Эпидемиологические исследования, проводимые в России, свидетельствуют о том, что более 1 млн детей и подростков имеют различные нарушения слуховой функции. На каждую 1000 физиологических родов приходится рождение 2—3 детей с тугоухостью, причем у 1 из них она носит глубокий характер. У пациентов отделений патологии новорожденных, в том числе у младенцев, родившихся недоношенными, частота обнаружения тугоухости возрастает до 20—40 случаев на 1000 родов [1, 2].
У 82% детей с тугоухостью патология слуха является врожденной или развивается на 1—2-м году жизни, т. е. до развития речи или в период ее становления. Этот возраст является критическим для слухоречевого, психоэмоционального, когнитивного развития ребенка [3]. В связи с этим очевидна актуальность ранней диагностики слуховых расстройств в детском возрасте с целью адекватной (ре)абилитации, способствующей нормальному формированию высших корковых функций, в том числе второй сигнальной системы, а следовательно речи.
На фоне ежегодного повышения рождаемости увеличивается и число преждевременных родов, которое в развитых странах составляет 5—10%, а в США достигает 13%. Достижения современной медицины, совершенствование методов выхаживания недоношенных младенцев способствуют росту их числа среди общего количества новорожденных [4, 5].
Недоношенными считаются младенцы, родившиеся ранее 37-й недели гестации, при этом новорожденные с гестационным возрастом менее 32 и более 22 нед, относятся к группе глубоконедоношенных [4].
В последние десятилетия все больше внимания уделяется изучению слуховой функции детей, родившихся недоношенными. Целью этих работ является прежде всего определение возрастных функциональных характеристик слуховой системы в онтогенезе, изучение процессов ее «созревания» [6, 7]. Как правило, недоношенность, особенно глубокие ее формы, сама по себе является фактором риска, способствующим в той или иной степени нарушениям слухоречевого развития ребенка (даже при нормальном периферическом слухе), поскольку в большинстве случаев сопровождается формированием патологических состояний центральной нервной системы (ЦНС), известных как «энцефалопатия недоношенных», следствием которых могут быть и центральные слуховые нарушения. Кроме того, собственно «энцефалопатия», имея структурные эквиваленты, выявляемые с помощью лучевых методов исследования (главным образом посредством магнитно-резонансной томографии — МРТ), способствует различным нарушениям в психоневрологическом развитии недоношенного ребенка [8, 9], которые в конечном счете сопряжены с процессами становления речи.
Эмбриональное развитие слухового анализатора начинается с 3—4-й недели беременности, а к 37-й неделе гестации наружное и среднее ухо в целом уже сформированы. К моменту рождения полости среднего уха заполнены рыхлой эмбриональной (миксоидной) тканью, которая полностью абсорбируется к 6-месячному возрасту [10, 11].
Внутреннее ухо можно идентифицировать уже на 3-й неделе беременности. В это время оно представлено слуховой ямкой, которая к 5-й неделе трансформируется в слуховой пузырек [10], являющийся предшественником перепончатого лабиринта. К 25-й неделе улитка соответствует размерам у взрослого человека, рецепторный аппарат в целом сформирован за исключением синаптических терминалей эфферентных проводящих путей, связывающих улитку со стволом мозга, размеры и количество которых значительно меньше, чем у взрослых. К возрасту 30 нед морфологическая дифференциация спирального органа завершается [11].
К 4-й неделе гестации образуется статоакустический ганглий. При формировании слуховой порции нерва часть клеток этого ганглия группируется вокруг модиолюса, образуя спиральный ганглий, который хорошо визуализируется уже на 14-й неделе, а к 24-й неделе гестации в основном достигает морфологической зрелости. Ствол слухового нерва идентифицируется на 12-й неделе и достигает размеров взрослого человека на 22-й неделе гестации. Миелинизация волокон слухового нерва начинается около 20-й недели гестации, а к 38-й неделе беременности количество миелинизированных волокон достигает приблизительно 78%. Морфологическое созревание слухового нерва, в том числе его миелинизация и рост нейрональной плотности, активно протекает до 2-летнего возраста, в результате чего полностью формируется периферический отдел слуховой системы [12].
В 7—8 нед гестации в области ствола мозга идентифицируются зачатки всех слуховых центров и проводящих путей. К 20—22-й неделям у всех клеток слуховой системы появляются отростки — первые признаки развивающихся дендритов. К 26-й неделе дендриты и аксоны напоминают таковые у взрослых [12]. К 27-й неделе беременности в переднем мозге уже отчетливо визуализируется височная доля. Окончательное созревание всех ретрокохлеарных и центральных структур слухового анализатора (в зависимости от локализации) длится от 6 мес до 12—16 лет фактической жизни ребенка [11, 12].
