Наружный хирургический доступ к лобной и верхнечелюстной пазухам известен давно. Однако развитие и широкое внедрение эндоскопической техники в клиническую практику привело к значительному снижению показаний к наружному доступу к околоносовым пазухам. В то же время исследования последних лет показали, что хирургические манипуляции в области остиомеатального комплекса не всегда оправданы [1].

Так, в случаях, когда естественное соустье пазухи остается интактным, предпочтительным является хирургический доступ через переднюю стенку пазухи. Подобные клинические ситуации составляют значительную часть патологии околоносовых пазух: грибковое тело верхнечелюстной пазухи, инородное тело верхнечелюстной пазухи, доброкачественная опухоль или киста верхнечелюстной или лобной пазухи и т. п.

Также известно, что в области естественного соустья проходят кровеносные, лимфатические сосуды и волокна вегетативной нервной системы для слизистой оболочки пазухи [2].

Таким образом, агрессивные хирургические манипуляции в области остиомеатального комплекса чреваты не только облитерацией естественного соустья, но также могут привести к нарушению трофики слизистой оболочки пазухи [3].

Наружный хирургический доступ к верхнечелюстной и лобной пазухам также не лишен недостатков — стойкий дефект передней стенки пазухи. Отсутствие костной ткани в области передней стенки пазухи приводит к западению мягких тканей и развитию косметического дефекта [4]. С другой стороны, в случае развития острого синусита дефект в костной стенке служит путем распространения гнойного процесса. А.Р. Боджоков [5] предложил метод закрытия дефектов стенок околоносовых пазух деминерализованным костным трансплантатом (ДКТ). Однако ДКТ трудно моделировать в условиях операционной. Известным является тот факт, что ДКТ подвергается значительной резорбции в костном ложе, что приводит к потере объема регенерата [6]. Материалом выбора для костной пластики, на наш взгляд, является хрящевой аллотрансплантат. Однако в литературе последних лет отсутствуют данные о его применении. Также мы не обнаружили современного экспериментально-морфологического обоснования данной технологии.

Цель работы — разработать и провести клиническую апробацию метода восполнения дефектов передних стенок лобной и верхнечелюстной пазух аллотрансплантатами.

Экспериментальные исследования. В отделе морфологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии проведены экспериментальные исследования на крысах породы Wistar (n=20). На лабораторных животных моделировались дефекты лицевого и мозгового черепа, соответствующие таковым при экстраназальном вскрытии лобной и верхнечелюстной пазух. После закрытия костного дефекта хрящевым аллотрансплантатом, по технике press-fit (с англ. «заглушка»), производили послойное ушивание мягких тканей и кожи над трансплантатом. Через 1,5 и 6 мес животных выводили из эксперимента методом декапитации. Полученные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и обрабатывали в программе Biovision 3.0. Проводили электронную микроскопию.

Клиническая апробация. В тканевом банке Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (Уфа) разработана форма хрящевого аллотрансплантата, адаптируемая под размер дефекта в передней стенке верхнечелюстной или лобной пазух (заявка на изобретение № 2013149016, приоритет от 05.11.2013).

В остром опыте доказано, что для осуществления техники press-fit требуется, чтобы цилиндрическая часть трансплантата на 0,8 мм была больше диаметра костного дефекта (рис. 1). В противном случае хрящевой трансплантат или не фиксируется в дефекте, или разрушается при попытке его установки в дефект, поэтому трансплантат окончательно моделируется в условиях операционной.

В исследовании участвовали 41 пациент с кистами верхнечелюстной пазухи, 38 — с инородными телами верхнечелюстной пазухи, 12 — с посттравматическими дефектами передней стенки верхнечелюстной пазухи, 8 — с остеомами лобной пазухи. Размер дефектов в передних стенках лобной и верхнечелюстной пазух не превышал 1,8 см. Главным критерием включения в исследование являлось отсутствие патологии со стороны естественного соустья пазухи. В случае наличия гнойного воспаления в пазухах в течение 3—5 дней перед оперативным вмешательством проводилась системная противовоспалительная и антибактериальная терапия. Верхнечелюстную пазуху в таком случае пунктировали и устанавливали полихлорвиниловый катетер (ПВХ-катетер), по которому проводилось ежедневное промывание пазухи физиологическим раствором.

Операция на верхнечелюстной пазухе выполняли следующим образом. После инфильтрационной анестезии (артикаин 1,5% + адреналин 1:100000) преддверья рта под верхней губой на стороне пораженной пазухи производили разрез слизистой преддверья рта по переходной складке в проекции 3—5 верхних зубов. Слизистую оболочку с надкостницей отсепаровывали распатором в проекции клыковой ямки. Синус-бором выполняли доступ к верхнечелюстной пазухе. Патологический процесс (киста, инородное тело, гнойные массы) удаляли из пазухи. Производили ревизию верхнечелюстной пазухи эндоскопами 30° и 130° (оптика обратного вида для ревизии передней стенки). Выполнялась установка хрящевого аллотрансплантата по технике press-fit. Слизистую оболочку преддверья рта ушивали 1—2 узловыми швами. Использовался нерассасывающийся шовный материал SurgiPro 5−0. Швы из преддверья рта удаляли на 6—7-е сутки.

