Острая нейросенсорная тугоухость (ОНТ) является актуальной проблемой оториноларингологии на протяжении десятилетий. Частота встречаемости этого заболевания, по данным разных исследований, составляет в среднем 27 случаев на 100 000 населения [1—3].

В клинической картине ОНТ, помимо снижения слуха на одно или оба уха, нередко наблюдается различной высоты субъективный шум в ушах, а в ряде случаев и головокружение [4, 5], которое может быть обусловлено поражением как центральных, так и периферических отделов вестибулярной системы. При отсутствии неврологической симптоматики наиболее вероятной причиной головокружения при ОНТ является поражение периферического отдела, а именно вестибулярных рецепторов внутреннего уха, а также патологические изменения в ганглии Скарпы и вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва на фоне вирусного поражения [6] или нарушения кровоснабжения по лабиринтной артерии [7, 8].

Частота встречаемости сопутствующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) при ОНТ составляет 8,6—12,7% и считается неблагоприятным прогностическим признаком в отношении восстановления слуха [9—11]. Однако, по другим данным, прогностическая значимость периферической вестибулопатии, сопутствующей ОНТ, остается спорной [10, 12].

Цель исследования — изучение частоты встречаемости головокружения и характера поражения вестибулярного анализатора при ОНТ, а также особенностей восстановления порогов слуха в случаях развития головокружения у пациентов с ОНТ.

Были проанализированы медицинские карты 94 пациентов (49 мужчин, 45 женщин, 16—65 лет), находившихся на стационарном лечении в отоларингологическом отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы с января 2013 г. по январь 2014 г. с диагнозом «jдносторонняя острая нейросенсорная тугоухость» (Н90.4 по МКБ-10). Критерием ОНТ считалось повышение порогов слуха на 30 дБ или более на 3 или более смежных частотах в течение 72 ч по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) [4].

В соответствии с целью исследования, все пациенты были объединены в три группы. Группа, А — 73 (77,7%) пациента с ОНТ без жалоб на головокружение, из них 38 мужчин и 35 женщин, возраст 51,2±11,5 года. Группа Б — 21 (22,3%) пациент с ОНТ, предъявляющие жалобы на головокружение, из них 11 мужчин и 10 женщин, возраст — 54,2±13,5 года. В группе Б были выявлены 5 (5,3%) случаев ДППГ, которые не выделялись в отдельную группу. Их вестибулярный статус и эффективность лечения ДППГ приведены в таблице (3 мужчин и 2 женщины в возрасте 56,2±17,7 года). Группы A и Б не имели статистически значимых различий по полу, возрасту пациентов, средним значениям порогов слуха до начала терапии.

Всем пациентам проводилась ТПА при поступлении и после проведенного курса лечения, т. е. через 10—14 дней [13]. Степень тугоухости оценивалась по общепринятой международной классификации [14]. Для оценки динамики слуха в процессе лечения использовали классификацию L. Siegel, в соответствии с которой рассчитывалось среднее изменение порогов слуха в дБ на разговорных частотах 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц. Изменения слуха после лечения оценивались следующим образом: отсутствие улучшения слуха (среднее изменение порогов слуха менее чем на 15 дБ); небольшое улучшение слуха (среднее изменение порогов слуха более 15 дБ и средний порог слуха после лечения выше 45 дБ); значительное улучшение слуха (среднее изменение порогов слуха более 15 дБ и средний порог слуха после лечения в интервале 25—45 дБ); практическое восстановление слуха (среднее изменение порогов слуха более 15 дБ и средний порог слуха после лечения менее 25 дБ) [15].

Пациентам группы Б проводилось исследование функции вестибулярного анализатора с использованием видеонистагмографии. Исследование включало определение явного и скрытого спонтанного нистагма (SpN), тест встряхивания головы, тест поворота головы, позиционные пробы (Dix-Hallpike, roll-тест), исследование саккад и плавного слежения, а также битермальную битемпоральную калорическую пробу с оценкой коэффициента асимметрии скорости медленной фазы калорического нистагма по лабиринту и по направлению.