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что созревание слухового анализатора является единым морфофункциональным процессом. Уже с 19—20-й недели внутриутробной жизни плод реагирует на акустические стимулы, проявляя двигательную активность и изменяя частоту сердечных сокращений. При этом в первую очередь формируется слуховая чувствительность к низкочастотным стимулам, а к 33—35 нед по мере развития связей между волосковыми клетками и нейронами спирального ганглия и слуховых ядер продолговатого мозга плод способен воспринимать также тоны частотой 1000—3000 Гц. Полностью частотное различение развивается у зрелого плода [13, 14]. По мере миелинизации и созревания центральных отделов слухового анализатора формируется временная разрешающая способность слуховой системы, от состояния которой во многом зависят различение речи и локализационная функция. Известно, что при сроке гестации 33—37 нед плод способен различать интонационно-ритмическую структуру речи, а у новорожденного доношенного ребенка можно наблюдать способность к локализации источника звука [13]. Таким образом, доношенные новорожденные обладают способностью различать такие характеристики звука, как частота, интенсивность и временная последовательность.
Незрелость слуховой системы недоношенного ребенка проявляется функциональными особенностями всех ее составляющих. Оценить параметры последних, а также проследить динамику их созревания позволяют психоакустические и объективные методы исследования слуха, среди которых, по понятным причинам, основное место отводится вторым. Ниже описаны основные аудиологические методики, используемые в детской практике, изложены сведения о специфике выполнения исследований и своеобразии результатов, характерных для недоношенных детей.
Акустическая импедансометрия позволяет оценить функциональное состояние среднего уха (тимпанометрия, акустическая рефлексометрия), а также отдельных структур слухового проводящего пути (акустическая рефлексометрия).
Даже в норме у детей первого полугодия жизни выражена морфологическая и, следовательно, функциональная незрелость среднего уха. В связи с этим в настоящее время при тимпанометрии и акустической рефлексометрии у детей в возрасте до 4 мес, а по некоторым данным — до 7 мес, применяют зондирующие тоны высоких частот, чаще всего 1000 Гц. Высокочастотная тимпанометрия у детей грудного возраста отличается большей чувствительностью и специфичностью, ее проведение, так же как и регистрация акустического рефлекса, возможно уже с первых дней жизни. Акустическая рефлексометрия при зондирующей частоте 1000 Гц предполагает ипсилатеральное отведение при использовании тонов 1000 и 2000 Гц, а также широкополосного шума, при котором пороги рефлекса существенно ниже [15, 16].
Еще в большей степени морфофункциональная незрелость наружного и среднего уха выражена у недоношенных детей, что обусловливает целесообразность использования у них высокочастотной импедансометрии, по крайней мере, до достижения ими соответствующего постконцептуального возраста (ПКВ) (определяется путем сложения гестационного возраста и возраста фактической жизни), то есть до 6—10 мес, а у глубоконедоношенных младенцев — вплоть до одного года фактической жизни [17, 18].
Регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ). Эффективность первичного анализа звука, осуществляемого улиткой, зависит главным образом от морфофункционального состояния наружных волосковых клеток и элементов структуры базилярной мембраны. Оценить функциональную составляющую можно посредством регистрации ОАЭ, проведение которой возможно уже с 27—28 нед ПКВ. При этом частота положительных ответов при регистрации задержанной вызванной ОАЭ (ЗВОАЭ) возрастает к 38—40 нед с 50 до 80% [19]. Характеристики нелинейных компонентов ЗВОАЭ, в частности ее амплитуды и латентности в различных частотных полосах, зависят от возраста и «созревают» вплоть до 38 нед ПКВ (сроки нормальных родов), а затем соответствуют таковым у доношенных младенцев. В первую очередь и в большей степени процессы созревания отражаются на параметрах ЗВОАЭ, регистрируемой в частотных полосах, близких к 4000 Гц. При этом отмечен рост общей мощности ответа ЗВОАЭ со скоростью 1,17—1,36 дБ в неделю для правого и левого уха соответственно. Имеет место также частотно-зависимое расширение частотного спектра ЗВОАЭ, которое составляет около 10 Гц в неделю на частотах, близких к 2000 Гц, и около 30 Гц в неделю на частотах в области 4250 Гц. Латентные периоды ЗВОАЭ, регистрируемой в различных частотных полосах, плавно уменьшаются с возрастом со скоростью 0,1—0,2 мс в неделю, при этом соответствующие сдвиги наиболее выражены в области средних и высоких частот. Отмеченные особенности свидетельствуют о направленности функционального созревания улитки от срединных отделов к основанию и верхушке, что согласуется с данными морфологических исследований [20—23].