Операция на лобной пазухе имела некоторые отличия. Во-первых, хирургическое вмешательство выполнялось под комбинированным наркозом с обязательной интубацией пациента. После инфильтрационной анестезии в области надбровья выполняли разрез кожи по надбровной дуге, надкостницу отслаивали распатором. Переднюю стенку лобной пазухи вскрывали синус-бором. После удаления остеомы выполняли закрытие дефекта в передней стенке лобной пазухи хрящевым аллотрансплантатом. Последний моделировали в операционной непосредственно перед установкой в дефект. В трансплантате вырезали ложбинки для установки ПВХ-катетера в пазуху с целью промывания пазухи физиологическим раствором в послеоперационном периоде. Хрящевой трансплантат, смоделированный по форме дефекта, устанавливали по технике press-fit вместе с ПВХ-катетером. После ушивания надкостницы над аллотрансплантатом на кожную рану накладывался внутрикожный косметический шов. Использовался нерассасывающийся шовный материал SurgiPro 5−0. Косметический шов и ПВХ-катетер удалялись на 6—7-е сутки.

В послеоперационном периоде выполнялась магнитно-резонансная и компьютерная томография околоносовых пазух.

Экспериментальные исследования. Через 1,5 мес после моделирования костного дефекта с последующей пластикой хрящевым аллотрансплантатом наблюдаются явления аппозиционного и энхондрального остеогенеза. На электронно-микроскопическом уровне обнаружена новая субпопуляция остеокластов, моделирующих новообразованную костную ткань на основе подсаженного хрящевого аллотрансплантата. Важно отметить, что со стороны костного ложа отсутствует выраженная воспалительная реакция и инфильтрация контактной зоны. Спустя 6 мес хрящевой аллотрансплантат не определялся в области проведенной операции. На месте бывшего дефекта обнаруживалась пластинчатая костная ткань (рис. 2).

Клиническая апробация. Послеоперационный период у всех прооперированных пациентов протекал без особенностей. Явления реактивного отека мягких тканей, прилегающих к области операций, проходили через 2—3 дня после хирургического вмешательства.

Для динамического наблюдения за состоянием околоносовых пазух в послеоперационном периоде проводилась ежедневная эндоскопия полости носа с анемизацией слизистой оболочки носа топическими деконгестантами.

По данным А.А. Зубаревой и соавт. [7], конусно-лучевая компьютерная томография при минимальной лучевой нагрузке и высокой информативности метода позволяет проводить динамическое наблюдение за околоносовыми пазухами в послеоперационном периоде. В нашем исследовании установлено, что хрящевой аллотрансплантат не выявляется при проведении конусно-лучевой компьютерной томографии в срок до 1 мес после его подсадки в дефект передней стенки околоносовой пазухи. В связи с этим при необходимости уточнения локализации и состояния хрящевого трансплантата в раннем послеоперационном периоде методом выбора является магнитно-резонансная томография (сагиттальная и аксиальная проекции, режим Т2).

Клинические примеры. Пациент Х., 12 лет, обратился в отделение пластической хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии с жалобами на головную боль, преимущественно в правой височной области. При выполнении магнитно-резонансной томографии головы в скрининговом режиме обнаружен гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1 в правой верхнечелюстной пазухе, выполняющий весь объем пазухи. При эндоскопическом исследовании носа в среднем носовом ходе обнаружен единичный полип, происходящий из дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи в передней фонтанелле. Выполнена максиллотомия синус-бором с удалением кисты верхнечелюстной пазухи. Полип из среднего носового хода удален под контролем эндоскопа с углом обзора 70° и диаметром 2,7 мм. Дефект передней стенки 1,5×1,2 см верхнечелюстной пазухи закрыт хрящевым аллотрансплантатом. На слизистую оболочку преддверья рта наложено два шва. Катетеризация верхнечелюстной пазухи не выполнялась. На контрольном МРТ-исследовании: околоносовые пазухи без патологии, в проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи справа в режиме Т2 определяется гиперинтенсивный сигнал в виде полоски (хрящевой аллотрансплантат) (рис. 3).

Пациент Х., 63 года, обратился в отделение оториноларингологии РКБ им. Г.Г. Куватова с жалобами на головные боли в лобной области, беспокоящие его в течение нескольких лет. На компьютерной томографии придаточных пазух носа обнаружено образование костной плотности, локализованное по передней стенке левой лобной пазухи, размером до 1,8 см в диаметре, частично перекрывающее просвет пазухи. По данным эндоскопии носа определяется отек слизистой носа в области среднего носового хода слева. Больному выполнена наружная фронтотомия с удалением остеомы и реконструкцией передней стенки лобной пазухи хрящевым аллотрансплантатом. В просвет пазухи установлен ПВХ-катетер. В послеоперационном периоде в течение 7 дней проводилось промывание катетером лобной пазухи слева физиологическим раствором. Косметический шов удален вместе с катетером на 7-е сутки.

1. Экспериментально-клиническими исследованиями доказана высокая эффективность восполнения костных дефектов в передних стенках лобной и верхнечелюстной пазух с использованием хрящевого аллотрансплантата. В срок до 2 лет не выявлено осложнений использованной методики, равно как и рецидивов патологического процесса со стороны околоносовых пазух.

2. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение хрящевого аллотрансплантата по технике press-fit в оториноларингологической практике для пластики передней стенки верхнечелюстной и лобной пазух, при выполнении радикальных операций и посттравматических дефектах.