При выявлении в позиционных пробах характерного нистагма, указывавшего на ДППГ, проводились лечебные репозиционные маневры в соответствии с типом выявленного ДППГ: при поражении заднего полукружного канала — маневры Epley или Semont, при каналолитиазе горизонтального полукружного канала — маневр Lempert [16].

Все пациенты получали лечение. Применяемая схема лечения, согласно действующим медико-экономическим стандартам, состояла из ежедневного парентерального введения глюкокортикостероидов (дексаметазон 0,1 мг на 1 кг массы тела в течение 5—8 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата на 5-е сутки), трентала, мексидола, панангина, витаминов группы B.

Из исследования были исключены пациенты, у которых, по данным неврологического осмотра и методов нейровизуализации, были выявлены неврологические заболевания. Кроме того, в выборку не были включены пациенты, у которых при калорической пробе было выявлено значимое дирекционное преобладание (асимметрия калорического нистагма по направлению) — признак центральной или смешанной вестибулопатии; пациенты, обратившиеся в срок более 1 нед после возникновения ОНТ; поступившие в клинику в связи с травмами головы различной степени тяжести; имеющие в анамнезе хирургические вмешательства на височной кости, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет.

При статистической обработке данных применяли методы описательной статистики: медиану, нижний и верхний квартили. Независимые выборки сравнивали с применением критерия Манна—Уитни.

По нашим данным, доля пациентов с ОНТ, отмечавших головокружение, составила 22,3%, что несколько меньше результатов других авторов [5]. Это может быть связано с более жесткими критериями отбора пациентов в исследуемые группы: исключение пациентов, имеющих признаки центральной вестибулопатии, а также сопутствующие заболевания, которые могут оказывать влияние на функцию равновесия.

Результаты лечения пациентов групп, А и Б представлены в виде процентного соотношения от общей численности выборки для каждой группы (рис. 1). Поскольку численность групп, А и Б существенно различается, полученные данные не являются окончательными и требуют дальнейшего наблюдения для формирования подгрупп большей численности. Однако характер соотношения долей выборки пациентов с положительной динамикой и без таковой указывает на определенные закономерности.

Среди пациентов, предъявлявших жалобы вестибулярного характера и имеющих объективную вестибулярную симптоматику, не наблюдалось ни одного случая практически полного восстановления слуха после курса лечения ОНТ. Как видно из рис. 1, доля выборки пациентов, у которых произошло значительное улучшение слуха, в группе, А в 3,4 раза выше, чем в группе Б. Наоборот, доля выборки пациентов с отсутствием положительной динамики по слуху после проведенного лечения в группе Б почти в 2 раза больше, чем в группе А. На основании указанных данных можно заключить, что сопутствующая ОНТ периферическая вестибулопатия является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении восстановления слуха. Этот результат согласуется с большинством исследований по вестибулопатии при ОНТ.

У всех пациентов группы Б не было выявлено отклонений в тесте поворота головы, исследовании саккад и плавного слежения, однако во всех случаях был зарегистрирован скрытый SpN, положительный тест встряхивания головы, а в калорической пробе была выявлена асимметрия, которая не превышала 40% и проявлялась относительным раздражением вестибулярных рецепторов на стороне поражения. Среди пациентов группы Б скрытый SpN I степени наблюдался у 11 человек, II степени — у 7 человек и III степени — у 3 человек. Эти пациенты в зависимости от исхода курса лечения ОНТ распределились следующим образом: отсутствие улучшения слуха отмечалось у 7 человек, небольшое улучшение слуха имело место у 12, а значительное улучшение слуха — только у 2 пациентов. Структура распределения степени скрытого SpN в 3 подгруппах группы Б, сформированных по признаку исхода лечения (n=7, 12, 2 человека), представлена на рис. 2.