Спонтанная ОАЭ (СОАЭ), как и ЗВОАЭ, может быть зарегистрирована уже в 30 нед ПКВ. Ее частотный диапазон растет по мере взросления сопоставимо с таковым для ЗВОАЭ со скоростью около 10 Гц в неделю для частот в области 2000 Гц и 50 Гц в неделю для частот, близких к 5000 Гц, составляя в среднем 0,72—0,74% в неделю в период от 30 до 40 нед ПКВ. Этот процесс может продолжаться вплоть до 45—50 нед, при этом его интенсивность обратно пропорциональна ПКВ. По мере увеличения ПКВ растет также число пиков и амплитуда (средняя мощность) эмиссии, что прослеживается до 37—38 нед. При этом, как и у доношенных младенцев, СОАЭ чаще регистрируется у младенцев женского пола и при отведении справа [23—25].
Аналогичные изменения с увеличением ПКВ претерпевает и ОАЭ на частоте продукта искажения (ОАЭПИ), амплитуда которой растет, а количество частотных полос, в которых она регистрируется, увеличивается по мере взросления недоношенного младенца [26].
Медиальный оливокохлеарный рефлекс (супрессия ЗВОАЭ и ОАЭПИ при различных вариантах маскирующего стимула) как функция одноименной системы может быть зарегистрирован уже на 32—33-й неделях гестации. По мере увеличения ПКВ отмечается рост амплитуды подавления ОАЭ, при этом первоначально ответ регистрируется в основном в зоне средних частот, что также отражает процессы созревания в улитке. К сроку нормальных родов паттерн супрессии ОАЭ у недоношенных младенцев в целом соответствует таковому у нормально слышащих взрослых и младенцев, родившихся в срок [22, 27].
Регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов. Морфология осциллограммы слухового вызванного потенциала (СВП) при различных уровнях его регистрации у недоношенных детей по сравнению с доношенными представлена рядом характерных отличий, отражающих особенности созревания проводящих путей слуховой системы недоношенного ребенка.
В первую очередь это касается коротколатентного слухового вызванного потенциала (КСВП). Известно, что стандартные КСВП, зарегистрированные с использованием в качестве стимула широкополосного щелчка или тональной посылки, могут быть визуализированы у младенцев с гестационным возрастом при рождении 25 нед [28]. У недоношенных детей (даже при отсутствии в анамнезе повреждающих факторов) параметры КСВП, их динамика и характер созревания отличаются от таковых у детей, родившихся в срок [29]. По мере увеличения ПКВ амплитуда волн КСВП прогрессивно растет вплоть до срока нормальных родов, оставаясь затем стабильно сопоставимой с таковой у доношенных детей. Латентности пиков и межпиковых интервалов также меняются в зависимости от ПКВ. В частности, при интенсивности стимула 65 дБ нПС латентность V пика уменьшается с 9,9 мс в ПКВ 26 нед до 6,9 мс в ПКВ 40 нед, а межпиковый интервал I—V, величина которого отражает процесс центрального проведения ответа, достигает 5,2 мс в ПКВ 40 нед при его значении 7,2 мс в возрасте 26 нед [28]. Тем не менее, несмотря на положительную динамику, различия во временных характеристиках КСВП у недоношенных детей по сравнению с доношенными сверстниками сохраняются и после срока нормальных родов. В особенной степени это касается глубоконедоношенных младенцев, имевших перинатальные осложнения. При этом отмечается увеличение абсолютных латентностей III, V, а также значений межпиковых интервалов I—V, I—III, III—V, показателя III—V/I—V, что отражает задержку или нарушение созревания слуховых проводящих путей у детей, родившихся недоношенными. Эти различия наиболее значимы при использовании техники последовательности максимальной длины, которая предполагает применение стимулов с большой скоростью предъявления (до 910/с), и обнаруживаются при очень высокой скорости стимуляции. Установлено также, что при низкой скорости предъявления стимула временные параметры КСВП позволяют оценить степень миелинизации слуховых путей, временные же характеристики компонентов КСВП при высокой скорости предъявления стимула отражают степень зрелости процессов синаптической передачи [29—31]. Латентный период I пика, отражающий зрелость собственно слухового нерва, с увеличением ПКВ с 33 до 36 нед уменьшается и, как правило, достигает значения, характерного для доношенных детей, однако, оставаясь достаточно стабильным, в ряде случаев может сохранять зависимость от ПКВ еще в течение нескольких месяцев [29, 30].
