверно превышал таковой во 2-й (1,31±0,15 см²) и 1-й (1,31±0,15 см²) группах (p<0,05).

Через 1 год после операции (3-й визит) нам удалось обследовать 77 пациентов из числа прооперированных (19 человек из 1-й группы, 27 из 2-й группы и 31 из 3-й группы). Тенденция, выявленная на 2-м визите (спустя 3 мес), в целом сохранилась: в 1-й группе эффективность продолжала неуклонно снижаться и МППС достигла 0,77±0,36 см², что было гораздо меньше, чем спустя 1 мес (1,3±0,09 см²) и спустя 3 мес (1,13±0,17 см²) после операции. Выявленный негативный тренд можно объяснить постепенным прорезыванием нитей и медленным растяжением мягких тканей наружного носа и лица.

Отдаленные результаты АР в 1-й и 3-й группах стабильно сохранялись на уровне данных, полученных на 2-м визите, при этом эффективность вмешательства после установки расширяющих трансплантатов оставалась достоверно высокой (1,41±0,17 см² против 1,31±0,16 см² во 2-й группе и 0,77±0,36 см² в 1-й группе).

Таким образом, результаты исследования показывают, что шовная коррекция НК наиболее эффективна в ближайшем послеоперационном периоде, однако затем наблюдается неуклонная тенденция к ухудшению показателей. При пластике местными тканями и использовании расширяющих трансплантатов в ближайшем послеоперационном периоде результат еще не столь очевиден, вероятно, в связи с сохраняющимися реактивными явлениями тканей области вмешательства, однако к 3-му месяцу после операции наблюдается существенное расширение НК с сохранением результатов и в отдаленные сроки. При этом эффективность расширяющих трансплантатов достоверно выше.