Обращает на себя внимание закономерность распределения степени скрытого SpN среди подгрупп, заключающаяся в том, что чем выше степень SpN, тем менее благоприятнен исход лечения ОНТ в отношении восстановления слуха. Однако численность выборки не позволила выявить статистически достоверные различия в подгруппах.

Коэффициент асимметрии калорического нистагма различался в зависимости от исхода лечения статистически недостоверно (p=0,1 по критерию Манна—Уитни; рис. 3). Однако, рассматривая в качестве характеристик выборки медиану и верхний и нижний квартили, можно проследить тенденцию: чем больше значение коэффициента асимметрии калорического нистагма по лабиринту, тем менее благоприятный исход лечения ОНТ по восстановлению слуха следует ожидать. Вероятно, поражение вестибулярного рецептора, филогенетически более древней и устойчивой к гипоксии структуры, чем слуховой рецептор, указывает на обширное и малообратимое поражение нейросенсорного эпителия внутреннего уха. Полученные результаты согласуются с имеющимися в литературе данными об аномальном калорическом ответе как неблагоприятном прогностическом факторе ОНТ [17].

Наряду с курсом медикаментозного лечения ОНТ пациентам группы Б проводилась вестибулярная гимнастика, направленная на улучшение статического и динамического равновесия [18]. Степень сложности упражнений подбиралась индивидуально для каждого пациента. Пациенты выполняли гимнастику самостоятельно трижды в день. В итоге субъективное ощущение головокружения купировалось у всех пациентов в течение недели.

Отдельно следует рассмотреть случаи ОНТ, сопровождавшейся ДППГ на стороне поражения (5 пациентов, 5,3% выборки). У этих пациентов были выявлены скрытый SpN, положительный тест встряхивания головы и асимметрия калорического нистагма по лабиринту в виде угнетения или раздражения лабиринта на стороне поражения. Эти симптомы свидетельствуют о поражении ампулярных рецепторов лабиринта пораженной стороны, в то время как наличие отолитиаза указывает на дегенерацию отолитового рецептора пятна эллиптического мешочка. Таким образом, ОНТ в 5,3% случаев сопровождается повреждением всех типов вестибулярных рецепторов соответствующей стороны.

Тип ДППГ, виды и количество репозиционных маневров, а также особенности разрешения отолитиаза представлены в таблице. У пациентов с ОНТ и сопутствующим ДППГ был выявлен каналолитиаз заднего полукружного канала на стороне поражения, лечение которого было эффективно в 100% случаев при использовании репозиционных маневров. Излечения ДППГ удавалось достичь в течение не более 3 дней, а репозиционные маневры в случае неэффективного лечения на первом приеме отоневролога повторялись ежедневно, сопровождаясь самостоятельным их выполнением пациентом дважды в день.

1. Острая нейросенсорная тугоухость сопровождается развитием периферической вестибулопатии в 22,3% случаев, из которых в 5,3% головокружение обусловлено ДППГ, каналолитиазом заднего полукружного канала на стороне поражения.

2. Преобладающими признаками периферической вестибулопатии, сопутствующей ОНТ, являются скрытый спонтанный нистагм I—III степени, положительный тест встряхивания головы и асимметрия калорического нистагма в виде угнетения или раздражения лабиринта с пораженной стороны.

3. Наличие периферической вестибулопатии при ОНТ является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении восстановления порогов слуха.

4. При выявлении у пациента с ОНТ вестибулопатии степень скрытого спонтанного нистагма и величина коэффициента асимметрии калорического нистагма предположительно могут применяться для прогнозирования исхода лечения ОНТ в отношении слуха. При этом, чем больше степень повреждения вестибулярных рецепторов, тем менее благоприятный исход лечения ОНТ в отношении слуха следует ожидать.

Конфликт интересов отсутствует.