Абсолютные латентности компонентов КСВП у недоношенных детей могут превышать соответствующие показатели у доношенных вплоть до достижения ими 2-летнего возраста. Однако вплоть до 3—5 лет фактической жизни велика вероятность зависимости временных характеристик КСВП от возраста недоношенного ребенка, а также срока гестации при рождении: наибольшие различия прослеживаются у глубоконедоношенных детей [29, 32]. В ряде случаев «становление» КСВП у недоношенных детей может задерживаться. При этом характерный паттерн КСВП формируется вплоть до двухлетнего возраста. С этой особенностью развития связана вероятность гипердиагностики слуховой нейропатии у детей, родившихся недоношенными [15, 33].
Изложенное свидетельствует о том, что периферический отдел слуховой системы недоношенных детей по сравнению с доношенными, оцениваемый на основании данных ОАЭ и ранних компонентов КСВП, отличается незрелостью, которая в целом нивелируется с увеличением ПКВ вплоть до сроков нормальных родов. В то же время характерный паттерн средних и поздних компонентов КСВП, отражающий состояние центральных проводящих путей, свидетельствует о задержке или патологии их созревания, что в дальнейшем может реализовываться центральными слуховыми расстройствами (ЦСР).
Длиннолатентный слуховой вызванный потенциал (ДСВП), в том числе отрицательный потенциал рассогласования (mismatch negativity — MMN), когнитивный потенциал (P
Психоакустические методы исследования слуховой функции у недоношенных детей используются как для определения тональных слуховых порогов, так и для оценки функционального состояния центральных отделов слуховой системы. Достоверное проведение пороговой аудиометрии, в частности условно-рефлекторной аудиометрии с визуальным подкреплением, возможно, как правило, уже в 8 мес ПКВ [38].
В процессе взросления ребенка, в том числе недоношенного, происходит дальнейшее развитие проводящих путей и центров слуховой системы с «созреванием» процессов центральной обработки звуковой информации. Нарушения в каком-либо из звеньев этой обработки может приводить к формированию ЦСР [(central)auditory processing disorders, (C)APD] [39]. Следует подчеркнуть, что деятельность слуховой системы тесно сопряжена анатомически и функционально с другими высшими корковыми функциями (память, внимание, обучаемость, речь, владение языком). ЦСР в обязательном порядке должны рассматриваться с учетом этой взаимосвязи [40].
ЦСР диагностируются на основе поведенческих реакций на вербальные и невербальные стимулы, а также электрофизиологического обследования, о чем упоминалось выше. Исследование позволяет не только обнаружить наличие дисфункции, но и с достаточной вероятностью диагностировать топику поражения слуховой системы.
Для выявления ЦСР «золотым стандартом» является батарея поведенческих тестов, адаптированная для детского возраста, включающая: 1) тесты слуховой дифференциации (определение дифференциальных порогов по частоте, интенсивности, длительности сигналов); 2) тесты, оценивающие временную разрешающую способность слуховой системы; 3) дихотические тесты, которые оценивают способность слуховой системы выделять (бинауральное разделение) или интегрировать (бинауральная интеграция) различные акустические стимулы; 4) тесты, оценивающие способность слуховой системы распознавать структуру временной последовательности акустических стимулов; 5) монауральные низкоизбыточные тесты, оценивающие способность слуховой системы распознавать редуцированные речевые стимулы; 6) тесты бинаурального взаимодействия, посредством которых оценивается способность слуховой системы к локализации, латерализации, определению различия в уровне маскировки [41].
Нарушение когнитивных процессов (внимания, памяти, формирования поведенческих реакций, речи, языка, низкая обучаемость, коммуникативные проблемы) с большой частотой характерны для недоношенных детей в различном возрасте, начиная с раннего детства вплоть до ранней молодости. Этому вопросу посвящен большой пласт в современной зарубежной литературе. Причем эти трудности касаются не только глубоконедоношенных детей, но и детей, рожденных после 32-й недели гестации [42]. Собственно ЦСР при недоношенности в доступной литературе представлены в гораздо меньшей степени. Нарушение разборчивости речи в условиях шума, кратковременную слуховую память, объем слуховой памяти оценивали М. Davis и соавт. [43] у 14-летних подростков, родившихся глубоконедоношенными, фиксируя нарушения только в отношении последнего показателя. Сравнивая результаты тестирования, полученные у этой же группы детей в 8-летнем возрасте, авторы отмечали положительную динамику с отчетливым улучшением всех трех показателей по мере взросления. Сообщается, что у детей и подростков, родившихся недоношенными, пороги обнаружения пауз достоверно выше, чем у детей, родившихся в срок, а также обнаруживаются трудности в распознавании структуры временных последовательностей и нарушение слуховой дифференциации [44]. J. Gallo и соавт. [45] с использованием тестов слуховой дифференциации (распознавание слов), бинаурального взаимодействия (локализация звука), дихотических тестов (дихотический цифровой тест, тест конкурирующих предложений), низкоизбыточных тестов (речь в условиях шумовой помехи) обследована группа недоношенных детей 4—7-летнего возраста. Установлено, что те или иные нарушения в центральной слуховой обработке при нормальных показателях периферического слуха обнаружены в 93,75% случаев.
Морфологический субстрат патологии высших корковых функций, в том числе речи, у пациентов, родившихся недоношенными, в настоящее время активно изучается с привлечением лучевых (неинвазивных) методов исследования, в первую очередь посредством МРТ головного мозга и ее вариантов. Традиционная МРТ, оценивая макроструктуру головного мозга, позволяет идентифицировать уменьшение объемов кортикального и субкортикального серого вещества, объемов миелинизированного белого вещества, мозолистого тела, таламуса, патологию области передней комиссуры мозга и др. [46]. В случаях отсутствия патологических изменений при анализе традиционной МРТ используются ее варианты, позволяющие обнаруживать нарушения микроструктуры головного мозга. С этой целью применяются, в частности, диффузионно-тензорная трактография (Diffusion Tensor Imaging, DTI), а также воксельная морфометрия (Voxel-Based Morphometry, VBM). У пациентов с когнитивными и речевыми проблемами, родившихся недоношенными, уменьшение коэффициента фракционной анизотропии обнаруживается в пределах соответствующих нервных трактов, включая слуховой, как внутри гемисфер головного мозга, так и при анализе межполушарных связей (область верхнего продольного пучка, внутренней и наружной капсул, нижних бугров четверохолмия, валика мозолистого тела, передней комиссуры и др.) [44, 47]. Данные VBM свидетельствуют об уменьшении объемов белого вещества в различных отделах головного мозга, включая лобные и височные доли, продольные пучки, мозолистое тело [48]. Обозначенные дефекты прослеживаются, начиная с младенческого возраста вплоть до раннего взрослого, свидетельствуя, в том числе, о нарушении процессов миелинизации в ЦНС, при этом они не коррелируют с нормальными данными ультразвукового исследования головного мозга, проводимого у этих пациентов на первом году жизни.
Для диагностики патологии высших корковых функций также используется функциональная МРТ (fMRI), результаты которой у подростков и молодых людей, родившихся недоношенными, с нарушениями памяти, внимания, языковыми проблемами, а также имеющих гипоплазию мозолистого тела, могут свидетельствовать о вовлечении альтернативных проводящих путей и центров (пластичности ЦНС), ответственных за формирование когнитивных процессов, речи и языка [49].
Резюмируя изложенное, можно сказать, что недоношенность, даже если она не сопровождается нарушением периферического слуха, может прогностически неблагоприятно сказываться на формировании процессов центральной слуховой обработки, что обусловлено либо морфофункциональными особенностями созревания центральной слуховой системы у пациентов, родившихся недоношенными, либо ее структурной, а следовательно, и функциональной патологией. ЦСР в этом случае являются частным проявлением нарушений психоневрологического развития недоношенных, которые в общем могут быть обозначены как «болезнь невральных связей» [50]. Однако, поскольку развивающийся головной мозг обладает высоким потенциалом пластичности и компенсаторных возможностей, ранняя диагностика ЦСР, а следовательно, и раннее вмешательство с абилитационной целью, предполагающие участие различных специалистов, позволит их нивелировать или свести к возможному минимуму. Для этого в первую очередь необходима разработка диагностического алгоритма, включающего, в частности, адаптированные для данной категории детей психоакустические методики, а также необходимый минимум электрофизиологического и лучевого обследования. Работа в этом направлении представляется нам перспективной и благодарной.
Конфликт интересов отсутствует.